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循序渐进 中风的康复 1 概述与评定 肖少华 定义 脑卒中(stroke)不是一种疾病名称,而是指发展迅速的、由脑血管病变引起的局灶性脑功能障碍、且持续二十四小时或引起死亡的临床综合征(WHO)。脑卒中分为缺血性卒中(包括血栓形成性脑梗死和栓塞性脑梗死)和出血性卒中(包括脑实质出血和蛛网膜下腔出血)两大类。大脑中动脉栓塞 Embolus lodged at bifurcation 脑梗死与脑出血的鉴别要点 项目 脑梗死 脑出血 发病年龄 多在60岁以上 多在60岁以下 发病状态 安静状态或睡眠中 活动中 发病速度 10余小时或1-2天达到高峰 数10分钟至数小时症状达高峰 高血压史 较少 较多 全脑症状 轻或无 头痛呕吐嗜睡打哈欠等颅内压增高症状 意识障碍 通常较轻或无 较重 神经体征 多为非均等性偏瘫（大脑中动脉主干或皮层支）多为均等性偏瘫（内囊）头颅CT 脑实质内低密度病灶 脑实质内高密度病灶 脑脊液 无色透明多 血性（洗肉水样）流行病学 卒中危害严重的全球性问题 我国为脑卒中高发国家 年发病率为185-219/10万人 每年有200万人新发脑卒中 存活的脑卒中700万人 2/3致死或致残 脑血管病是我国人口总死亡第二位原因 每年死于脑血管病150万人 每年脑卒中治疗费用约120亿元人民币 中华人民共和国卫生部中华人民共和国卫生部2005年中国卫生统计提要年中国卫生统计提要 以时间计算 每12秒有一个中国人发生卒中 每21秒有一个中国人死于卒中 2004年10月世界老龄化问题研讨会在杭州闭幕，中国是老龄化最快的国家。目前中国60岁以上人口为1.3个亿，占人口的10，到2050年老年人口将达到4个亿，占人口的1/4。我国卒中病人的年轻化 根据BNC(北京神经病学术沙龙)脑血管病协作组(2003)卒中流行病学调查，我国十八个省市36家医院，64558例病人,45岁以下卒中发病率9.77%。说明我国卒中的发病有年轻化的趋势。病因病因 很多，包括：脑梗死（血栓形成与栓塞）、高血压、脑出血、血管畸形、脑肿瘤、外伤等等。危险因素 一类是生来就有的不可改变的因素，如年龄、性别、种族、家族史以及以前曾有过脑卒中的历史等；一类是由人体内外环境影响并且可以调节控制的因素；如全身或某些脏器的疾病；像高血压、心脏病、糖尿病等；第三类是因为个人生活方式和习惯而产生的可以改变的行为因素,如吸烟、饮酒及不合理饮食等。临床表现 根据损伤的部位不同，可有各种各样的表现：(1)颈内动脉常见症状是对侧偏瘫、偏身感觉障碍，优势半球病变时可有失语。(2)大脑中动脉可出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲。优势半球病变可有失语。(3)大脑前动脉近端阻塞时可无症状；远端阻塞时，出现对侧下肢运动和感觉障碍，旁中央小叶受累时，排尿不易控制。(4)大脑后动脉梗塞时常见对侧同向性偏盲及一过性视力障碍。优势半球病变时可有失语、失读、失认、失写等症状。(5)椎一基底动脉常出现眩晕、眼震、复视、构音障碍、吞咽因难、共济失调、交叉瘫等症状。因此，脑卒中时可以出现感觉-运动功能障碍、言语-交流功能障碍、认知功能障碍、情感-心理功能障碍、吞咽功能障碍、交感-副交感神经功能障碍、性功能障碍等问题，成为疾病致残的最常见的原因。中风的结果 社会性障碍 障碍 能力障碍 体验障碍 功能形态障碍 疾病 血压管理 建议建议:1、改变不良生活方式 2、积极控制高血压，在患者可耐受的情况下，最好能将血压降至，140mmHg。药物选择参照中国高血压防治指南 3、降压治疗应于卒中急性期过后患者病情稳定时（一般为卒中后2-4周）开始 抗血小板治疗抗血小板治疗 1 1、单独应用阿司匹林的剂量为单独应用阿司匹林的剂量为5050150mg/d150mg/d，一次服用。一次服用。2 2、也可使用小剂量阿司匹林（、也可使用小剂量阿司匹林（25mg25mg）加潘）加潘生丁缓释剂（生丁缓释剂（200mg200mg）的复合制剂（片剂或）的复合制剂（片剂或胶囊），胶囊），2 2次次/d/d。3 3、有条件者、高危人群或对阿司匹林不能、有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者可选用氯吡格雷，耐受者可选用氯吡格雷，75mg/d75mg/d。抗凝治疗抗凝治疗 建议建议 对已明确诊断为非瓣膜病变性房颤诱发的心源性栓塞患者可使用华法令抗凝治疗，剂量为2-4mg/d，INR值控制在2.0-3.0之间。如果没有监测INR的条件，则不能使用华法令，只能选用阿司匹林等药物。血脂与血糖的管理血脂与血糖的管理 建议建议 1 1、定期监测血糖，血脂，采用饮食控制及增加体、定期监测血糖，血脂，采用饮食控制及增加体育锻炼，必要时药物治疗；育锻炼，必要时药物治疗；2 2、血脂和血糖的药物干预参见中国糖尿病防治指、血脂和血糖的药物干预参见中国糖尿病防治指南南 偏瘫并发症 挛缩：肌肉性、神经性挛缩：肌肉性、神经性 异位骨化异位骨化 肩手综合征肩手综合征 直立性低血压直立性低血压 肩关节半脱位肩关节半脱位 位置性低血压（直立性低血压,Postural Hypotension）防治：a定时变换体位。b平卧时，头抬高于足30-50cm，随着病情稳定，逐步抬高上身，以15cm、30cm、45cm直至达到80cm、90cm，每曰3次，以患者能耐受为准。c适当主动或被动活动四肢，抑制过度的交感神经兴奋，有效改善血液循环，通过血管运动神经调节，增强反射敏感性。d睡眠时，上身略高于下身，使交感神经兴奋，有利肾素产生，并改善血循环及增强血管收缩。e作深呼吸运动，促进反射性血管收缩，但有颅压增高者禁用。f对健侧肢体、躯干、头部作阻力运动，增加心博出量，刺激循环反射，推动内脏及下肢血液回流。g按摩四肢，冷水摩擦皮肤。h下肢、腹部用弹性绷带，促使血液回流量增加。异位骨化 软组织中形成骨组织 SCI发生率为16%-58%发病机制不明（运动治疗与其发生无多大关系，因此休息并不能减少其发生）好发于髋关节，其次为膝、肩、肘关节及脊柱 一般发生于伤后1-4个月，通常发生在损伤水平以下，局部多有炎症反应，伴全身低热（任何SCI患者如有不明原因的低热应想到此症）治疗：消炎止痛药、冷敷、手术摘除（骨化限制关节活动）易引起挛缩的部位 上肢：肩关节内收、内旋位 肘关节屈曲位 前臂旋前位 腕关节屈曲位 手指屈曲位 下肢：髋关节屈曲、外旋位 膝关节屈曲位 踝关节跖屈 康复预防 制订完整的卫生宣教、咨询计划，开展健康教育，促使患者及其家人都能主动、积极地控制危险因素，改变不良生活方式。同时，针对病因治疗，预防脑卒中的发生，防止再发。一级预防 主要预防脑卒中的发病因素，可从危险因素抓起，防患于未然，使卒中不发生或少发生。脑卒中的危险因素很多，具体预防措施有:注意防治高血压、糖尿病、冠心病，合理应用抗高血压药物，合理安排饮食结构，限制烟酒入量,适量运动，保持身心健康。生活方式 所有患者应给予有关下列方面的适当建议：1.戒烟 2.规律锻炼 3.控制饮食，维持满意体重 4.减少盐的摄入 5.避免过度饮酒 二级预防 脑卒中发生后应早期诊断，积极治疗，尽早开始康复锻炼，防止功能障碍的发生。为避免肌肉萎缩、关节挛缩的发生，应在疾病早期进行关节的被动运动，减少残疾发生。三级预防 出现残疾后尽量减少残疾对个人、家庭及社会的影响。确保将现有的知识付诸实践 预防是最值得去做的，但是预防被极大地忽视了，尤其是发展中国家。所以我们需要：1.鼓励健康的生活方式。2.使用一级预防和二级预防中的有效药物，可惜的是在发展中国家这些药物不能得到或不能提供，在发达国家这些药物也不能合理应用。3.遏制未经证实的、高花费的或错误的做法，因为这些做法消耗了有限的资源。4.通过公共词汇、核心教程、在线资料、远程教育和临床观摩学习来全面教育健康职业者。世界卒中日宣言世界卒中日宣言 V.Hakinski 鉴于威胁人类生命、健康和生活质量的卒中已肆虐全球；鉴于卒中的预防、治疗和康复现状亟待改进；鉴于唤醒专业人士和公众对卒中的警觉已迫在眉睫。因此，我们呼吁每年设立 世界卒中日 World Stroke Day(24.June)世界卒中日宣言世界卒中日宣言 V.Hakinski 卒中单元 是指改善住院卒中患者医疗管理模式、提高疗效的系统，为卒中患者提供药物治疗、肢体康复、言语训练、心理康复和健康教育 核心工作人员包括临床医生、专业护士、物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师和社会工作者 可以有独立的病房和工作人员，或者只有独立的工作人员而无固定的病房，后者又称移动卒中单元。卒中单元起源于半个世纪前的欧洲，1950年北爱尔兰的报告了有组织的卒中服务模式，即在老年病房建立卒中康复组；20世纪70年代美国开始对卒中单元进行研究，于1980年报告了第一个卒中单元的大宗病例研究（300例），证实了其短期疗效 1985年出现了移动卒中单元，1990年对卒中单元进行了首次系统综述，并且把着眼点从美国的急性期监护治疗转移到早期康复的概念上。随后由于循证医学的普及和推广，对卒中单元进行了多次分析和系统综述，奠定了卒中单元在临床实践中的确切地位 2000年出现延伸卒中单元的概念，即把卒中单元中的患者管理延续到出院之后的家庭医疗和社区医疗，形成了卒中患者管理的社会系统工程。偏瘫恢复的理论机制 根据神经生理学研究和临床实践发现神经系统损伤后，都有恢复的潜能，即使损伤的神经元不能再生，但在特定的条件下会出现中枢的代偿，促进神经可塑性现象的发生，使偏瘫的恢复成为可能。自然恢复 高级中枢损伤后除了原发损伤外,血肿、水肿、血供障碍等可以加重原发性损害，经过人为干预血肿、水肿吸收，血供障碍改善，神经缺失症状缓解。低级代偿 高级中枢功能出现缺损后，最容易出现的代偿是低位中枢活动增强，首先表现最早恢复的运动是脊髓控制的联合反应和共同运动。高级中枢对下位中枢的调控能力丧失后，下位中枢的活动释放出来，这种低位中枢控制的运动，并非真正的随意运动，是以一些固定的异常运动模式出现，以异常的姿势反射和痉挛为基础。高级功能重组 利用中枢神经细胞轴突的再生、树突的发芽以及突触阈值改变等机制，在中枢神经系统内，重新组织起一个功能细胞集团的网络系统，实现功能重组。在中枢神经系统中存在大量的突触，正常情况下只有部分突触是经常活动，处于阈值比较低容易被使用的活化状态，而相当一部分突触阈值很高，难以使用而呈休眠状态 在一定的条件下，这部分突触被频繁使用，其阈值慢慢下降，从而渐渐处于可使用的活化状态。这些阈值降低后，突触不被使用，阈值会慢慢再次升高，逐渐变为休眠状态的突触。中枢性瘫痪的本质 周围性瘫痪的康复过程是肌肉力量从小到大的量变过程，常用徒手肌力检查法进行评定。中枢性瘫痪的康复过程是运动模式的质变过程，Brunnstrom将肢体功能的恢复过程 分为六个阶段；Bobath分为三个阶段。周围性瘫痪（量的变化）中枢性瘫痪（质的变化）：联合反应、共同运动、痉挛：弛缓：共同运动达到高峰：部分分离运动：分离运动、精细运动、速度运动逐渐恢复：精细、协调运动接近正常 0 1 2 3 4 5（正常）偏瘫常见的功能障碍 运动障碍 感觉障碍 语言障碍 认知障碍 1 1、运动障碍特点 弛缓期（脑出血弛缓期（脑出血2 2-3 3周，脑梗死周，脑梗死1 1周）周）痉挛期痉挛期 （3 3-6 6月）月）恢复期恢复期 （6 6月以后）月以后）弛缓期功能特点 腱反射减弱或消失 肌张力低下 随意运动丧失 痉挛期功能特点 腱反射亢进 肌张力增高 出现异常的姿势反射，导致异常的运动模式（联合反应）恢复期功能特点 肌张力逐渐下降或恢复正常 分离运动较为明显 开始能控制技巧性运动 影响偏瘫患者的异常姿势反射影响偏瘫患者的异常姿势反射 联合反应；联合反应；非对称性紧张性颈反射；非对称性紧张性颈反射；阳性支持反射。阳性支持反射。联合反应（Associated reaction）一种非随意运动或反射性肌张力增高的表现。脑损伤患者在进行健侧肢体抗阻时，患侧的肢体肌张力增加或出现相应的动作。根据两侧肢体的运动是否相同又分为对称性和不对称性两种。例：健侧肘关节抗阻力