D-二聚体对急性肺血栓栓塞症诊断的研究进展_刘冰妹.pdf

CHINA MEDICINE AND PHARMACY Vol.13 No.2 January 202330 2023年1月第13卷第2期综 述 基金项目 广西壮族自治区医疗卫生适宜技术研究与开发课题（S201301-06）。通讯作者D-二聚体对急性肺血栓栓塞症诊断的研究进展刘冰妹1李秀宁1梁霞2 1.广西医科大学附属武鸣医院泌尿外科，广西南宁530199；2.广西医科大学附属肿瘤医院放疗科，广西南宁530021 摘要 急性肺血栓栓塞症（APE）是一种误诊率高、致死率高且预后差的疾病。D-二聚体（D-D）是纤溶酶分解纤维蛋白多聚体的最终产物，其增高反映了凝血和纤溶系统的激活，血浆 D-D 浓度值是 APE 诊断的重要参考指标，不同的血浆 D-D 诊断阈值对诊断 APE 效率不同，同时血浆 D-D 浓度值也易受多种因素的影响。因此，本文对近年 D-D 在 APE 的诊断研究中的进展及诊断价值进行综述。关键词 急性肺血栓栓塞；肺血栓栓塞；D-二聚体；研究进展 中图分类号 R563.5 文献标识码 A 文章编号 2095-0616（2023）02-0030-06Research progress of D-dimer in the diagnosis of acute pulmonary thromboembolismLIUBingmei1LIXiuning1LIANGXia21.Department of Urology Surgery,Wuming Hospital of Guangxi Medical University,Guangxi,Nanning 530199,China;2.Department of Radiotherapy,Guangxi Medical University Cancer Hospital,Guangxi,Nanning 530021,ChinaAbstract Acute pulmonary thromboembolism(APE)is a kind of disease with high misdiagnosis rate,high mortality rate and poor prognosis.D-Dimer(D-D)is the final product of fibrinolytic enzyme decomposing fibrin polymer,and its increase reflects the activation of coagulation and fibrinolysis system.Plasma D-D concentration value is an important reference index for the diagnosis of APE.Different diagnostic thresholds of plasma D-D have different diagnostic efficiency for APE.Meanwhile,the plasma D-D concentration value is also easily susceptible to many factors.Therefore,the progress and diagnostic value of D-D in the diagnosis analysis of APE in recent years are reviewed in this paper.Key words Acute pulmonary thromboembolism;Pulmonary thromboembolism;D-Dimer;Research progress急 性 肺 血 栓 栓 塞 症（acute pulmonary thromboembolism，APE）是全球范围内一致认为致残率、致死率、误诊率均高且常有发生的疾病，同时也是住院患者的常见并发症。因其发病隐匿且症状无特异性，不易早期确诊，是住院患者非预期临床死亡和围手术期临床死亡的重要原因。因此，如何针对 APE 做到早识别、早诊断、早治疗，提高 APE患者的临床诊断率，降低临床病死率则显得尤为重要。2019 年欧洲心脏病学会 急性肺栓塞诊断和治疗指南1提示机体血浆D-二聚体（D-dimer，D-D）浓度值是 APE 诊断的重要指标。D-D 是纤维蛋白单体经凝血因子交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。D-D 增高提示体内各种原因引起的血栓性疾病的发生可能，也说明了机体内纤溶活性的增强，必须结合临床和其他检测分析结果。D-D 不同的诊断阈值其诊断效率不同，也容易受多方面因素影响而产生变化。因此，本文对近年 D-D 在 APE诊断研究中的进展及诊断价值综述如下。1APE临床诊断及现存问题1.1APE定义APE 是来自静脉系统或右心的血栓突发阻塞肺动脉或其分支所导致的以肺循环和呼吸功能衰竭为主要临床和病理生理特征的疾病。引起APE 的血栓主要来源是深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT），其中大部分属下肢深静脉血栓。APE 是发病率仅次于冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease，CHD）和高血压（hypertension），致死率仅次于心肌梗死（myocardial infarction，MI）及脑卒中的一种常见疾病。1.2APE临床诊断APE 临床表现缺乏特异性，临床上常以突发呼吸困难、胸闷作为首发表现，临床工作中同时出现呼吸困难、胸痛和咯血此“三联征”的患者更是少数患者，更甚有部分患者无临床症状体现。因其临床症状不典型，缺乏诊断特异性，极易导致漏诊、误诊，以致延误治疗甚至临床死亡，绝大部分的致 CHINA MEDICINE AND PHARMACY Vol.13 No.2 January 202331 2023年1月第13卷第2期综 述死性 APE 是在患者宣布临床死亡后尸检时被发现的。能够及时确诊 APE 患者的死亡率为 7%，若未能及时确诊，APE 的死亡率高达 46%60%，其中 33%在发病后 1 h 内死亡2。因此，提高 APE的确诊率尤为重要。目前诊断 APE 主要基于临床患病概率评估 年龄、临床症状及体征、静脉血栓栓 塞 症（venous thromboembolism，VTE）、APE 排除诊断、D-D 浓度测定和影像检查 3。影像学检查包括肺动脉造影（pulmonary angiography，PA）、放射性核素通气-血流灌注比值显像（ventilation-perfusion ratioscan，V/Q）、CT 肺动脉造影（computed tomography pulmonary angiography，CTPA）及 磁 共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）等。每个疑似诊断 APE 患者均需与急性瓣膜功能不全（acute valvular insufficiency）、心包填塞（cardiac tamponade）、急 性 冠 脉 综 合 征（acute coronary syndrome，ACS）及急性主动脉夹层（acute aortic dissection，AAD）等疾病相鉴别。1.3APE诊断现存问题CTPA 为有创性检查，有造影剂过敏风险，检查后并发症发生率较一般检查高，导致临床应用受限。放射性核素 V/Q 显像特异性低，仅能提供 APE的一些间接征象，并不能根据血栓进行分型以指导临床治疗。MRA 扫描时间长，等待时间长，图像伪影多，肾功能不全者不建议应用，急诊诊疗时亦无法应用，亦不适用于躁动和急危重患者。CTPA 较其他则更常应用于临床工作中，但只显示至亚段肺动脉的影像表现，病情不稳定患者、孕妇和哺乳期妇女不建议应用。因此，APE 的影像学检查尚有部分局限性，需要结合其他检查手段以进一步提高诊断效能。2D-D在APE诊断的应用价值及存在的问题2.1机制及背景D-D 是在凝血酶及凝血因子作用下，交联纤维蛋白经过纤溶降解作用的终末产物。D-D 是临床诊断凝血系统疾病的重要指标，因为非交联纤维蛋白与纤维蛋白原在纤溶酶作用下的产物是非交联的碎片，所以原发性纤溶不会产生 D-D3。当人体发生 APE 时，继发性纤溶启动，人体抗凝血系统被激活，产物 D-D 也随之升高，即体内血浆 D-D 浓度值升高可提示 APE 的发生。急性血栓形成后，可伴随机化、钙化等一系列变化过程，1 3 周后恢复至正常水平。在无纤溶激活时，即在人体正常的生理状态下，D-D 浓度可在 24 h 内迅速下降。另外，在恶性肿瘤、冠心病、主动脉夹层、脑梗死、弥散性血管内凝血、妊娠期、高龄等都有可能出现 D-D 浓度值升高现象。D-D 实验室检测方法：酶联免疫吸附试验（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）、乳胶 颗 粒 凝 集 试 验（latex particle agglutination test，LATEX）、免疫过滤胶体金染色法、双抗体红细胞凝集法和放免法。LATEX 法测定速度快，易操作，结果肉眼可见，凭主观判断，存在主观差异性，敏感性较差；ELISA 法敏感度更高，更精准，但耗时长4。不同的检测方法因灵敏度不同，而正常参考值不同。临床工作中 ELISA 法更为可靠，其检测结果敏感度更高（95%100%）5。2.2D-D对APE诊断的临床应用2.2.1D-D独立评估2019年欧洲心脏病学会 急性肺栓塞诊断和治疗指南1中指出 APE 患者可通过 D-D 浓度值进行筛选并做出排除诊断，其阈值为500 g/L。实验室检查血浆D-D浓度值测定500 g/L时，可以排除约 30%的 APE 患者1。Bai 等6纳入112 例疑似 APE 患者数据并进行前瞻性分析，结论得出 D-D 浓度值 600 g/L 是排除 APE 诊断的最佳阈值，其诊断的灵敏度为 100.0%，但特异性仅为 28.79%。间接验证当 D-D 浓度值 500 g/L 时，可排除 APE 诊断。Crawford 等7研究门诊及急诊接诊疑似 APE 患者，纳入 1585 例患者，测定前进行风险评估，得出 75%为低风险患者，组中无高风险患者，然后测定体内 D-D 浓度值，得出结论D-D500 g/L 对低风险患者的排除有明显的诊断价值。当血浆 D-D 浓度值测定 500 g/L 时，暂不考虑 APE 发生，尤其对于青少年（13 21 岁）这类无基础疾病的疑诊 APE 患者的排除诊断有重要意义8。无论是老龄还是慢性基础疾病都会因相应原因造成体内高凝状态，致使体内血浆 D-D 浓度升高，所以当此类患者体内血浆 D-D 浓度值 500 g/L 时，却不可确诊 APE 的发生，所以 500 g/L 这一阈值主要应用于不合并慢性基础病的年轻患者的判断。对于无合并基础疾病的患者单纯依靠血浆D-D 浓度值测定 500 g/L，即可排除 APE 诊断，对于合并基础疾病的患者单纯依靠血浆 D-D 浓度值将造成假阴性率或假阳性率增高。Qdaisat 等9纳入 8023 例癌症患者并进行回顾性分析，其中 1156 例（14%）诊断 APE，其中有 35 例（3%）确诊患者有正常的 D-D 浓度值，结果显示具有 APE 影像学证据的癌症患者可以呈现正常的血浆 D-D 浓度值水平，CHINA MEDICINE AND PHARMACY Vol.13 No.2 January 202332 2023年1月第13卷第2期综 述造成漏诊。临床工作中也有发生因血浆 D-D 浓度值阴性而漏诊的 APE 患者。D-D 浓度一般在 APE发生 10 min 内立即升高，30 60 min 达最高值，4 7 h 内维持高水平10。根据经验可推测，患者来医院就诊时，D-D