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第二十三节：糖尿病第二十三节：糖尿病 Diabetes Mellitus 恩施州中心医院内分泌内科恩施州中心医院内分泌内科 许许 辉辉 目的与要求 1.掌握 糖尿病诊断标准、临床表现、常见并发症及治疗原则。糖尿病分型 3.了解 糖尿病的基本概念、病因、发病机制、自然史、病理生理及实验室检查。糖尿病，慢性并发症和糖尿病合并妊娠的原则。糖尿病长期良好控制的重要意义。目的与要求 主要内容 一 概念及概况 二 糖尿病分型 三 病因及机制 四 临床表现 五 实验室检查 六 诊断及鉴别诊断 七 药物治疗 一、概一、概 念念 及及 概概 况况 糖尿病（糖尿病（diabetes mellitus)diabetes mellitus)是一组是一组由于由于胰岛素分泌缺陷胰岛素分泌缺陷和（或）和（或）胰岛素作胰岛素作用缺陷用缺陷导致的以慢性血糖水平增高为特导致的以慢性血糖水平增高为特征的征的代谢异常综合征代谢异常综合征。概念 久病可引起多系统脏器，尤其是眼、肾、神久病可引起多系统脏器，尤其是眼、肾、神经、心血管等组织的功能不全和衰竭。经、心血管等组织的功能不全和衰竭。急性并发症有糖尿病酮症酸中毒（急性并发症有糖尿病酮症酸中毒（DKADKA）、高）、高血糖高渗综合征（血糖高渗综合征（HHSHHS）。）。概念 流行情况 二、糖二、糖 尿尿 病病 的的 分分 型型 1)1型糖尿病（型糖尿病（T1DM）2)2型糖尿病（型糖尿病（T2DM）3)其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病 4)妊娠期糖尿病（妊娠期糖尿病（GDM）糖尿病分型（WHO 1999）（part1）糖尿病分型（WHO 1999）（part2）三、病因及发病机制三、病因及发病机制 T1DM病因及发病机制6个阶段 遗传易感性遗传易感性 位于位于6 6号染色体短臂的号染色体短臂的HLAHLA基因为主效基因基因为主效基因 启动自身免疫反应启动自身免疫反应 病毒感染病毒感染 化学药物和饮食因素化学药物和饮食因素 免疫学异常：出现自身抗体免疫学异常：出现自身抗体 ICAICA：胰岛细胞抗体：胰岛细胞抗体 IAAIAA：胰岛素抗体：胰岛素抗体 GADGAD：谷氨酸脱羧酶抗体：谷氨酸脱羧酶抗体 进行性胰岛进行性胰岛 细胞功能丧失细胞功能丧失 临床糖尿病：残存临床糖尿病：残存 细胞细胞10%10%-20%20%胰岛胰岛 细胞完全被破坏细胞完全被破坏 T1DM病因及发病机制6个阶段 T1DM的自然病史 环境因素 如病毒感染 牛奶 营养 遗传易感性 糖尿病起病糖尿病起病 死亡 例如某些HLA类型 ICA+高血糖高血糖 依赖胰岛素依赖胰岛素 合并症 致残 视网膜病变 肾病 动脉粥样硬化 神经病变 失明 肾功能衰竭 冠心病 截肢 T2DM病因及发病机制4个阶段 遗传与环境因素遗传与环境因素 遗传：家族史遗传：家族史 环境：环境：肥胖肥胖 中老年人中老年人 久坐少运动久坐少运动 生育过巨大胎儿生育过巨大胎儿 新生儿大于新生儿大于4kg4kg T2DM的发病机制-4个阶段 胰岛素抵抗及细胞功能缺陷 胰岛素抵抗胰岛素抵抗是指机体器官组织对胰岛素生 物学反应的降低，即胰岛素在靶组织的生 物学作用降低。空腹血糖受损及糖耐量减低 临床糖尿病 T2DM的发病机制 T2DM的自然病史 餐后血糖餐后血糖 空腹血糖空腹血糖 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 胰岛素分泌胰岛素分泌 血浆血浆 葡萄糖葡萄糖 水平水平 相对的相对的 细胞细胞 功能功能 患糖尿病的年数患糖尿病的年数 DM发病机理 四、临四、临 床床 表表 现现 代谢紊乱症状群：代谢紊乱症状群：三多一少：多饮、多尿、多食和体重减轻三多一少：多饮、多尿、多食和体重减轻 皮肤瘙痒，外阴瘙痒皮肤瘙痒，外阴瘙痒 视物模糊视物模糊 并发症或伴发病并发症或伴发病 反应性低血糖：胰岛素分泌高峰延迟所致反应性低血糖：胰岛素分泌高峰延迟所致 无症状，体检或手术前发现血糖高无症状，体检或手术前发现血糖高 基本临床表现 基本临床表现(三多一少)T1DM 指由于胰岛指由于胰岛 细胞破坏或功能缺失导致细胞破坏或功能缺失导致胰岛素绝对缺乏胰岛素绝对缺乏所引起的糖尿病。所引起的糖尿病。免疫介导性（免疫介导性（1A1A型）：缓发型型）：缓发型 成人隐匿性自身免疫性糖尿病（成人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADALADA）特发性（特发性（1B1B型）：急性型型）：急性型 T2DM 胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足，胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足，或或胰岛素胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗分泌不足为主伴胰岛素抵抗所致的糖尿病。所致的糖尿病。多见于成人，发病缓慢，症状轻，常有家族史，多见于成人，发病缓慢，症状轻，常有家族史，常与肥胖、血脂异常及高血压等并存，诊断时常与肥胖、血脂异常及高血压等并存，诊断时可能已有可能已有5 5-1010年病程，无自发性酮症倾向，不年病程，无自发性酮症倾向，不需依赖胰岛素维持生命。需依赖胰岛素维持生命。特殊类型糖尿病 青年人中的成年发病型糖尿病（青年人中的成年发病型糖尿病（MODYMODY）：发病年）：发病年龄小于龄小于2525岁；无酮症倾向，进展缓慢，至少岁；无酮症倾向，进展缓慢，至少5 5年年内不需要胰岛素治疗；内不需要胰岛素治疗；3 3代以上家族史，常染色代以上家族史，常染色体显性遗传规律；病生理上以胰岛体显性遗传规律；病生理上以胰岛 细胞功能受细胞功能受损为主。损为主。线粒体基因突变糖尿病：母系遗传；起病早，线粒体基因突变糖尿病：母系遗传；起病早，细胞功能逐渐减退，身材多消瘦，自身抗体细胞功能逐渐减退，身材多消瘦，自身抗体阴性；常伴神经性耳聋，尚可有其他器官损害、阴性；常伴神经性耳聋，尚可有其他器官损害、病程中常最终需用胰岛素治疗。病程中常最终需用胰岛素治疗。糖皮质激素所致糖尿病：不管既往是否有糖尿糖皮质激素所致糖尿病：不管既往是否有糖尿病，使用糖皮质激素时均应监测血糖，首选胰病，使用糖皮质激素时均应监测血糖，首选胰岛素降糖方案。岛素降糖方案。特殊类型糖尿病 GDM GDM 指妊娠期间发生的不同程度的糖代指妊娠期间发生的不同程度的糖代谢异常。已知有糖尿病又合并妊娠者不谢异常。已知有糖尿病又合并妊娠者不包括在内。包括在内。GDMGDM患者应在产后患者应在产后6 6-1212周周筛查筛查糖尿病。糖尿病。五、并五、并 发发 症症 糖尿病年人均治疗费用（欧元）糖尿病年人均治疗费用（欧元）T1DM：T2DM：（一）急性严重代谢紊乱 糖尿病酮症酸中毒（DKA）高渗高血糖综合征（HHS）乳酸酸中毒 （二）感染性疾病 皮肤化脓性感染（疖、痈）皮肤真菌感染（足癣、体癣）泌尿系感染 肾周脓肿、肾乳头坏死 肺结核 （三）慢性并发症 1 1、大血管病变、大血管病变 2 2、微血管病变、微血管病变 3 3、神经系统并发症、神经系统并发症 4 4、糖尿病足、糖尿病足 5 5、其他、其他 大血管并发症大血管并发症 视网膜病变视网膜病变 肾脏肾脏病变病变 糖尿病并发症糖尿病并发症 微血管并发症微血管并发症 卒中卒中 冠心病冠心病 糖尿病足糖尿病足 神经病变神经病变 1.糖尿病大血管病变 冠状动脉：冠心病冠状动脉：冠心病 脑血管脑血管:出血性或缺血性脑血管病出血性或缺血性脑血管病 肾动脉：肾动脉硬化肾动脉：肾动脉硬化 肢体动脉：肢体动脉硬化肢体动脉：肢体动脉硬化 2.糖尿病微血管病变（肾病）T1DMT1DM的主要死因的主要死因 3 3种病理类型：种病理类型：结节性肾小球硬化：高度特异性结节性肾小球硬化：高度特异性 弥漫性肾小球硬化：无特异性，最常见弥漫性肾小球硬化：无特异性，最常见 对肾功能影响最大对肾功能影响最大 渗出性病变：无特异性渗出性病变：无特异性 I I期：肾脏体积增大，肾小球滤过率升高期：肾脏体积增大，肾小球滤过率升高 IIII期：基底膜增厚，期：基底膜增厚，UAERUAER正常，但运动后升高正常，但运动后升高 IIIIII期：早期肾病期：早期肾病 UAER 20UAER 20-200200 g/ming/min（正常（正常10200UAER200 g/ming/min，即，即300mg/24h300mg/24h，相当于尿蛋白总量相当于尿蛋白总量0.5g/24h0.5g/24h V V期：尿毒症期，多数肾单位闭锁，期：尿毒症期，多数肾单位闭锁，UAERUAER降低，降低，血肌酐、尿素氮升高，血压升高。血肌酐、尿素氮升高，血压升高。2.糖尿病微血管病变（肾病分期）糖尿病视网膜病变：糖尿病视网膜病变：1010年以上出现年以上出现 失明的常见原因：玻璃体出血、视网膜脱离失明的常见原因：玻璃体出血、视网膜脱离 糖尿病视网膜病变分期：糖尿病视网膜病变分期：背景性或非增殖性病变背景性或非增殖性病变 期：微血管瘤，出血期：微血管瘤，出血 期：微血管瘤，出血并有硬性渗出期：微血管瘤，出血并有硬性渗出 期：出现棉絮状软性渗出期：出现棉絮状软性渗出 2.糖尿病微血管病变（视网膜）糖尿病视网膜病变分期：糖尿病视网膜病变分期：增殖性病变增殖性病变 期：新生血管形成，玻璃体出血期：新生血管形成，玻璃体出血 期：机化物增生期：机化物增生 期：继发性视网膜脱离，失明期：继发性视网膜脱离，失明 2.糖尿病微血管病变（视网膜）2.糖尿病微血管病变（视网膜）正常眼底正常眼底 2.糖尿病微血管病变（视网膜）视网膜视网膜 微动脉瘤微动脉瘤 2.糖尿病微血管病变（视网膜）软性渗出软性渗出 新生血管新生血管 2.糖尿病微血管病变（视网膜）视网膜脱离视网膜脱离 视网膜脱离 周围神经病变：最常见，对称性，下肢严重周围神经病变：最常见，对称性，下肢严重 肢端感觉异常：手、袜套状分布，麻木、针肢端感觉异常：手、袜套状分布，麻木、针 刺、烧灼感、踏棉花感、刺、烧灼感、踏棉花感、痛觉过敏痛觉过敏 肢肢 痛：隐痛、刺痛、烧灼样痛、痛：隐痛、刺痛、烧灼样痛、静息痛，夜间及寒冷季节静息痛，夜间及寒冷季节 加重。加重。3.神经系统并发症 3.神经系统并发症 中枢神经系统并发症中枢神经系统并发症 自主神经病变：胃肠、心血管、泌尿系统自主神经病变：胃肠、心血管、泌尿系统 表现：胃轻瘫、腹泻便秘交替、心动过速、直表现：胃轻瘫、腹泻便秘交替、心动过速、直立性低血压、残余尿量增加、神经原性膀胱、立性低血压、残余尿量增加、神经原性膀胱、阳萎、排汗异常等。阳萎、排汗异常等。3.神经系统并发症 三要素：神经病变三要素：神经病变 血管病变血管病变 感染感染 表表 现：现：轻轻 者：畸形、皮肤干燥、发凉、胼胝者：畸形、皮肤干燥、发凉、胼胝 重重 者：足部溃疡、坏疽者：足部溃疡、坏疽 4.糖尿病足 4.糖尿病足 4.糖尿病足 5.其他 眼部其他病变：视网膜黄斑、白内障、青光眼、屈光改变等 口腔并发症：牙周病 癌症：乳腺癌、胰腺癌、膀胱癌 情绪改变：抑郁、焦虑 五、实五、实 验验 室室 检检 查查 尿糖测定：受肾糖阈尿糖测定：受肾糖阈(10 mmol/L)(10 mmol/L)的影响。的影响。血葡萄糖测定：诊断主要依据血葡萄糖测定：诊断主要依据 静脉血浆葡萄糖静脉血浆葡萄糖 血糖仪：毛细血管全血。血糖仪：毛细血管全血。葡萄糖耐量试验：葡萄糖耐量试验：OGTT:OGTT:成人口服成人口服7575克葡萄糖，克葡萄糖，0 0、3030、6060、120120分钟分钟 后取血测定血糖水平后取血测定血糖水平 糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（HbA1cHbA1c）和糖化血浆白蛋白（）和糖化血浆白蛋白（FAFA）HbA1cHbA1c反映反映8 8-1212周周血糖水平。血糖水平。FAFA反映反映2 2-3 3周周血糖水平。血糖水平。糖代谢异常严重程度或控制程度的检查糖代谢异常严重程度或控制程度的检查 胰岛素释放试验胰岛素释放试验 空腹胰岛素空腹胰岛素5 5-20mU/L20mU/L 3030-6060分钟：高峰，为正常的分钟：高峰，为正常的5 5-1010倍倍 3 3-4 4小时：恢复基础水平。小时：恢复基础水平。2 2型患者高峰延迟。型患者高峰延迟。C C肽释放试验肽释放试验 C C肽不受外源胰岛素影响，较