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第四章第四章 常见症状评估常见症状评估 目录目录 第一节第一节 发热发热 第七节第七节 水肿水肿 第二节第二节 疼痛疼痛 第八节第八节 恶心与呕吐恶心与呕吐 第三节第三节 咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰 第九节第九节 呕血与便血呕血与便血 第四节第四节 咯血咯血 第十节第十节 黄疸黄疸 第五节第五节 呼吸困难呼吸困难 第十一节第十一节 抽搐与惊厥抽搐与惊厥 第六节第六节 发绀发绀 第十二节第十二节 意识障碍意识障碍 学习目标 了解常见症状的发生机制了解常见症状的发生机制 熟悉常见症状的病因、常见护理诊断熟悉常见症状的病因、常见护理诊断问题问题 掌握常见症状的概念、临床特点掌握常见症状的概念、临床特点 具有尊重、关心和爱护病人的意识具有尊重、关心和爱护病人的意识 重 点 和 难 点 重点重点 概念概念、病因、临床特点病因、临床特点 难点难点 发生机制、护理诊断发生机制、护理诊断问题问题 第一节 发热 三、常见护理诊断三、常见护理诊断问题问题 二、评估要点（临床特点）二、评估要点（临床特点）一、病因及发生机制一、病因及发生机制 第四章第四章 常见症状评估常见症状评估 第一节第一节 发热发热 一、病因及发生机制一、病因及发生机制 机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢功能障碍，使产热增多，散热减少，体温升高超过正常范围，称为发热 1.病因分为感染性和非感染性两大类，以前者居多 2.致热源性发热是导致发热的主要原因。致热源分为外源性致热源和内源性致热源两大类 第四章第四章 常见症状评估常见症状评估 第一节第一节 发热发热 二、评估要点（临床特点）1.发热的分度 以口腔温度为标准，可将发热分为：低热（37.338）、中等度热（38.139）、高热（39.141）、超高热（41以上）2.发热的临床过程 一般分为三个阶段：体温上升期、高热期、体温下降期 第四章第四章 常见症状评估常见症状评估 第一节第一节 发热发热 二、评估要点（临床特点）二、评估要点（临床特点）3.临床上常见的热型：（1）稽留热：体温持续在3940及以上达数天或数周，24小时内体温波动范围不超过1 （2）弛张热：又称败血症热型。体温常在39以上，24小时内体温波动范围超过2，且都在正常水平以上 第四章第四章 常见症状评估常见症状评估 第一节第一节 发热发热 二、评估要点（临床特点）稽稽 留留 热热 第四章第四章 常见症状评估常见症状评估 第一节第一节 发热发热 二、评估要点（临床特点）二、评估要点（临床特点）弛弛 张张 热热 第四章第四章 常见症状评估常见症状评估 第一节第一节 发热发热 二、评估要点（临床特点）（3）间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现 （4）回归热：体温骤升至39或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平，高热期与无热期各持续数天后规律性交替一次，如此反复 第四章第四章 常见症状评估常见症状评估 第一节第一节 发热发热 二、评估要点（临床特点）间间 歇歇 热热 第四章第四章 常见症状评估常见症状评估 第一节第一节 发热发热 二、评估要点（临床特点）回回 归归 热热 第四章第四章 常见症状评估常见症状评估 第一节第一节 发热发热 二、评估要点（临床特点）（5）波状热：体温逐渐上升达39或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次 （6）不规则热：发热的体温曲线无一定规律 第四章第四章 常见症状评估常见症状评估 第一节第一节 发热发热 二、评估要点（临床特点）二、评估要点（临床特点）波波 状状 热热 第四章第四章 常见症状评估常见症状评估 第一节第一节 发热发热 二、评估要点（临床特点）不不 规规 则则 热热 第四章第四章 常见症状评估常见症状评估 第一节第一节 发热发热 三、常见护理诊断三、常见护理诊断问题问题 1 1.体温过高体温过高 2 2.体液不足体液不足 3 3.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 4.潜在并发症：意识障碍、惊厥潜在并发症：意识障碍、惊厥 第四章第四章 常见症状评估常见症状评估 第一节第一节 发热发热 第二节第二节 疼疼 痛痛 三、常见护理诊断三、常见护理诊断问题问题 二、评估要点（临床特点）二、评估要点（临床特点）一、病因及发生机制一、病因及发生机制 第四章第四章 常见症状评估常见症状评估 第一节第一节 疼痛疼痛 一、病因及发生机制 疼痛疼痛:是指机体受到伤害性刺激时产生是指机体受到伤害性刺激时产生的痛觉反应，常伴有不愉快的情绪反应的痛觉反应，常伴有不愉快的情绪反应 第四章第四章 常见症状评估常见症状评估 第二节第二节 疼痛疼痛 一、病因及发生机制 1.头痛 常见病因有颅内病变、颅外病变、全身性疾病及其他 2.胸痛 主要由胸部疾病所引起。常见病因有胸壁疾病、呼吸系统疾病、循环系统疾病、纵隔病变及其他 3.腹痛 多由腹部脏器病变引起，分为急性腹痛和慢性腹痛。包括腹腔脏器急性或慢性炎症、腹内空腔脏器阻塞或扩张、消化性溃疡、腹腔脏器扭转或梗阻等 第四章第四章 常见症状评估常见症状评估 第二节第二节 疼痛疼痛 二、评估要点（临床特点）二、评估要点（临床特点）1.头痛 （1）疼痛部位：高血压所致头痛常于额部或整个头部疼痛；偏头痛多在一侧 （2）疼痛程度与性质：三叉神经痛、偏头痛及脑膜受刺激的疼痛最为剧烈。神经痛多呈电击样痛或刺痛；高血压性、血管性及发热性疾病所致的头痛多为搏动性 第四章第四章 常见症状评估常见症状评估 第二节第二节 疼痛疼痛 二、评估要点（临床特点）二、评估要点（临床特点）（3）疼痛出现与持续的时间：颅内占位性病变所致头痛多于清晨加剧。脑肿瘤所致头痛多呈慢性进行性加重 （4）诱发与缓解因素：咳嗽、打喷嚏、转头动作可使高颅压性头痛、血管性头痛、颅内感染性头痛、脑肿瘤所致头痛加剧 第四章第四章 常见症状评估常见症状评估 第二节第二节 疼痛疼痛 二、评估要点（临床特点）2.胸痛 （1）疼痛部位：胸壁疾病所致的胸痛常局限而有压痛。带状疱疹所致的胸痛，可见成簇的水疱沿一侧肋间神经分布伴剧痛，疱疹不越过体表中线。心绞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后、心前区或剑突下，可放射至左肩、左臂内侧，达无名指和小指 第四章第四章 常见症状评估常见症状评估 第二节第二节 疼痛疼痛 二、评估要点（临床特点）二、评估要点（临床特点）（2）疼痛程度与性质：带状疱疹呈刀割样或灼热样剧痛；心绞痛呈压榨样并伴重压窒息感，心肌梗死则疼痛更为剧烈伴濒死感；气胸发病初期有撕裂样疼痛 （3）疼痛持续的时间：心绞痛发作时间短暂，约35分钟；而心肌梗死疼痛持续时间可达数小时或数天且不易缓解 第四章第四章 常见症状评估常见症状评估 第二节第二节 疼痛疼痛 二、评估要点（临床特点）二、评估要点（临床特点）（4）诱发与缓解因素：胸壁炎症性病变所致胸痛于呼吸、咳嗽时加重。自发性气胸所致疼痛常于剧烈咳嗽或过度用力时发生。心绞痛发作可由体力劳动或情绪激动所诱发，经休息或含服硝酸甘油可缓解；而心肌梗死则多不能缓解。胸膜炎所致胸痛可因咳嗽或深呼吸时加剧 第四章第四章 常见症状评估常见症状评估 第二节第二节 疼痛疼痛 二、评估要点（临床特点）3.腹痛（1）疼痛部位：腹痛部位多为病变所在部位。胃、十二指肠和胰腺疾病，疼痛多在中上腹部；胆囊炎、胆石症疼痛多在右上腹部；急性阑尾炎疼痛在右下腹部；小肠疾病疼痛多在脐部或脐周；结肠疾病疼痛多在下腹部或左下腹部；膀胱炎、盆腔炎疼痛多在下腹部 第四章第四章 常见症状评估常见症状评估 第二节第二节 疼痛疼痛 二、评估要点（临床特点）（2）疼痛性质与程度：突发中上腹剧烈刀割样或烧灼样痛，多为胃、十二指肠溃疡穿孔；持上腹部持续性钝痛伴阵发性加剧多为急性胰腺炎；持续、广泛而剧烈的腹痛伴腹肌紧张或板样强直，提示急性弥漫性腹膜炎 第四章第四章 常见症状评估常见症状评估 第二节第二节 疼痛疼痛 二、评估要点（临床特点）（3）疼痛出现的时间：周期性、节律性上腹部疼痛多见于胃、十二指肠溃疡；餐后腹痛常见于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良等 （4）诱发与缓解因素：急性胰腺炎腹痛发作前常有酗酒和暴饮暴食；胆囊炎、胆石症腹痛发作前常有高脂餐史；呕吐后可缓解的上腹部疼痛多为胃十二指肠病变 第四章第四章 常见症状评估常见症状评估 第二节第二节 疼痛疼痛 三、常见护理诊断问题 1.疼痛：头痛胸痛腹痛 2.睡眠型态紊乱 3.焦虑恐惧 第四章第四章 常见症状评估常见症状评估 第二节第二节 疼痛疼痛 第三节第三节 咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰 三、常见护理诊断三、常见护理诊断问题问题 二、评估要点（临床特点）二、评估要点（临床特点）一、病因及发生机制一、病因及发生机制 第四章第四章 常见症状评估常见症状评估 第三节第三节 咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰 一、病因及发生机制 咳嗽：是呼吸道受到刺激后引发的一种保护性反射动作 咳痰：是通过咳嗽动作将呼吸道的分泌物或肺泡内的渗出物排出体外的现象 第四章第四章 常见症状评估常见症状评估 第三节第三节 咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰 一、病因及发生机制 常见病因：1.呼吸系统疾病 是引起咳嗽与咳痰最常见的病因 2.胸膜疾病 3.循环系统疾病 4.中枢神经因素 第四章第四章 常见症状评估常见症状评估 第三节第三节 咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰 二、评估要点（临床特点）1.咳嗽的性质 包括干性咳嗽和湿性咳嗽，前者常见于急性咽喉炎、急性支气管炎早期等。后者常见于慢性支气管炎、支气管扩张症、肺炎等 2.咳嗽的时间和规律 长期慢性咳嗽多见于慢性支气管炎、支气管扩张症、肺结核等。慢性支气管炎、支气管扩张症和肺脓肿所致的咳嗽常于清晨或夜间变动体位时加剧。左心衰竭、肺结核病人常在夜间咳嗽明显 第四章第四章 常见症状评估常见症状评估 第三节第三节 咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰 二、评估要点（临床特点）3.咳嗽的音色 咳嗽声音嘶哑多为声带炎症、喉返神经麻痹所致；咳嗽声音低微或无力见于声带麻痹或极度衰弱者；金属音调咳嗽常因纵膈肿瘤、主动脉瘤、支气管肺癌压迫气管所致 第四章第四章 常见症状评估常见症状评估 第三节第三节 咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰 二、评估要点（临床特点）4.痰的颜色、性状和量 白色黏液痰常见于急性支气管炎等；黄色脓性痰见于呼吸系统化脓性感染，伴恶臭则提示合并厌氧菌感染，如肺脓肿；红色血性痰见于肺癌、肺结核等；粉红色泡沫痰见于急性肺水肿；铁锈色或褐色痰见于肺炎球菌肺炎、肺梗死；砖红色胶冻样痰见于肺炎克雷伯杆菌肺炎。痰量少者仅数毫升，痰量多时可达数百毫升如支气管扩张症。痰液静置后出现分层现象即上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，下层为坏死组织，见于支气管扩张症和肺脓肿 第四章第四章 常见症状评估常见症状评估 第三节第三节 咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰 三、常见护理诊断问题 1.清理呼吸道无效 2.睡眠型态紊乱 3.营养失调：低于机体需要量 4.潜在并发症：自发性气胸 第四章第四章 常见症状评估常见症状评估 第三节第三节 咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰 第四节第四节 咯血咯血 三、常见护理诊断三、常见护理诊断问题问题 二、评估要点（临床特点）二、评估要点（临床特点）一、病因及发生机制一、病因及发生机制 第四章第四章 常见症状评估常见症状评估 第四节第四节 咯血咯血 一、病因及发生机制 咯血：是指喉及喉部以下呼吸道和肺任何部位的出血，经口腔而咯出的现象 病因：1.呼吸系统疾病 为咯血常见病因，包括支气管疾病如支气管扩张症、支气管肺癌等；肺部疾病如肺结核、肺炎、肺脓肿等。其中肺结核是我国引起咯血的首要原因 2.循环系统疾病 多见于二尖瓣狭窄 3.其他 第四章第四章 常见症状评估常见症状评估 第四节第四节 咯血咯血 二、评估要点（临床特点）1.年龄特点 青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张症等；40岁以上有长期吸烟史者，应警惕支气管肺癌 2.咯血量 每日咯血量在100ml以内为少量咯血；每日咯血量100500ml为中等量咯血；每日咯血量达500ml以上或一次咯血量达300500ml以上为大量咯血 第四章第四章 常见症状评估常