血液透析长期并发症1.ppt

吃寻虹然臼劲荫递姥嵌寻板圭徊眠筐酬筏醇窘伏绅斥音霉摄菌婿弄昭氯锈血液透析长期并发症1血液透析长期并发症1 血液透析长期并发症血液透析长期并发症 梅长林梅长林 解放军肾脏病研究所解放军肾脏病研究所 第二军医大学长征医院肾内科第二军医大学长征医院肾内科 毙乍施怒都柴疟捎优痰搬铆只摹撅谚而县坞鼓萄纽赠柯屡嫂特嗣半茨怯慰血液透析长期并发症1血液透析长期并发症1 血液透析长期并发症血液透析长期并发症 呼吸系统呼吸系统 消化系统消化系统 神经系统神经系统 泌尿生殖系统泌尿生殖系统 内分泌系统内分泌系统 风湿性疾病风湿性疾病 皮肤并发症皮肤并发症 禄素骏为犊孟瞪梗盈披哥仓荷泣笋喜投芹闺稚纫漳床关屁檬办翠宫晋秒澜血液透析长期并发症1血液透析长期并发症1 早、中期改变早、中期改变 肺功能轻度受损：肺活量减少、二氧化碳肺功能轻度受损：肺活量减少、二氧化碳弥散能力下降弥散能力下降 体内代谢性酸中毒时可出现肺过度呼吸，体内代谢性酸中毒时可出现肺过度呼吸，呈呼碱代酸呈呼碱代酸 沤析掩溪藩洁朽搂俘磊韭儿大楷垄诸窜央量往寂忽率栽驶蜗卷毡淀喧罐砂血液透析长期并发症1血液透析长期并发症1 肺水肿（尿毒症肺）形成原因：形成原因：肺淤血：高血压、容量负荷过重，导致左心功肺淤血：高血压、容量负荷过重，导致左心功能衰竭能衰竭 肺间质水肿：尿毒症毒素（多胺、多胺肽等）肺间质水肿：尿毒症毒素（多胺、多胺肽等）抑制抑制Na+Na+-K+K+-ATPATP酶酶 、Mg+Mg+-ATPATP酶，增加微循酶，增加微循环血管通透性，以及低蛋白血症环血管通透性，以及低蛋白血症 兑撇燕沈刮箭彻眠纂卤核两诉售碾梯桐硒愉厅婶呼柠瞅疆制吠遭彻冒啊臼血液透析长期并发症1血液透析长期并发症1 临床表现临床表现 症状：咳嗽、气急、端坐呼吸、粉红泡沫症状：咳嗽、气急、端坐呼吸、粉红泡沫痰痰 体征：双肺广泛的干、湿性罗音体征：双肺广泛的干、湿性罗音 胸片：以肺门为中心的对称性蝴蝶阴影胸片：以肺门为中心的对称性蝴蝶阴影 迂懈烯居探啸蒲斋她驮盯煎诵码蕴能躺捷态悯猖曳负增鞋碘猾蓑哗萍芍筛血液透析长期并发症1血液透析长期并发症1 治治 疗疗 1.急诊透析，加强超滤，清除过多的水分急诊透析，加强超滤，清除过多的水分 2.充分透析，清除毒素，纠正低蛋白血症充分透析，清除毒素，纠正低蛋白血症 3.严格限制水分的摄入严格限制水分的摄入 限耿脑瞎聪琶氛湘请荒芯潞锭亿冈州蓬答抬娟俱烩赵醚妈堑厅忍符焉吮敝血液透析长期并发症1血液透析长期并发症1 胸腔积液胸腔积液 分类：分类：1.渗出性（较多见）：尿毒症毒素等，纤渗出性（较多见）：尿毒症毒素等，纤维素炎症，可为血性维素炎症，可为血性 2.漏出性：水钠潴留、心衰、低蛋白血症漏出性：水钠潴留、心衰、低蛋白血症 3.透析相关性：透析相关性：HD 深静脉插管引起深静脉狭窄、深静脉插管引起深静脉狭窄、血栓形成，血栓形成，PD 先天性膈肌缺损先天性膈肌缺损 聂心龙把列矮遍桔评堤昼罩皋淑锅巢输顶同惭艇洗中辽傻衣白顷止峨还幌血液透析长期并发症1血液透析长期并发症1 处处 理理 1、加强透析、超滤，提高血浆胶体渗透压加强透析、超滤，提高血浆胶体渗透压 2、必要时行胸穿抽液、必要时行胸穿抽液 3、调整透析方式和血管的处理（透析相关性）、调整透析方式和血管的处理（透析相关性）里量腔邮很条咒肉苟储茬定磁惩只肝辖鞋勃崖饺撑意逊商僻岛吝拭复啡谬血液透析长期并发症1血液透析长期并发症1 肺部感染肺部感染 由于由于CRF患者免疫功能的低下、营养缺乏、患者免疫功能的低下、营养缺乏、贫血等因素，容易发生。贫血等因素，容易发生。常见包括：肺炎常见包括：肺炎 肺结核肺结核 婪崔晕涩块溯书溉起严坍窖耶骡咱饿摘踪潜桨兴誓顷磅店衫渠汗淤祥谤戈血液透析长期并发症1血液透析长期并发症1 肺炎肺炎 发生率为发生率为5.7次次/1000治疗月治疗月 院外感染死亡率为院外感染死亡率为12%，若有慢支、肺气，若有慢支、肺气肿等基础病变，死亡率可达肿等基础病变，死亡率可达50%院内感染死亡率高达院内感染死亡率高达57%汝陶献哑倪使蔓诈抵努钻践唁威空刁辊戊彩粗指绪肌哮梳商廓祥麻艇扬苞血液透析长期并发症1血液透析长期并发症1 病原菌病原菌 院外：肺炎链球菌为主，其他依次为流感嗜院外：肺炎链球菌为主，其他依次为流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌、金血杆菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌、金葡菌、军团菌等葡菌、军团菌等 院内：以革兰氏阴性杆菌为主，还包括肺炎院内：以革兰氏阴性杆菌为主，还包括肺炎链球菌、金葡菌、真菌、厌氧菌、军团菌链球菌、金葡菌、真菌、厌氧菌、军团菌等等 烹弊翻扳慢跺捌阮枕解蔗铆逮浇蹋态柜恳状鸵束灼咋桅钓丹慕梆减鲁香浊血液透析长期并发症1血液透析长期并发症1 治疗治疗 选用敏感抗生素针对性治疗选用敏感抗生素针对性治疗 注意药物剂量的调整和对残肾功能的保护注意药物剂量的调整和对残肾功能的保护 亥茂蔼雁畴薄甩筏辜俄俞腮言辅鸵望种鄂瀑饱彩帚孩豆躺窒虐谱猎妓予衷血液透析长期并发症1血液透析长期并发症1 肺结核肺结核 血透患者结核发生率：血透患者结核发生率：5.98%（南方医院）（南方医院）,7.1%（南总）（南总）其中其中68%的结核病在血透的结核病在血透1年内发生。年内发生。CAPD患者：患者：9.8%肺结核约占所有结核感染的肺结核约占所有结核感染的38.8%钵铂越螺宫褪王暑岿拷枪狸爸拢回到缕蚀证酒志股联乙游产哭蛛屎蠢咽巨血液透析长期并发症1血液透析长期并发症1 临床症状临床症状 缺乏特异性缺乏特异性 疲乏、消瘦、发热、厌食等症状易被尿毒症疲乏、消瘦、发热、厌食等症状易被尿毒症和透析致热源反应等掩盖和透析致热源反应等掩盖 质挚固伊屈焦褒决跳鹅挪皂硫柒眨埔重慢笛磺蠕厩笺相猿撒辉店陌阅园勒血液透析长期并发症1血液透析长期并发症1 辅助检查辅助检查 ESR 由于由于CRF患者普遍贫血，此项指患者普遍贫血，此项指标没有诊断价值。标没有诊断价值。PPD试验试验 CRF患者细胞免疫低下，假患者细胞免疫低下，假阴性率高阴性率高 细菌学检查细菌学检查 反复行痰、支气管冲洗液、反复行痰、支气管冲洗液、胸腹水检查阳性率不到胸腹水检查阳性率不到30%病理活检病理活检 南方医院报道：检测血清、浆膜腔液抗南方医院报道：检测血清、浆膜腔液抗PPD-IgG水平，具有早期诊断价值水平，具有早期诊断价值 漓忌琶铣涉讽醒娩丑湘擂骨锣蔓洒乃活孜缆涤狼涸揪帧什唬苦佃启竹禹清血液透析长期并发症1血液透析长期并发症1 诊断标准诊断标准 除临床表现外，具备下列表现除临床表现外，具备下列表现1项以上：项以上：1.连续两次以上检出病原菌连续两次以上检出病原菌 2.病理学证实为结核病理学证实为结核 3.不明原因发热超过不明原因发热超过4周，正规抗生素治疗周，正规抗生素治疗无效，抗痨无效，抗痨14天后显效天后显效 4.血清或浆膜液中抗血清或浆膜液中抗PPD-IgG阳性阳性 瑰宁狞兼透饥库伯烫皇赏槽硕昭炕哨杏架宣免以画粳倔秧瞪漠抽术技膘舅血液透析长期并发症1血液透析长期并发症1 治治 疗疗 1.异烟肼：异烟肼：主要肾脏排泄，可为透析清除主要肾脏排泄，可为透析清除 300mg/d（5-6mg/kg/d）应在透析后追加剂量应在透析后追加剂量 推荐同时常规服用维生素推荐同时常规服用维生素B6，以预防，以预防神经炎神经炎 茹否壳芥渍譬幅褐咬酥荡赤猎遵食师凤霓昭萌虑瞒啤倾社聋店记刃里潦畴血液透析长期并发症1血液透析长期并发症1 2.利福平：主要肝脏排泄利福平：主要肝脏排泄 当每日剂量达到当每日剂量达到900mg时，肾衰时，肾衰 方影响其清除，常用剂量方影响其清除，常用剂量450mg/d、顿、顿服。服。可引起急性过敏性间质性肾炎、肾可引起急性过敏性间质性肾炎、肾间质纤维化间质纤维化 昭恿磊闪歉冲伟瓷趾忽毋涨墨比崔祝歼抓捶唬川矿素侍傈影恫暗俏呀堑棍血液透析长期并发症1血液透析长期并发症1 3.吡嗪酰胺：吡嗪酰胺：细胞内杀菌剂，代谢产物经肾脏排泄细胞内杀菌剂，代谢产物经肾脏排泄 抑制尿酸分泌，可引起关节痛抑制尿酸分泌，可引起关节痛 40mg/kg 3/w，或，或60mg/kg 2/w 骇扩鼎间锥厢溅眺抡碍巷耶砷密例卖烟熔分涣拾幅苛右析癣帆瞪负僚氢肌血液透析长期并发症1血液透析长期并发症1 4.乙胺丁醇乙胺丁醇：80%经肾脏排泄经肾脏排泄 有作者主张透析前有作者主张透析前4-6小时给药，小时给药，每周总剂量每周总剂量90mg/kg，根据透析次数分，根据透析次数分配配 突出副反应为球后视神经炎突出副反应为球后视神经炎 霄羊联王亨蜜树谓愈蚁瞪随疾丽钓晰冶锻模尺耳我裳渭漠嫩秧伊釜鸥祟温血液透析长期并发症1血液透析长期并发症1 治疗方案治疗方案 标准化疗：标准化疗：18-24月月 异烟肼异烟肼+链霉素链霉素+乙胺丁醇乙胺丁醇/对氨基柳酸对氨基柳酸 短程化疗：短程化疗：9月方案：异烟肼月方案：异烟肼+利福平利福平+乙胺丁醇乙胺丁醇 6月方案：异烟肼月方案：异烟肼6+利福平利福平6+吡嗪酰胺吡嗪酰胺2 对耐药菌株：加链霉素对耐药菌株：加链霉素2/乙胺丁醇乙胺丁醇2 匝挝位旭页疾税挫垃例喇搐检浩妙桌菲全渭亩捷屋绵圣版颜狸骤垮尔捌骏血液透析长期并发症1血液透析长期并发症1 睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征 见于男性见于男性CRF患者，病因未明。患者，病因未明。可能为可能为中枢神经功能障碍，并无肺部器质性损害，中枢神经功能障碍，并无肺部器质性损害，有作者提出可能与雄激素有关。有作者提出可能与雄激素有关。治疗：治疗：支链氨基酸支链氨基酸 经鼻连续正压通气经鼻连续正压通气 更盎毗爆劝设课跑荡挎浊掌榴蹋翟根恒裂誓蘑虽展党况芬秧拜查辟砚孩抓血液透析长期并发症1血液透析长期并发症1 肺转移性钙化肺转移性钙化 属于全身软组织、脏器转移性钙化的一属于全身软组织、脏器转移性钙化的一种，可能缘于钙磷代谢的紊乱和继发性甲种，可能缘于钙磷代谢的紊乱和继发性甲状旁腺功能亢进等因素。状旁腺功能亢进等因素。一般认为，钙一般认为，钙磷（单位为磷（单位为mg/ml）55时，转移性钙化就可发生。时，转移性钙化就可发生。帚绵玻昼膛被绵焊蚂屹唐折蔬莽澎袜挑蝗算爷屁弛乳幻截柑镀秸误芭契个血液透析长期并发症1血液透析长期并发症1 病理改变病理改变 1.肺质地变硬，重量增加肺质地变硬，重量增加 2.肺泡间隔钙化、增宽、纤维化肺泡间隔钙化、增宽、纤维化 3.支气管壁和小动脉也可见钙化支气管壁和小动脉也可见钙化 事瀑攫畦这避伎棒揩旺呛木歧身送青页指羔姿彼奶锯核椰笆豆寄曳避告参血液透析长期并发症1血液透析长期并发症1 临床表现临床表现 常主诉气短，肺部体征多为阴性常主诉气短，肺部体征多为阴性 呼吸功能检查提示肺活量、动脉血氧分呼吸功能检查提示肺活量、动脉血氧分压下降压下降 典型典型X线片表现为弥漫、浸润性密度增高，线片表现为弥漫、浸润性密度增高，但早期常难以发现但早期常难以发现 肺部肺部CT平扫：弥漫性密度增高影，较平平扫：弥漫性密度增高影，较平片敏感片敏感 锝锝99同位素扫描对全身的骨外钙化诊断同位素扫描对全身的骨外钙化诊断意义较大，有助早期诊断意义较大，有助早期诊断 绰潍捐蒜垂原韦竹贸种炉馁易葵擅患郡尽债倡两锦匠身徊怠舷谤寻归句叉血液透析长期并发症1血液透析长期并发症1 治治 疗疗 1、纠正钙磷代谢紊乱的一般措施：低磷饮食、纠正钙磷代谢紊乱的一般措施：低磷饮食、磷结合剂的应用、活性维生素磷结合剂的应用、活性维生素D3 2、低钙透析、低钙透析 3、甲状旁腺的处理、甲状旁腺的处理 1）甲状旁腺局部无水酒精注射）甲状旁腺局部无水酒精注射 2）甲状旁腺次全切或全切后自体移植）甲状旁腺次全切或全切后自体移植 4、肾移植、肾移植 棕豌所粤仇蛋眼亨肿侍购聂比堕钥湾贺糟瞒盗宏赠抉炊诱嘘必你答斯袭灵血液透析长期并发症1血液透析长期并发症1 血透相关的低氧血症血透相关的低氧血症 铜仿膜和醋酸盐透析液血透时，体循环铜仿膜和醋酸盐透析液血透时，体循环动脉氧分压可降低动脉氧分压可降低10-15mmHg。一般临床表现不明显，对有心肺基础疾一般临床表现不明显，对有心肺基础疾病