2021版国家医保药品目录限定支付情况研究_张明敏.pdf

卫生经济研究 2023 年 3 月第 40 卷第 3 期总第 431 期1.皖南医学院，安徽 芜湖 241000基金项目：皖南医学院 2022 年度校中青年科研基金项目“国家医保药品目录限定支付情况变化研究”（WKS202204）；安徽高校科学研究项目“基于社会期望的公立医院人文关怀制度建设研究”（SK2019ZD19）。通讯作者：王国平，E-mail：为有效保障医保基金的合理使用，2000年劳动保障部（原）制定了 国家基本医疗保险药品目录，2004年调整发布第二版 国家基本医疗保险药品目录，首次提出药品费用的限定支付范围要求，对防范药品滥用、保障临床合理用药具有重要意义。2021年12月3日，国家医保局发布 国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2021年）（以下简称 2021版药品目录），要求各地不得自行调整目录内药品的限定支付范围和甲乙分类。1 资料与方法本文以 2021版药品目录 为研究对象，利用Excel2019软件归纳目录内药品的限定支付类型，分析限定支付药品在药品数目、中西药占比等方面的基本情况，并与 国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2020年）（以下简称 2020版药品目录）进行对比，研究限定支付药品的特征及变化趋势，结合实际应用情况分析可能存在的问题。2 结果与分析2.1 总体情况2021版药品目录 限定支付药品共计861种，占目录内药品总数（含西药、中成药和中药饮片）的22.95%。其中，西药592种（占西药目录的39.84%），中成药153种（占中成药目录的11.14%），中药饮片116种（占中药饮片目录的13.00%）。由于 2021版药品目录 中药饮片部分未作调整，本研究主要针对西药、中成药部分及协议期内谈判部分进行分析与讨论。2021 版国家医保药品目录限定支付情况研究张明敏1，王国平1摘要 目的：分析 2021 版药品目录 限定支付情况。方法：分析限定支付药品在药品数目、中西药占比等方面的基本情况，并与 2020 版药品目录 进行对比分析。结果：2021 版药品目录 限定支付药品共计 861 种，其中单一限定支付药品有 655 种，与 2020 版药品目录 相比，2021 版药品目录 变化较多；但在政策执行过程中也暴露出一些问题。结论：2021 版药品目录 将更多药品纳入医保支付范畴，对限定支付的管理更为规范，在执行过程中要统筹考虑医保基金可持续发展，结合临床诊疗指南和患者实际需要，及时调整和完善限定支付相关政策。关键词 医保药品目录；限定支付；医保基金中图分类号：R19文献标识码：A文章编号：1004-7778（2023）03-0072-04 医疗保障 Study on the Limited Payment of Medical Insurance Drug List 2021ZHANG Mingmin,WANG GuopingAbstract:ObjectiveTo analyze the limited payment of Medicine List for National Basic Medical Insurance.MethodsNumber of drugsand proportion of Chinese and western drugs in the limited payment of Medical Insurance Drug List 2021 were analyzed in comparison withMedical Insurance Drug List 2020.ResultsA total of 861 kinds of drugs were subject to limited payment in Medical Insurance Drug List2021,which was lower than that in Medical Insurance Drug List 2020,and there were differences in the changes of various types of drugs.ConclusionMedical Insurance Drug List 2021 includes more drugs into the scope of medical insurance payment,and limits the payment ofnew varieties,injection types and other high-risk varieties.The management of limited payment is more standardized.However,there aresome problems to be improved in the specific application,in order to further promote the rational clinical use of drugs and the efficient useof medical insurance fund.Key words:medical insurance drug list;limited payment;medical insurance fundFirst-authors address:Wannan Medical College,Wuhu Anhui 241000,ChinaCorresponding author:WANG Guoping,E-mail:72DOI:10.14055/ki.33-1056/f.2023.03.016卫生经济研究 2023 年 3 月第 40 卷第 3 期总第 431 期与 2020版药品目录 相比，2021版药品目录 限定支付药品总数明显减少，减少了157种。原因在于 2021版药品目录 取消了前版目录中常见的“仅限门诊使用和定点药店购药时医保基金方予支付”的限定支付规定，且未新增其他限定支付类别，因此新版目录中的限定支付药品数量减少，对于普通参保患者来说，能够有效使用和享受医保支付的药品范围更广，更有利于提升医保基金的保障力度。表1 限定支付药品数量及占比本研究将限定支付药品分为单一限定支付和联合限定支付两类，其中单一限定支付包含适应症限制、险种限制（限工伤保险或生育保险）、二线用药限制、特定人群限制（主要指限成人、儿童、新生儿或女性用药）、医疗机构（含专科）限制、支付时间（数量）限制；联合限定支付指同时存在两种及以上单一限定支付的情况。结果显示，2021版药品目录中单一限定支付药品有655种（占限定支付药品总数的76.07%），联合限定支付药品仅为206种。此外，支付时间（数量）限制集中于谈判药品，且与其他限定支付条件联合应用，很少独立存在。2.2 单一限定支付药品（1）适应症限制。医保管理遵循“千方百计保基本，始终做到可持续”原则，大多数药品的适应症限制条件是指该药已经明确了主治疾病以及比较常用的临床用途1。2021版药品目录 对459种药品进行了适应症限制，其中西药371种、中成药88种；与 2020版药品目录相比，单一适应症限制药品增加了17种，其中限不能或配合口服给药患者、限有相关使用证据、限有明确诊断等西药数量明显增加，限定要求更具体、更客观，有利于防范药品不合理使用和医保过度支付，体现了医保政策正逐步实现患者用药经济与合理兼具的目标。单一适应症限制方面，最受关注的是质子泵抑制剂（PPIs）限定支付条件的变化。作为目前临床治疗和预防酸相关性疾病的首选药物，PPIs具有快速起效、药效持久、特异性高的特点，被广泛运用于各种抑制胃酸分泌的治疗2。为确保此类药品的规范使用和合理支付，2020版药品目录 将埃索美拉唑（艾司奥美拉唑）、奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑4类常用PPIs 的限定支付条件规定为“限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者”。由于此类药物的说明书并不完善，如临床常用于预防应激性溃疡的注射用艾司奥美拉唑和注射用奥美拉唑，很多厂家并未在说明书中标注“用于应激性溃疡”，医保违规风险较大，不利于医保药品限定支付政策的有效执行。因此，2021版药品目录 调整了埃索美拉唑（艾司奥美拉唑）、奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑的限定支付条件，缩减为“限有禁食医嘱或吞咽困难的患者”，以保障常见合规使用下的医保支付可及性。（2）险种限制。2021版药品目录 继续延用 2020版药品目录 的险种限制规定，共包含单一险种限制药品11种，均为西药。其中，限生育保险的药品3种，主要用于生育保险基金支付，也可用于参保患者发生的生育相关费用支付。限工伤保险的药品8种，仅限于工伤保险基金支付的药品，不属于基本医疗保险与生育保险基金的支付范围。限制险种的目的，是保障参保人员不同类型的临床基本用药需求，同时降低不合理用药支出，提升医保基金的使用效益。（3）二线用药限制。2021版药品目录 与 2020版药品目录分别对38种和39种西药进行了二线用药限制，都未对中成药进行此类限制。2021版药品目录 将2020版药品目录谈判药品中主要用于口服降血糖的恩格列净和卡格列净调整至普通西药，并维持二线用药的单一限制规定，而同类药品中，达格列净与奈诺沙星从 2021版药品目录 中剔除。此外，2021版药品目录新增了苹果酸奈诺沙星胶囊，主要用于治疗已证明或高度怀疑由敏感细菌引起的感染药品3，亦存在二线用药的单一使用限制，使临床医师和患者在坚持合理用药的同时有了更多用药选择。（4）特定人群限制。2021版药品目录 包含限儿童和限新生儿的药品共计31种，在 2020版药品目录 基础上增加了儿童临床常用药物（健胃消食片），调整后的目录共包含西药12种，含限新生儿使用的牛肺表面活性剂注射剂和猪肺磷脂注射剂，以及限儿童使用的常见肠道消化类药物（蒙脱石散、洛哌丁胺）、解热镇痛抗炎药物（右旋布洛芬）、呼吸系统药物（孟鲁司特）、抗过敏药物（地氯雷他定、西替利嗪和左西替利嗪）、抗癫痫药物（左乙拉西坦）、抗感染药物（罗红霉素）和抗贫血药物（右旋糖酐铁）。当前目录对儿童限定支付药品的范围特征并不明确，如右旋糖酐铁（口服液体剂）限儿童缺铁性贫血，看似规定合理，但儿童的具体年龄范围在不同领域存在不同说法，客观导致实际使用过程中并不容易把握支付的尺度。（5）医疗机构（含专科）限制。2020版药品目录 对9种中成药规定了二级及以上医疗机构的使用限制，并未项目2020 版2021 版限定支付药品/种1018861占目录内药品总数的比例/%27.5722.95其中：限定支付西药/种553592占西药目录的比例/%38.7839.84限定支付中成药/种349153占中成药目录的比例/%25.4011.14限定支付中药饮片/种116116占中药饮片目录的比例/%13.0013.002021 版国家医保药品目录限定支付情况研究 张明敏等73卫生经济研究 2023 年 3 月第 40 卷第 3 期总第 431 期对西药目录药品进行医疗机构限制，这9种中成药均被收录在 2021版药品目录 中，且单一限付条件未做调整。与 2020 版医保药品目录 相比，2021版药品目录增加了莲必治注射液，并限定为二级及以上医疗机构方使用支付。此类限制主要是出于药品使用安全角度考虑，二级及以上医疗机构临床用药较为规范，且大多医疗机构内部拥有相对独立健全的药品合理应用管理体系4，加强此类药品的医疗机构级别限定能够有效保证药品的安全使用。2.3 联合限定支付药品（1）联合限定2种支付条件。2021版药品目录 中药饮片有2种限定支付药品，与 2020版药品目录 一致，均为红参和红参片，限定支付条件为“单独使用时不予支付，且全部由这些饮片组成的处方也不予支付”，“限临床危重患者抢救使用支付”。西药和中成药方面，由于2021版药品目录 取消了前版目录中常见的“仅限门诊使用和定点药店购药时医保基金方予支