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ANCA相关小血管炎(AAV)内内 容容 血管炎的定义和分类 ANCA的检测和意义 AAV的概述 WG CSS MPA AAV的治疗 定义:血管炎是发生在血管壁的炎症，炎症细 胞可以是中性粒细胞、淋巴细胞或者肉芽肿形成 临床表现因受累血管的类型、大小、部位及病临床表现因受累血管的类型、大小、部位及病理特点不同而表现各异。其常累及全身多个系理特点不同而表现各异。其常累及全身多个系统，引起多系统多脏器功能障碍，但也可局限统，引起多系统多脏器功能障碍，但也可局限于某一脏器。系统性血管炎常累及的部位为皮于某一脏器。系统性血管炎常累及的部位为皮肤、肾脏、肺、神经系统等。肤、肾脏、肺、神经系统等。本组疾病临床表现复杂多样，变化多样，大多本组疾病临床表现复杂多样，变化多样，大多数属疑难杂症。数属疑难杂症。系统性血管炎系统性血管炎 历历 史史 1936年年描述了韦格纳肉芽肿(Wegeners granulomatosis,WG)1948年年提及“显微镜下的动脉周围炎”(microscopic form of polyarteritis nodosa)，即现在的显微镜下多血管炎(Microscopic Polyangiitis，MPA)1951年年描述了变应性肉芽肿性血管炎(Churg-Strauss syndrome,CSS)血管炎的分类模拟图 血管炎的分类树状图血管炎的分类树状图 三小血管的血管炎三小血管的血管炎 1.韦格纳肉芽肿*累及呼吸道的肉芽肿性炎症，涉及到小到中血管的坏死性血管炎（如毛细血管、微小静脉、微小动脉、动脉），坏死性肾小球肾炎多见。2.Churg-Strauss综合征*（变应性肉芽肿性血管炎）累及呼吸道的高嗜酸细胞肉芽肿性炎症，涉及到小到中等大小血管的坏死性血管炎，并伴有哮喘和高嗜酸细胞血症。3.显微镜下多血管炎*累及小血管（毛细血管、微小静脉、或微小动脉）的坏死性血管炎，很少或无免疫物沉积，也可能涉及小及中等动脉。坏死性肾小球肾炎很多见，肺的毛细血管炎也常发生。4.过敏性紫癜(Henoch-Schnlein purpura)累及小血管（毛细血管、微小静脉、微小动脉）的、伴有IgA免疫物沉积为主的血管炎，典型的累及皮肤、肠道及肾小球，伴有关节痛或关节炎 5.原发性冷球蛋白血症血管炎 累及小血管（毛细血管、微小静脉、微小动脉）的、伴有冷球蛋白免疫物沉积和冷球蛋白血症的血管炎。皮肤及肾小球常被累及。6.皮肤白细胞破碎性血管炎 局限性皮肤白细胞破碎性血管炎，无系统性血管炎或肾小球肾炎*：和ANCA密切相关 Chapel Hill 会议关于系统性血管炎的命名及其定义会议关于系统性血管炎的命名及其定义 疾疾 病病 分分 布布 流行病学调查的主要资料都是来源于欧洲，亚洲、流行病学调查的主要资料都是来源于欧洲，亚洲、非洲等的相关资料较少非洲等的相关资料较少 各地总的年发病率为各地总的年发病率为39141.54/百万成年人口百万成年人口 欧美资料显示最常见的原发性血管炎为欧美资料显示最常见的原发性血管炎为GCA、WG、MPA和和CSS 欧洲血管炎疾病的相对构成比欧洲血管炎疾病的相对构成比 巨细胞动脉炎占巨细胞动脉炎占21.4%结节性多动脉炎（包括经典型结节性多动脉炎（包括经典型PAN和和MPA）占）占11.8%过敏性紫癜占过敏性紫癜占9.3%韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿和白细胞碎裂性血管炎各占和白细胞碎裂性血管炎各占8.5%多发性大动脉炎占多发性大动脉炎占6.3%川崎病占川崎病占5.2%变应性肉芽肿性血管炎变应性肉芽肿性血管炎占占2.0%其他（包括其他类型血管炎和未分类的血管炎）占其他（包括其他类型血管炎和未分类的血管炎）占27.0%内内 容容 血管炎的定义和分类 ANCA的检测和意义 AAV的概述 WG CSS MPA AAV的治疗 抗中性粒细胞胞浆抗体 Antineutrophil cytoplasmic antibody ANCA 1982年，Davies，节段性坏死性肾小球肾炎 1985年，van der Wouder，韦格纳肉芽肿 1988年，Falk，系统性血管炎和坏死性新月体肾小球肾炎 1989年，Targen，炎性肠病 2005年，12th International ANCA Workshop ANCA的抗体谱 以对中性粒细胞和单核细胞胞浆成分为靶抗原 中性粒细胞为主、单核细胞比重很少 实质是胞质中的颗粒蛋白酶 中性粒细胞胞浆的嗜天青颗粒(azurophil granules)单核细胞胞浆中的溶菌酶(lysozyme)少部分 中性粒细胞特异性颗粒、胞浆和核质 ANCA靶抗原在中性粒细胞胞浆中的分布 嗜天青颗粒嗜天青颗粒 特异性颗粒特异性颗粒 胞浆胞浆 蛋白酶3(PR3)乳铁蛋白(LF)a-烯醇酶 髓过氧化物酶(MPO)溶菌酶(LYS)催化酶(Catalase)杀菌/通透性增高蛋白(BPI)肌动蛋白(actin)人白细胞弹性蛋白酶(HLE)组织蛋白酶G(CG)溶菌酶(LYS)天青杀素(AZU)防御素(DEF)b-葡萄糖醛酸酶(b-glucuronidase)人溶酶体相关膜蛋白2(H-LAMP2)应用乙醇固定的白细胞制备的抗原底物片，IIF主要表现两种阳性荧光模型：C-ANCA P-ANCA C-ANCA C-ANCA 胞浆弥漫性分布均匀的颗粒样染色，并在核叶之间有重染者称之为胞浆型，其靶抗原主要是PR3(85-90%)注：箭头处为淋巴细胞 C-ANCA靶抗原靶抗原 蛋白水解酶3（PR3）杀菌/通透性增高蛋白（BPI）弹性蛋白酶（HLE）组织蛋白酶G（CG）天青杀素（Azu）P-ANCA P-ANCA 中性粒细胞呈环绕细胞核周围的胞质亮染，表现为粒细胞核周的阳性荧光染色者称为P-ANCA，其靶抗原主要是MPO。P-ANCA靶抗原靶抗原 髓过氧化物酶（MPO）溶酶体(Lys)组织蛋白酶G(CG)乳铁蛋白（LF）天青杀素（Azu）血清抗体 荧光素标记的抗免疫球蛋白 细胞核 细胞浆 载片 间接免疫荧光检测的原理 强阳离子蛋白，如MPO 弱阳离子或中性蛋白，如PR3 甲醛固定 C-ANCA 酒精固定 P-ANCA C-ANCA 两种荧光模型的成因 应用乙醇固定的白细胞制备的抗原底物片，主要表现两种阳性荧光染色型：cANCA pANCA 间接免疫荧光检测的判定-1 pANCA仅识别N和M，而ANA还同时识别L。如pANCA和ANA同时阳性，只有借助ELISA鉴定。以E天然荧光为基础，可以确定ANCA亮度的分级。E可判定制片是否成功，细胞形态是否满意。N M L E ANCA相关荧光模型的鉴别相关荧光模型的鉴别 乙醇固定片乙醇固定片 C P P P或或 H P 和和 H P和和 H 甲醛固定片甲醛固定片 C C C HEp-2片片 结果判定结果判定 cANCA pANCA aANCA ANA pANCA ANA aANCA ANA ANCA检测注意事项 仅用IIF法检测ANCA而无抗原检测，降低了ANCA对疾病诊断的特异性 仅检测PR3和MPO，降低了ANCA的应用范围 用IIF法检测ANCA时，未能严格排除ANA的干扰，出现假阳性结果 需IIF（筛选）和ELISA（确定）联合检测 与与ANCA相关的疾病相关的疾病 系统性血管炎：WG、MPA、CSS 结缔组织病：SLE、RA、SSc、SS 自身免疫性肝病：AIH，PBC，PSC 肾炎：新月体肾炎、原发性局灶型坏死性肾小球肾炎 炎性肠病：溃疡性结肠炎、克罗恩病 感染、阿米巴肝脓肿 C-ANCA/PR3-ANCA在系统性血管炎中的分布 P-ANCA/MPO-ANCA在系统性血管炎中的分布 不典型ANCA在相关疾病中的分布 aANCA抗原包括：BPI、LYS等 ANCA与原发性小血管炎 对AAV诊断的特异(72.5%)和敏感(98.4%)的工具 多数情况下，PR3-ANCA/MPO-ANCA滴度和病情正相关 即使IIF和ELISA联合检测，仍有相当数量的AAV的ANCA阴性，此类患者仍需依靠临床、其它实验室检查和组织病理学检查 肾、肺、上呼吸道和支气管活检对诊断很有帮助 和ANCA阳性血管炎相关的药物 别嘌醇 头孢噻肟 肼苯哒嗪 INF-a 甲巯咪唑 美满霉素 青霉胺 苯妥英 丙硫氧嘧啶 类视黄醇 柳氮磺吡啶 噻嗪 可卡因 内内 容容 血管炎的定义和分类 ANCA的检测和意义 AAV的概述 WG CSS MPA AAV的治疗 AAV的概述 少见病 主要是老年人发病 20人/百万/年 气道和肾脏最常受累 可致死亡或者器官 的慢性功能不全 AAV的靶器官 肾(最常见)75%90%肺(50%)皮肤+肾 33%CNS 25%血管炎的病理血管炎的病理I 血管炎的病理血管炎的病理 II 内内 容容 血管炎的定义和分类 ANCA的检测和意义 AAV的概述 WG CSS MPA AAV的治疗 病例简介I 患者男性，58岁。主因咳嗽、咳痰2个月，右胸及多关节痛1个月入院。患者2个月前受凉后出现咳嗽、咳少量黄痰，自服感冒药等疗效欠佳。1个月前无明显诱因出现右侧胸背部疼痛，伴肩、肘、腕、踝等关节疼痛，院外行肺CT检查发现两肺多发性团块、结节，考虑炎性假瘤可能，予抗感染及对症支持治疗半个月，病情无明显好转，为求进一步诊治来本院就诊，收入呼吸科住院。近2个月来体重下降约5 kg。自诉3年前曾发现有肺下部结节史，行胸膜活检显示胸膜间皮轻度增生，后自行消失;有抽烟史40年，20支/天；有青霉素过敏史。病例简介II 入院查体:T37.6，R 21次/分，P 109次/分，Bp 96/66mm Hg。慢性病容，轻度贫血貌，浅表淋巴结无肿大，耳鼻未见异常，鼻窦无压痛，胸廓对称，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿罗音，HR 109次/分，律齐，未闻及病理性杂音;腹平软，无压痛反跳痛，肝脾不大，脊柱四肢关节无畸形，无明显肿胀压痛等。实验室检查:血常规：WBC 11.2 109/L，N 78.4%，Hb 94 g/L，PLT 443 109/L，ESR 140 mm/h，CRP 179mg/L，尿常规:BLD 50个/l，肾功、肝功转氨酶正常范围，但血白蛋白24 g/L;AFP、CEA 不高;RF 131IU/L，ANA、ENA皆阴性，免疫球蛋白IgG、IgA、IgM和补体C3、C4均正常范围；B超示肝胆脾肾未见异常声像;胸片示双下肺野见巨大团块影，左膈不清，左心缘显示不清；肺CT显示:左肺舌叶和双下肺肿块伴有中央大片坏死，其中右下肺病灶最大，约8.5 cm，左下肺病灶较小约5 cm。入院初步诊断:肺部肿块查因：肺结核?病例简介III 予一般抗感染及对症处理等，疗效不明显，遂初次行CT引导下右肺病灶穿刺活检术，病理结果示：送检(肺组织)见大量坏死，有上皮样细胞形成和多核巨细胞浸润，考虑为结核病。予三联抗痨治疗1周余，无明显疗效，同时多次复查尿常规示Pro 0.250.75 g/l，BLD+，尿蛋白定量0.941.86 g/24小时，两次查c-ANCA(+)，而多次痰涂片找抗酸菌和痰培养(-)，并且再次行左舌叶病灶穿刺活检术，病理示送检组织可见凝固性坏死及单核巨噬细胞、上皮样细胞、多核巨细胞、淋巴细胞、纤维母细胞组成的肉芽肿 WG历史背景 1931年柏林大学的医学生Heinz Klinger首次报道两例因血管壁的炎症累及全身导致败血症而死亡的患者。1936年和1939年 Friederich Wegener医生分别描述了三例以累及上下呼吸道的坏死性肉芽肿为突出症状症候群的患者。此病也因Friederich Wegener医生而得名。1954年Godman 和 Churg医生又报道了七例类似患者并详细报道了这种疾病的临床及病理。1973年，美国国立卫生院(NIH)的Fauci 和 Wolff报道了18例韦格纳肉芽肿患者用激素加环磷酰胺治疗后得到缓解，标志着人们对韦格纳肉芽肿的治疗进入新时期。1990年ACR 制定了韦格纳肉芽肿的诊断标准。WG流行病学 该病男性略多于女性，可见于从儿童到老年人的任何年龄段，但通常以中年人多发，