2023年保护隐私知情同意执行情况检查持续改进记录新编.docx

保护隐私、知情同意执行情况检查持续改进记录 知情同意制度、保护患者隐私制度执行情况持续改进记录 检查时间：2023年2月15日-16日检查人员：检查记录： 我们用两天时间对精神科、心身科、老年科、picu、内科、外科、妇科等临床科室进行了检查。 我们对这些临床科室检查的内容为： 1、关于保护患者隐私权制度掌握及落实情况。 2、关于尊重患者民族习惯和宗教信仰制度掌握及落实情况。 3、医务人员在诊疗活动中向患者及监护人说明知情同意情况。 4、特殊检查、特殊治疗、替代医疗方案告知情况。 通过对这些临床科室的检查，我们发现这些科室均能较好的做到尊重和维护患者合法权益制度，包括对保护患者隐私权的落实、尊重患者民族习惯和宗教信仰的落实、保护患者合法权益协调处置的实施。能够及时将患者病情、诊断、治疗告知监护人并签字、特殊检查和治疗、替代医疗方案能告知监护人。 随机抽取这些科室的医师，检查对以上制度的知晓情况，发现根本上均能知晓，在实际工作中也根本能够按照制度、流程进行。 但是通过对这些临床科室的检查，我们发现普遍存在一些问题： 1、精1有一份病历做mect告知内容不全面。 2、心身科、内科等科室的个别病房探视人员较多，环境嘈杂。 3、老年 3、精2等科室的个别医师对患者病情、治疗、处置等交代不明确。 4、picu、老年1等科室的个别医师对个别药物副作用、诊疗手段交代不明确，没有将其合并症、预后讲明。 5、老年5等科室的个别危重病人在更换衣服、翻身时未做到隐私保护。心理咨询科有个别医生咨询之初未关门。特检科检查时未遮挡。 6、内科、神经内科等科室的个别患者反响投诉时找不到投诉渠道。精 4、精5等科室的个别病房、个别患者个人物品杂乱、不讲卫生，医护人员未协调好，没有给其他患者一个清洁的医疗环境。 对上述问题提出以下改进措施： 1、加强相关制度的学习和再领会，提高认识，对医师进行培训。 2、作批评与自我批评，强调加强工作责任心。 3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。 4、做好家属的沟通、解释工作，加强学习，掌握谈话技巧。 5、对患者做好入院时及住院期间的卫生宣教，保持整洁的医疗环境。 6、做好入院宣教，减少陪床人员，减少探视时间。 7、建立完善医患沟通体制，增强医患交流，标准医患沟通内容、形式，交流用语通俗、易懂，增强沟通效果。 8、加强医患沟通，做好沟通后签字记录。 9、危重症病人在更换被服、衣物、翻身时，应尽量减少暴露。 2023、完善投诉管理制度，公布投诉 、信箱，建立适宜的投诉处理的流程。 效果评定。较前有较大改进。 XX市精神卫生中心 知情同意制度、保护患者隐私制度执行情况持续改进记录 检查时间：2023年7月2023日-11日检查人员：谭伟、蔡端芳检查记录： 我们用两天时间对精神科、心身科、老年科、picu、内科、外科、妇科等临床科室进行了检查。 我们对这些临床科室检查的内容为： 1、关于尊重和维护患者合法权益制度掌握及落实情况。 2、关于保护患者隐私权制度掌握及落实情况。 3、关于尊重患者民族习惯和宗教信仰制度掌握及落实情况。 4、保护患者合法权益协调处置情况。 5、医务人员在诊疗活动中向患者及监护人说明知情同意情况。 6、特殊检查、特殊治疗、替代医疗方案告知情况。 通过对这些临床科室的检查，我们发现这些科室均能较好的做到尊重和维护患者合法权益制度，包括对保护患者隐私权的落实、尊重患者民族习惯和宗教信仰的落实、保护患者合法权益协调处置的实施。能够及时将患者病情、诊断、治疗告知监护人并签字、特殊检查和治疗、替代医疗方案能告知监护人。 随机抽取这些科室的医师，检查对以上制度的知晓情况，发现根本上均能知晓，在实际工作中也根本能够按照制度、流程进行。 但是通过对这些临床科室的检查，我们发现普遍存在一些问题： 1、内科、老2特殊检查mri无家属签字。 2、有一份病历医患沟通未告知家属替代医疗方案。 3、知情同意书因患者长期住院，内转家属未来院签字。 4、心身科、picu等科室的个别医护人员私下谈论患者隐私。特检科 检查时病人较多拥挤、不利于病人隐私保护，内科检查病人时未喊旁边家属回避。精3给病人更换衣物时为遮挡。精4检查时有病人围观。 5、妇科、精2科等科室对患者治疗费用解释不合理。 6、老年5住院病室未做到男、女患者分开。 7、老年4等科室对个别被投诉者处分不到位。对上述问题提出以下改进措施： 1、加强相关制度的学习和再领会，提高认识，对医师进行培训。 2、作批评与自我批评，强调加强工作责任心。 3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。 4、做好家属的沟通、解释工作，加强学习，掌握谈话技巧。 5、合理安排入住患者病室，尽量男、女患者分开。 6、加强监管，严格处分措施。效果评定。较前有较大改进。 第二篇：知情同意书缺陷分析及持续改进XX县区第三人民医院 202223年知情同意书缺陷分析及持续改进 为了解知情同意书的填写情况，认识知情同意书在病案质量及医疗纠纷中的重要作用。医务科在质量伦理委员会的指导下，检查了202223年度归档病历20230份知情同意书的填写情况。结果知情同意书填写存在缺陷的病案2023份，占总数的2023％。结论增强法律意识，正确填写知情同意书，可以提高病案质量，减少医疗纠纷。 知情同意权是指病人有权知道自已的病情。并可对医务人员所采取的医疗防治措施有权决定足否同意的权利。随着相关法律法规的出台，患者知情同意权利在法律上得到了明确的规定。知情同意权是医务人员履行法定告知义务和患者允分享有知情同意权的法律依据。我院知情同意书格式有十多种，根据医疗活动的需要，各科告知内容的不同有不同的知情同意书。有XX省病历书写标准中的各类同意书，也有病程记录里的医患沟通记录和诊疗沟通书。1资料与方法 对我院202223年度归档病案进行检查，共检查20230份病案，知情同意书填写存在缺陷的病案2023份，占总数的2023％。根据各种专门设计的知情同意书所含的内容进行检查，检查知情同意书的填写情况。有些知情同意书同时存在两种书写缺陷，并将缺陷进行登记。（局部缺陷同时存在）2结果与分析 （1）知情同意书内容填写不全3份，占知情同意书缺陷的3％。病人姓名、性别、年龄、住院号、临床诊断、拟施手术名称、手术目的、手术时间、签字时间等内容填写常常不完整，不是缺这项，就是缺那项。这种书写缺陷，直接影响病案书写质量。（2）知情同意书无医师签字缺陷病案2份，占知情同意书缺陷的2％。医疗告知是医师与患者或家属进行医患沟通的具体表现，双方必须共同存在，缺一不可。同意书的告知医生应是具备操作该项手术资格的执业医师，将患者的病情、诊断、治疗方案、及预后等情况充分地与患者或其家属沟通，才能真正的到达医患沟通的目的，而不能由见习期医生与患者或家属签字。所以，同意书医师不签字将成为日后的医疗纠纷隐患。 （3）知情同意书无病人签字缺陷病案1份，占知情同意书缺陷的1％。知情同意书只有医师签字，没有病人或家属签字。多数情况是管床医师粗心。实际上口头已经告知。就是忘记让病人签字。这种严重缺陷，是管床医师法律意识冷淡，没有充分认识到知情同意书的法律证据作用，工作上只重视医疗效果，没有认真检查病历的书写，把这种有缺陷的知情同意书放在病案里。这种病案一旦产生医疗纠纷封存，医师必然承担法律责任。（4）知情同意书病人或家属签字按手印，无手印说明1份，占知情同意书缺陷的1％，骨科手外组多见。有的患者或家属不会写字，按手印表示自己的意见。医生签字时未对按手印者的姓名、与患者的关系、左手或者右手以及哪一个手指作注明，事后无法判断是谁的手印。如果病人或家属对治疗不满意，产生医疗纠纷，对医师就是不利的。 （5）知情同意书代理人签字委托书缺陷病案2份，占同意书缺陷的2％。主要是填写不全，个别病案无身份证复印件，委托代理人签字必须要有患者签署的授权委托书，没有委托书，知情同意书代理人签字容易引起医疗纠纷。 （6）其它缺陷缺陷病历1份，占同意书缺陷的1％。如同意书填写不标准、手术同意书签字时间与拟施手术时间乱填。拟施手术时间比签字时间早。这些都说明临床医师书写同意书太随意，不仔细，给日后留下医疗纠纷埋下隐患。3讨论及持续改进 1知情同意书的填写要有法律意识和自我保护意识，1994年实施的医疗机构管理条例中规定：“医疗机构实施手术、特殊检查、特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得家属或关系人的同意并签字〞。1999年颁发的执业医师法中规定“医师应如实向患者或者家属介绍病情〞。2022年下发的医疗事故处理条例中规定“在医疗活动中医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告诉患者，及时解答其咨询〞。可以看出，知情权是法律赋予患者的权利，医疗告知是医务人员的法定义务。知情同意书正是知情同意权的具体表达，也是告知义务的法律证据。知情同意书的填写质量直接关系到知情同意的法律依据的完整性、有效性。随着相关法律法规的出台，患者的法律意识越来越强，医疗纠纷呈上升趋势，因知情告知书缺陷而引发的医疗纠纷时有发生。因此，加强医务人员的法律意识，充分认识知情同意书的重要性，完善知情同意书，可以减少医疗纠纷，切实保护医患双方的合法权益。虽然知情同意书不能作为医疗事故免责的证据，但却是医疗机构履行依法告知义务的重要证据。因此，平时工作中要加强法律意识，充分认识知情同意权的重要性，养成良好的工作习惯。 2知情同意书的书写质量是病案质量的重要组成局部。病案是患者疾病发生、开展、转归以及整个医疗过程的原始记录。是医疗纠纷法律诉讼中的证据文书。知情同意权作为病案的一局部，填写不完整或存在书写缺陷，将成为医疗纠纷的隐患。医务人员在严格执行告知义务的同时，应当及时、准确地填写好知情同意书。在诊疗活动中，有些新的技术以及特殊的检查治疗方法存在一定的风险，如果患者不知情或不同意，容易引起医疗纠纷。如放疗化疗可能导致患者心、肝、肾功能的损害以及一些放射性疾病，这些应在治疗之前向患者交待清楚并让患者自己选择。没有患者或家属的签字，有关手术、检杏和治疗就不能实施。知情同意书填写是否全面直接影响病案的完整性，影响病案质量。因此要加强培训学习，科主任及质控医师加强催促，有些手术科室工作量较大，但病案质量不能放松，要放弃一些休息，保证病案质量。3知情同意书的签署要明确告知对象对患者为18岁以上成年人，具有完全民事行为能力，一般情况下知情同意书应该由患者本人签字。但在涉及到配偶的利益，如乳腺癌手术切除乳腺、妇科疾病需要手术切除子宫等，应在患者本人知情同意签字的根底上，最好能得到其配偶的知情同意并签字；具有完全民事行为能力的成年人，由于疾病或其他原因放弃知情同意权并委托代理人行使知情同意权的，应签署授权委托书。只有委托有完全民事行为能力的人，才有权利代替患者行使知情同意权，代替患者在知情同意书上签名。另外，病案中常常存在知情同意书患方签字不是委托书中的代理人，而是委托代理人以外的其他家属或朋友，这种情况应加以改进；未成年人患者的知情同意权由法定代理人代替行使。