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泌尿、男性生殖系统泌尿、男性生殖系统感染感染 上海市第六人民医院金山分院上海市第六人民医院金山分院 黄永川黄永川 概念概念:尿路感染指各种致病菌侵入泌尿系统内繁殖尿路感染指各种致病菌侵入泌尿系统内繁殖而引起的急慢性炎症。而引起的急慢性炎症。是一种常见的疾病，仅次于呼吸道感染；不分年是一种常见的疾病，仅次于呼吸道感染；不分年龄和性别、季节、在医院或家庭均可发生龄和性别、季节、在医院或家庭均可发生 全球每年约有全球每年约有1.51.5亿人患尿路感染亿人患尿路感染 所消耗医疗费用约所消耗医疗费用约6060亿美元亿美元 国内报道尿路感染患病率为国内报道尿路感染患病率为0.9%0.9%美国每年因急性尿路感染而就诊人数达美国每年因急性尿路感染而就诊人数达600600万以上万以上,约约1 1万人需住院治疗万人需住院治疗,其中其中67.5%67.5%为女性患者为女性患者 概述概述 流行病学流行病学 尿路感染最常见于年轻人、尿路感染最常见于年轻人、20204040岁性活跃者岁性活跃者以及绝经期后妇女尤为多见以及绝经期后妇女尤为多见 6 6个月以内的婴幼儿发病率为个月以内的婴幼儿发病率为1%1%2%2%学龄儿童菌尿症发生率学龄儿童菌尿症发生率,女性女性:1.2%:1.2%4.5%4.5%男性男性:0.03%:0.03%老年人以无症状菌尿症较常见，个别报道可达老年人以无症状菌尿症较常见，个别报道可达40%40%50%50%尿路感染约占医院感染的尿路感染约占医院感染的30%30%40%40%尿路感染的分类 按部位：按部位：上尿路上尿路肾炎肾炎、肾肾盂肾炎盂肾炎、肾脓肿肾脓肿、输输尿管炎尿管炎 下尿路下尿路膀胱炎膀胱炎、尿道炎尿道炎 病程：病程：急性急性 慢性慢性 上、下尿路的分界点：膀胱输尿管开口处上、下尿路的分界点：膀胱输尿管开口处 男生殖系统感染男生殖系统感染 男生殖系统包括：前列男生殖系统包括：前列腺、睾丸、副睾腺、睾丸、副睾 致病菌致病菌 主要致病菌主要致病菌:G G-:大肠杆菌大肠杆菌，占占60608080。其他致病菌：其他致病菌：G+G+:葡萄球菌葡萄球菌、粪链球菌粪链球菌、绿脓杆菌等绿脓杆菌等。特异性致病菌特异性致病菌:结核杆菌结核杆菌、淋球菌淋球菌、衣原体衣原体、支原体支原体、滴虫滴虫、真菌真菌、原虫或病毒原虫或病毒。各种类型尿路感染的病原菌 细菌细菌 急性单纯性急性单纯性 膀胱炎膀胱炎 急性单纯性急性单纯性 肾盂肾炎肾盂肾炎 复杂性复杂性 尿路感染尿路感染 导尿管相关性导尿管相关性 尿路感染尿路感染 大肠埃希菌大肠埃希菌 7979 8989 3232 2424 腐生葡萄球菌腐生葡萄球菌 1111 0 0 1 1 0 0 变形杆菌属变形杆菌属 2 2 4 4 4 4 6 6 肠球菌属肠球菌属 3 3 4 4 5 5 8 8 克雷伯菌属克雷伯菌属 2 2 0 0 2222 7 7 假单胞菌属（包假单胞菌属（包括 铜绿假单 胞括 铜绿假单 胞菌）菌）0 0 0 0 2020 9 9 混合感染混合感染 3 3 5 5 1010 1111 其他其他 0 0 2 2 5 5 1010 酵母菌酵母菌 0 0 0 0 1 1 2828 表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 0 0 0 0 1515 8 8 保护机制保护机制 正常菌群正常菌群:正常机体的尿道口有包括乳酸杆菌正常机体的尿道口有包括乳酸杆菌、链球菌链球菌、葡萄球菌葡萄球菌、小棒杆菌等小棒杆菌等,它们对致病菌起到抑制平衡的作它们对致病菌起到抑制平衡的作用用，使机体对感染具有防御的能力使机体对感染具有防御的能力。尿液的尿液的酸碱度酸碱度、高渗透压高渗透压、尿素及有机酸尿素及有机酸：PH7.5-8，渗透压渗透压800-1000mmol/L时时，可消灭细菌可消灭细菌 尿液的尿液的冲刷冲刷：一次排尿可清除细菌的一次排尿可清除细菌的99.9%尿道黏膜分泌尿道黏膜分泌黏液黏液（含粘蛋白含粘蛋白、糖蛋白糖蛋白）:具有抵御细具有抵御细菌菌粘附的能力粘附的能力 发病机制发病机制 细菌的毒力：细菌的毒力：多数大肠杆菌的表面包裹着一层酸性的多多数大肠杆菌的表面包裹着一层酸性的多聚糖抗原聚糖抗原（K K抗原抗原），表达表达K K抗原的大肠杆菌毒力强抗原的大肠杆菌毒力强。细菌的粘附：绝大多数致病菌表面有菌毛细菌的粘附：绝大多数致病菌表面有菌毛（100100400400根根），能产生粘附素能产生粘附素，使细菌粘附于尿路黏膜使细菌粘附于尿路黏膜。尿路黏膜黏液层受损：病菌与粘液结合、损害保护层；或尿路黏膜黏液层受损：病菌与粘液结合、损害保护层；或黏膜层受损，容易引起尿路感染。黏膜层受损，容易引起尿路感染。易感性易感性:血型、基因型特征、内分泌因素血型、基因型特征、内分泌因素 尿路感染的诱发因素尿路感染的诱发因素 致病菌一般不易停留致病菌一般不易停留、繁殖繁殖，也不易也不易引起感染引起感染。只有发生病理改变时只有发生病理改变时，才才使细菌乘虚而入使细菌乘虚而入，诱发感染诱发感染 梗阻梗阻:引起尿液滞留引起尿液滞留，降低降低了尿路及生殖道上皮防御细菌的能力了尿路及生殖道上皮防御细菌的能力。机体抗病能力减弱机体抗病能力减弱:慢性肝慢性肝病病、慢性肾病慢性肾病、营养不良营养不良、肿瘤肿瘤、先先天性免疫缺陷及长期应用免疫抑制剂天性免疫缺陷及长期应用免疫抑制剂等等。医源性因素医源性因素 尿路的器械操作尿路的器械操作（留置导尿管留置导尿管、尿尿道扩张道扩张、膀胱镜检查等膀胱镜检查等），均可造成尿路黏膜的损伤而均可造成尿路黏膜的损伤而招致感染的发生招致感染的发生 女性女性 尿道短尿道短，在经期在经期、妊娠等特殊情况下抵抗妊娠等特殊情况下抵抗力降低力降低，容易引起尿路感染容易引起尿路感染。尿道口畸形尿道口畸形、尿道口附近尿道口附近的病灶均可引起尿路感染的病灶均可引起尿路感染。诱发尿路感染的因素诱发尿路感染的因素 感染途径（一）感染途径（一）上行感染：上行感染：会阴 膀胱 输尿管 肾脏 致病菌经尿道逆行进入膀胱而向输尿管致病菌经尿道逆行进入膀胱而向输尿管乃至肾脏侵入乃至肾脏侵入。常发生于蜜月期常发生于蜜月期、妊娠期妊娠期、婴幼儿及因尿路梗阻而引起尿液反流者婴幼儿及因尿路梗阻而引起尿液反流者。-大肠杆菌大肠杆菌 血行感染：血行感染：全身病灶的细菌 血液 泌尿系统 在机体抵抗力下降或其他因素影响下在机体抵抗力下降或其他因素影响下，致病菌可从体内其他感染病灶致病菌可从体内其他感染病灶（如皮肤疖如皮肤疖、痈痈、扁桃体炎扁桃体炎、中耳炎等中耳炎等）经血行传播到泌经血行传播到泌尿生殖器官尿生殖器官。最常见者为肾皮质感染最常见者为肾皮质感染。-金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌。淋巴感染：淋巴感染：局部病灶的细菌 淋巴管 泌尿系统 致病菌从邻近器官的病灶经淋巴管传播到泌尿生殖器致病菌从邻近器官的病灶经淋巴管传播到泌尿生殖器官：肠道感染官：肠道感染、后腹膜脓肿后腹膜脓肿。直接感染：直接感染：局部病灶的细菌 泌尿系统 由邻近器官的感染直接蔓延所致由邻近器官的感染直接蔓延所致，如阑尾脓肿如阑尾脓肿、盆腔盆腔化脓性感染等；也可经与外界相通的瘘管等感染所致化脓性感染等；也可经与外界相通的瘘管等感染所致。感染途径（二）感染途径（二）临床表现临床表现 尿道刺激症状：尿频、尿急、尿痛尿道刺激症状：尿频、尿急、尿痛 感染症状：畏寒、发热感染症状：畏寒、发热 输尿管梗阻症状：无尿、血尿、肾绞痛输尿管梗阻症状：无尿、血尿、肾绞痛 注意注意：症状与感染的真实部位及程度往往无关，许多症状与感染的真实部位及程度往往无关，许多泌尿道感染无特异性症状，尤其儿童常有虚假症状，如恶泌尿道感染无特异性症状，尤其儿童常有虚假症状，如恶心呕吐、水样腹泻、惊厥、无症状发热、假性脑膜炎等。心呕吐、水样腹泻、惊厥、无症状发热、假性脑膜炎等。诊诊 断（一）断（一）必须明确感染的必须明确感染的部位部位、致病菌致病菌、感染途径感染途径等等。尿液检查是最基本的检查：尿液中应当找到致尿液检查是最基本的检查：尿液中应当找到致病菌及白细胞病菌及白细胞（或脓细胞或脓细胞）尿标本的留取与送检尿标本的留取与送检 取清洁中段尿取清洁中段尿 导尿一般适用于女性患者导尿一般适用于女性患者 耻骨上膀胱穿刺耻骨上膀胱穿刺，适用于新生儿和截瘫病人适用于新生儿和截瘫病人 1 1小时内送检小时内送检 尿液的镜检尿液的镜检 WBCWBC5 5/HP/HP，则为脓尿则为脓尿，提示有尿路感染；无菌脓尿要提示有尿路感染；无菌脓尿要警惕结核警惕结核，肿瘤肿瘤。细菌培养及菌落计数细菌培养及菌落计数 菌落计数菌落计数10105 5/ml/ml，提示有尿路感染提示有尿路感染 10104 4/ml/ml，提示为标本污染提示为标本污染-重做重做 10104 410105 5/ml/ml，为可疑为可疑急性感染急性感染、未使用抗菌素未使用抗菌素患者患者 尿培养前应停用抗生素尿培养前应停用抗生素，如已用抗生素如已用抗生素，应先停药应先停药，然然后再作尿培养后再作尿培养。诊诊 断（二）断（二）表现表现 位置位置 全身全身表现表现 腰痛、腰痛、肾区肾区叩击叩击痛痛 尿白尿白细胞细胞管型管型 尿蛋尿蛋白白 灭菌灭菌膀胱膀胱冲洗冲洗实验实验 抗体抗体包裹包裹细菌细菌 肾功肾功能检能检查查 X X线静线静脉肾脉肾盂造盂造影影 膀胱膀胱炎炎 无无/轻轻 无无 无无 无无/微微量量 细菌细菌 无无-少少-多多 （-）无无 无无 肾盂肾盂肾炎肾炎 突然突然 畏寒、畏寒、寒战、寒战、高热高热 有有 有有 有有 细菌细菌量无量无变化变化 （+）有有 肾盂、肾盂、肾盏肾盏 变形肾变形肾积水积水 诊断（三）：定位诊断诊断（三）：定位诊断 影像学检查影像学检查 包括包括KUBKUB、膀胱及尿道造影膀胱及尿道造影、CTCT、B B超超、MRIMRI等等 目的：目的：有无先天性畸形有无先天性畸形 有无梗阻性病变有无梗阻性病变 是否合并结石是否合并结石、肿瘤肿瘤、前列腺增生前列腺增生 有无尿动力学功能改变有无尿动力学功能改变 有无肾功能损害有无肾功能损害 有无膀胱有无膀胱-输尿管反流输尿管反流 测定剩余尿量及肾盂测定剩余尿量及肾盂、膀胱的排空时间等膀胱的排空时间等 诊诊 断（四）断（四）治疗原则治疗原则 尽力获得病原性诊断，并明确诱因和感染途径尽力获得病原性诊断，并明确诱因和感染途径 原则：加强支持治疗，多饮水，及时治疗诱因，原则：加强支持治疗，多饮水，及时治疗诱因，根据药敏试验结果选用肾毒性小的抗菌药物足量、根据药敏试验结果选用肾毒性小的抗菌药物足量、足疗程使用。足疗程使用。抗菌药物疗程为尿培养无菌生长后两周 治疗原则（一）治疗原则（一）明确感染的性质明确感染的性质 明确感染的性质明确感染的性质、致病菌的种类致病菌的种类、对药物的敏感对药物的敏感 程度等程度等，这对选择抗生素及治疗方法至关重要这对选择抗生素及治疗方法至关重要 鉴别上鉴别上、下尿路感染下尿路感染 明确感染途径明确感染途径 血行感染发病急血行感染发病急，高热高热、寒战等寒战等全身症状全身症状 上行感染多以上行感染多以膀胱刺激症状膀胱刺激症状为主为主 治疗原则（二）治疗原则（二）明确有无尿路梗阻明确有无尿路梗阻 若有梗阻，在治疗的过程中应尽快解除梗阻，否则治疗若有梗阻，在治疗的过程中应尽快解除梗阻，否则治疗 效果往往较差；即使治愈，也易复发。效果往往较差；即使治愈，也易复发。检查有无诱发因素检查有无诱发因素 应同时予以纠正。应同时予以纠正。测定尿测定尿pHpH 碱性尿时用酸性药；酸性尿时用碱性药碱性尿时用酸性药；酸性尿时用碱性药，可使抗生素最可使抗生素最 大限度地发挥作用大限度地发挥作用。抗生素的正确使用抗生素的正确使用 选用敏感抗生素选用敏感抗生素 使用尿液中浓度高的抗生素使用尿液中浓度高的抗生素 根据尿培养的结果调整抗生素根据尿培养的结果调整抗生素 抗生素的使用要持续到症状消失抗生素的使用要持续到症状消失、尿培养转阴后尿培养转阴后2 2W W 必要时必要时，联合应用两种甚至两种以上的抗生素联合应用两种甚至两种以上的抗生素 必须