4血液动力学监测.ppt

SRRSH ICU 血流动力学监测 HEMODYNAMIC MONITORING 邵逸夫医院监护室 庄一渝 SRRSH ICU 课程目标：描述血流动力学监测的基本装置，监测方法及故障排除 掌握常见血流动力学波形的特点，正常值，分辨异常波形 掌握常见血流动力学数值的意义，异常值的处理原则 掌握监护室内常见的血流动力学改变 SRRSH ICU 什么是血流动力学监测？由一组专业监护人员通过有创或无创的手段对各种压力，波形，心排血量，动静脉血气,氧合等数据进行测量和分析以判断病人的循环功能状态 Measure&Fix 监测什么？怎样监测？间隔多久监测？治疗目标是什么？怎样达到目标?是否达到目标？Tips：没有一项指标可以单独说明病人的循环情况 在监测中获得的单次数据远远没有数据的趋势有意义 SRRSH ICU 护士的职责 提供准确的数据 能分析获得的数据 能安全使用监测仪器 SRRSH ICU 无创血流动力学监测 心率与心律的监测 无创袖带血压监测 脉搏氧饱和度监测 症状：胸痛，气急，乏力 体征：意识状态，皮肤颜色与温度，紫绀，尿量 体检：脉搏触诊，颈静脉压力，胸部视诊与触诊，听诊 SRRSH ICU 无创性心排血量监测 多普勒超声检查:探头置于胸骨上切迹，朝向主动脉根部及主动脉瓣，测定升主动脉血流，及主动脉截面积，相应测得心输出量.食道超声法:探头置放于食管内连续测定降主动脉内血流速度，提供一个连续评估心输出量的参考指标。心阻抗图测定 法:在心动周期中，随着心脏舒缩引起的血流动力学变化，组织的阻抗也随之变化。当心脏收缩时，血液由心脏射出，使血管充盈，管径增大，导致血液阻抗变小从而使组织的总电阻也稍有变小。当心脏舒张时，血液回流到心脏，血管弹性收缩，管径变小，血液电阻变大，组织总电阻亦增大。总电阻的变化随心动周期的变化而变化，因此电阻的变化可以反映血流量的变化。SRRSH ICU 产品原理 4对电极分别至于颈部及胸部 电信号通过胸部传导 电信号循阻力最小路径传导-主动脉 每次心跳，主动脉内血流速度/容量变化，测得阻抗 通过阻抗变化计算出SV SRRSH ICU 无创心排仪提供的参数 心排量/心脏指数 （CO/CI）每博量/心博指数 （SV/SI）周围血管阻力/阻力指数（SVR/SVRI）心脏收缩力指标：速度指数（VI）加速度指数（ACI）胸腔液体水平（TFC）左心室射血时间 （LVET）射血前期(PEP)收缩率（STR）左心做功/做功指数 （LCW/LCWI）心率（HR）平均动脉压（MAP）SRRSH ICU 心率与心律的监测 通过有线或无线装置将心电信号输入监视仪的示波装置连续显示心电波形 发现可能影响到血流动力学的过缓或过速心率 发现致命及潜在致命性的心律失常 *VF、VT、高钾所致宽QRS心动过速、室率超过220次/分的房扑或房颤、长时间心脏停顿或心室停顿、高钾所致的严重缓慢心律 *心梗、心肌缺血、低钾、缺氧、酸中毒时出现的室性心律，希氏束及以下的A-VB等 SRRSH ICU 床边监护仪须具备的功能 显示、打印和记录、图像冻结、24小时趋势图、段分析 报警设置监测各项生命体征：心率、心律、呼吸、血压（有创或者无创血压）、指氧饱和度、体温等 储存和记录病人的生命体征 分析计算监测参数：心律分析、血液动力学数据计算等 SRRSH ICU 床边监护仪心律监护功能 提供心律失常分析和报警功能 必须先设定是否起博器植入，以免起搏脉冲计算入内 可以计算每分钟的室早 心律失常报警可以存储、回顾及打印 SRRSH ICU 床边监护仪的呼吸监护功能 依靠心电图的电极片来感知胸廓的阻抗变化，显示呼吸的波形和数据 电极片的粘贴部位很重要，放在左下和右上的电极片是呼吸的感应电极片 如果病人以腹式呼吸为主，可以把左下的电极片放在左侧腹部起伏最明显处 SRRSH ICU 成功心电监护的关键 减少皮肤阻抗 正确粘贴电极片 选择合适的导联 正确调整波形 SRRSH ICU 成功心电监护的关键-减少皮肤阻抗 粘贴电极片的地方用肥皂和水擦洗干净 不要用纯乙醇，以免使皮肤干燥而增加阻抗 干擦皮肤以增加组织的毛细血管血流，并除去皮肤的角质层和油脂 必要时剃除毛发 选择皮肤无破损，无任何异常的部位 用心电图备皮纸去掉死皮 SRRSH ICU 成功心电监护的关键-正确粘贴电极片 5导联和3导联 先把导线与电极片相连接，再把电极片贴在病人身上 粘贴电极片的部位：上：锁骨下或者上肢连接躯干的部位 下：胸廓下缘或髋部 经常更换电极部位 SRRSH ICU 成功心电监护的关键 选择合适导联 5导联心电图导线可以获得I、II、III、AVR、AVF、AVL、V导联 心电图 3导联心电图连线可以获得 I、II、III V导联心电图 最常用的是II导联心电图 II导联心电图感知的电极片 是右上和左下的电极片 SRRSH ICU 正确调整波形 振幅：SIZE的调整 监护仪报警设置（病人自身心率30%上下）选择记数准确的导联（高QRS，P，T波低于QRS的1/3)波形的清晰度调整：FILTER（过滤）：降低了由于其他设备产生的伪差和干扰 DIAGNOSIS（诊断）：显示一个未经滤波的ECG，显示最真实的ECG波 MONITOR（监护）：用于正常监护状态中。可滤除掉可能导致误报警的伪差 SRRSH ICU 心电监护时的常见故障 交流电干扰：可能原因为电极脱落、导线问题、导电糊干裂、电源插座未插在专用插座上 肌电干扰：可能因为电极放置在胸壁肌肉 过多的部位引起。基线漂移：可能因为病人活动，电极固定不良，监测模式选择错误引起 振幅过低：可能原因为电极片太松，机器敏感度设置不合适等。SRRSH ICU 提升临床报警系统的有效性 目的：保证监护室的各种仪器有效报警，确保医护人员能够及时发现重要的监护仪的监测信息及相关仪器的操作信息 常规开放状态报警：心率、心律失常、血压、指氧饱和度 可以关闭除心率/心律报警之外的情况：临终、放弃抢救和治疗 各报警参数设定要求 报警管理 中央站报警设定及管理 其它仪器报警管理 SRRSH ICU Korotkoff音听诊血压 血压表水银柱搏动显示收缩压与舒张压 监测结果在休克和使用缩血管药物时不可靠 休克病人SVR时，听诊有创压力差异大 休克伴SVR时，听诊与动脉内测压无大差异 SRRSH ICU 自动无创血压测定（NBP）应用震荡计法测量血压，搏动的动脉血产生震荡，并叠加在袖带充气后的压力上。在每个压力水平上测到两次连续的震荡，然后将其分析获得动脉收缩压，舒张压及平均动脉压。影响测量值的因素：*病人移动，寒战，烦躁 *心律失常，极快或极慢的心率 *使用心-肺机 *动脉压力短时间内迅速变化 *严重休克或体温极低时 SRRSH ICU 自动无创血压测定（NBP）*血压计袖带的选择 袖带宽度为肢周长的40%（新生儿50%）肢周长（cm）袖带 HP配置袖带 7.5-13 婴儿 12.0-17.5（6cm）13-20 儿童 17-24（8.5cm）17-25 成人（小）22-32（10.5cm）32-42 成人（大）37-51cm（17cm）42-50 大腿 SRRSH ICU 无创血压与有创血压 无创血压与有创血压数值可有5-20mmHg的差异（平均在14mmHg）发现14mmHg以上的数值差异时 无创：检查袖带大小及位置 有创：检查管路（扭折，气泡，松动）*检查三通（除去不必要的三通，打开通向病人的三通）*检查波形传输 *检查换能系统（调零，检查导线，检查换能器）当上述措施无效时，检查与病人有关的问题 *低血容量 *血管收缩 *低温 除外技术因素，总是信任有创压力 SRRSH ICU 有创血流动力学监测的基本装置 压力管道系统 *测压导管 动脉测压管（A-Line）肺动脉导管（PAC）*测压管道 特制，管壁硬，长度100cm，尽量少的三通 *冲洗装置 肝素盐水（5u/1cc），压力袋（保持压力在300mmHg）以维持2-4ml/h的冲洗 SRRSH ICU 有创血流动力学监测的基本装置 压力传感器（将压力信号转化成电子信号）*圆盘（DOME）*内置换能器装置 床边监护仪（接收电子信号并将压力波形和数值显示在示波屏上）*有压力监测功能 *有记录，报警，储存，回顾，打印功能 *有心律失常分析功能 SRRSH ICU SRRSH ICU 如何保证监测的准确？换能器归零 换能器的位置 保证波形传输准确 监测管道与导管的护理 测量时的体位 正确的分析 SRRSH ICU 换能器归零（Zeroing）将整个监测系统调至标准，以除去大气压力对病人压力造成的读数影响 关闭病人侧三通，将换能器通大气，按监护仪上的自动调零键，将监护仪上数字调整至零点，然后转动三通，使与大气隔绝。归零仅须一次（监测导管与机器连接后获得第一次数据前）SRRSH ICU 换能器的位置（Leveling）将水气交界处（通大气的三通）置于右胸壁中线以抵消监测管道重量带来的压力改变 当病人体位抬高时，换能器位置应以零点水平提高 SRRSH ICU SRRSH ICU 影响波形传输的因素 管道堵塞 *血栓 *管道中有血或气泡 *管道扭曲 管道太长 太多连接处 连接不紧密 换能器损坏 SRRSH ICU 如何判断波形传输的准确性 方波试验（Square Wave Test )使用快速冲洗装置冲洗管道秒钟以上并迅速复原，走纸/屏幕上显示一个快速上升的方波，并快速下降低至基线以下（下降支）后再升至基线以上（上升支）。SBPDBP：下降支上升支消失。管路中有血，气，导管顶端贴壁，管道太软 SBPDBP：下降支上升支增加，管道太长或过多的三通，管道冲洗不勤 SRRSH ICU SRRSH ICU 动脉血压（ABP）血液在血管内流动时作用于血管侧壁的压力。正常值：90-140/60-90mmHg MAP 85-90mmHg 平均动脉压（MAP）=舒张压+1/3脉压 意义：反映循环机能状态，是重要脏器灌注的指标 SRRSH ICU 动脉压力波形的意义 收缩相：动脉压急骤上升至顶峰，然后血流经主动脉到周围动脉，压力波下降。SBP主要反映SV的大小 重脉切迹：主动脉瓣关闭，舒张期开始 舒张相：重脉切迹后波形振幅逐渐减弱至基线，最低点为舒张压。DBP主要反映外周阻力的大小 远端的动脉，舒张压会降低，收缩压上升。下肢血压比上肢高20-30mmHg SRRSH ICU SRRSH ICU ABP异常波形意义 低血容量或心肌收缩功能低落：上升和下降支缓慢，顶峰圆钝，脉压缩小及随呼吸波动的不稳基线，重脉切迹不明显。主动脉瓣狭窄：收缩相延缓，重脉切迹不易辨认 主动脉瓣关闭不全：收缩相上升，舒张相降低，重脉切迹消失 升压及强心药物：动脉压上升 扩血管药物：舒张相下降迅速 心包填塞：脉压缩小 心律失常：持续的动脉压力线消失 SRRSH ICU SRRSH ICU 动脉测压管的 护理 妥善固定测压管路，防止扭曲与移动 管道密闭，无血及气泡，三通仅在归零或采血时打开 更换测压系统（包括测压管道，冲洗装置）q96h 薄膜湿、松动、渗血时及时更换 无菌操作，尽早拔除导管 SRRSH ICU 动脉测压管的护理 穿刺处血肿 拔管后压迫5-15min，弹性绷带包扎，使用肝素者停肝素后2小时拔管。管路中回血，血栓 各连接处连接紧密，使用加压密闭监测装置 发现管路中有血块应抽出，不要注回。无回血、任何有肢端灌注不良表现（温度改变，有色斑）立即拔除测压管 SRRSH ICU 动脉测压管的护理 局部感染 无菌操作 尽早拔除导管 败血症 无菌操作 导管尽早拔除 不使用含糖液 抗生素 SRRSH ICU 常见动脉波形故障 波形低平：管尖贴壁 部分堵塞 三通或换能器中有血、气 管道太软 数值过高或过低：换能器位置 无数值：三通转向错误 Scale选择不对 SRRSH ICU CVC PICC SRRSH ICU 关于肺动脉导管(Swan-Ganz)自1970年后,超过4500万条肺动脉导管被使用,虽然这个方法一直引起高度的争议 Chest 2002;121:20