正常屏障被覆上皮粘液层.ppt

综合医院医师的新课题综合医院医师的新课题 大量的心身疾病和神经症患者就诊于综合医院大量的心身疾病和神经症患者就诊于综合医院 原因：原因：神经症患者的发病率上升神经症患者的发病率上升 深层次原因：深层次原因：1.1.经济体制的改革，促进了经济的发展，也加剧经济体制的改革，促进了经济的发展，也加剧了社会竞争和新的矛盾的产生；了社会竞争和新的矛盾的产生；2.2.社会学家认为：人均收入在社会学家认为：人均收入在10001000-30003000美元之美元之间，各类社会矛盾是很突出的，我国目前已进入间，各类社会矛盾是很突出的，我国目前已进入这一期间；这一期间；3.3.部分人群对其所处的激烈竞争状况不能适应，部分人群对其所处的激烈竞争状况不能适应，短期或长期的应激造成情感性障碍的躯体化；短期或长期的应激造成情感性障碍的躯体化；4.4.患者的就医选择：习惯性地首选综合医院，其患者的就医选择：习惯性地首选综合医院，其中包括社会上存在对精神疾患的偏见影响了患者中包括社会上存在对精神疾患的偏见影响了患者的就医选择。以及病人自卑感。的就医选择。以及病人自卑感。5.5.人们常常把抑郁症看作是性格的弱点，意志薄人们常常把抑郁症看作是性格的弱点，意志薄弱的表现，或是过多地强调抑郁症是精神压力或弱的表现，或是过多地强调抑郁症是精神压力或精神刺激的结果。精神刺激的结果。6.6.抑郁症常常合并身体上的不适感，被疑为得了抑郁症常常合并身体上的不适感，被疑为得了各种躯体疾病，作了各种检查而发现不了什么异各种躯体疾病，作了各种检查而发现不了什么异常，得不到适当治疗。常，得不到适当治疗。7.7.躯体症状和焦虑是两种常常掩盖抑郁核心症状躯体症状和焦虑是两种常常掩盖抑郁核心症状的症状群。抑郁症和焦虑症可能同时出现。的症状群。抑郁症和焦虑症可能同时出现。8.8.美国心理学家史培勒说：美国心理学家史培勒说：“抑郁症往往袭击那些抑郁症往往袭击那些最有抱负，最有创意，工作最认真的人。最有抱负，最有创意，工作最认真的人。”许多人许多人追求尽善尽美，有条有理。追求尽善尽美，有条有理。9.9.如果我们遇到困难，把原因归结到自己头上，就如果我们遇到困难，把原因归结到自己头上，就会产生抑郁，而把产生困难的原因归结给别人，就会产生抑郁，而把产生困难的原因归结给别人，就会产生焦虑。会产生焦虑。10.10.有个健康公式有个健康公式:焦虑与否焦虑与否,与欲望、愿望和追求成正比与欲望、愿望和追求成正比,与自信心成反比与自信心成反比 欲望欲望 愿望愿望 追求追求 焦虑焦虑 =-自信心自信心 焦虑的基本心情是害怕焦虑的基本心情是害怕,不安和紧张不安和紧张.忽视心理疾病的可能后果：误诊、重复检查 治疗无效 治疗不当、误治 更高的治疗费用 消耗医药资源 引起医患关系问题 病例病例1 1：抑郁少女被胃切除！：抑郁少女被胃切除！女性，14岁，前年期终考试一门课程意外地考得不佳，心情不好、失眠、不思饮食，服安定一二周后好转如常。去年暑期考试又有发作，进食且有呕吐。此次为第3次发病，每餐均有呕吐，日渐消瘦。某市医院诊为“胃粘膜脱垂”，行胃大部切除术，术后依然呕吐，到某大医院求治。检查发现符合抑郁症伴发呕吐，经舒必利和支持性心理治疗症状消失出院。病例病例 2 2：心脏病还是心理疾病？：心脏病还是心理疾病？东北某地一位东北某地一位4040多岁男性患者目睹好友心脏病多岁男性患者目睹好友心脏病发作抢救无效死亡后，当夜发生惊恐发作，以为发作抢救无效死亡后，当夜发生惊恐发作，以为自己也得了心脏病，去医院急诊检查无异常。此自己也得了心脏病，去医院急诊检查无异常。此后多次发作，多地诊治无效，仍每日发作。为澄后多次发作，多地诊治无效，仍每日发作。为澄清问题性质是心脏病还是心理障碍（惊恐障碍），清问题性质是心脏病还是心理障碍（惊恐障碍），建议他做一个试验：每当觉得将要发病时用一个建议他做一个试验：每当觉得将要发病时用一个完好信封套做口鼻呼吸。完好信封套做口鼻呼吸。经一周试验患者未再发作，从而接受自己确有经一周试验患者未再发作，从而接受自己确有心理障碍的判断。经心理咨询和抗焦虑药治疗好心理障碍的判断。经心理咨询和抗焦虑药治疗好转，一年后恢复工作。转，一年后恢复工作。综合医院门诊中心身疾病综合医院门诊中心身疾病 高达高达33.2%33.2%如原发性高血压、冠心病、哮喘、消化如原发性高血压、冠心病、哮喘、消化性溃疡、甲亢、糖尿病等，常伴心理问性溃疡、甲亢、糖尿病等，常伴心理问题和不良的行为模式，临床常见心身共题和不良的行为模式，临床常见心身共病。病。（徐俊冕等徐俊冕等 1983）主要内容主要内容 一、一、抑郁障碍发病的生物学模式抑郁障碍发病的生物学模式 二、抑郁在消化科的基本表现二、抑郁在消化科的基本表现 三、抗抑郁药种类及选用三、抗抑郁药种类及选用 四、黛力新治疗的病例介绍四、黛力新治疗的病例介绍 一、抑郁障碍发病的生物学模式一、抑郁障碍发病的生物学模式 突触前突触前 突触间隙突触间隙 突触后突触后 正常突触功能模式正常突触功能模式 突触间隙单胺类神经递质减少，引起抑郁。突触间隙单胺类神经递质减少，引起抑郁。正常神经生理正常神经生理 抑郁病理生理抑郁病理生理 (单胺类递质不足单胺类递质不足)单胺神经递质假说单胺神经递质假说 5 5-HT HT 功能不足的症状表现功能不足的症状表现 抑郁情绪抑郁情绪 焦虑焦虑 惊恐发作惊恐发作 恐怖症恐怖症 强迫症强迫症 对食物的渴求或贪食症对食物的渴求或贪食症 SRI NE NE 功能不足的症状表现功能不足的症状表现 难以将注意力集中在目标行为上难以将注意力集中在目标行为上 工作记忆障碍工作记忆障碍 信息加工过程缓慢信息加工过程缓慢 抑郁的情感抑郁的情感 注意障碍注意障碍 精神运动迟滞精神运动迟滞 疲乏疲乏 运动迟滞运动迟滞 动机不足动机不足 驱动力不足驱动力不足 情感低落情感低落 无愉快感无愉快感 认知损害认知损害 DA DA 功能不足的症状表现功能不足的症状表现 DRI 抑郁的神经化学病变涉及抑郁的神经化学病变涉及NE,5NE,5-HT,DAHT,DA三种单胺递质。三种单胺递质。抑郁发生时，每一种递质涉及的其他功能也可能出现紊乱。抑郁发生时，每一种递质涉及的其他功能也可能出现紊乱。焦虑 激惹 心境心境 情感情感 认知认知 食欲 性欲 攻击 动机 冲动 能量 兴趣 驱动力 5 5-HTHT NENE DADA 多种生理功能紊乱多种生理功能紊乱 抑郁源于三种神经递质共同作用，导致多项生理功能紊乱抑郁源于三种神经递质共同作用，导致多项生理功能紊乱 抑郁发生时抑郁发生时神经递质受体功能存在异常神经递质受体功能存在异常上调上调 递质减少（耗竭）递质减少（耗竭）后膜受体异常上调后膜受体异常上调 小结小结 抑郁发病机理的单胺递质及受体假说抑郁发病机理的单胺递质及受体假说 1、抑郁状态下，单胺神经递质减、抑郁状态下，单胺神经递质减 少，并且后膜受体存在异常（上调）少，并且后膜受体存在异常（上调）2、三种递质、三种递质(NE,5-HT,DA)共同共同 作用，导致临床表现的复杂多样作用，导致临床表现的复杂多样 3、抗抑郁药最终都将引起神经递、抗抑郁药最终都将引起神经递 质受体质受体适应性适应性下调下调 4、抗抑郁需要全面控制各种症状，、抗抑郁需要全面控制各种症状，快速见疗效。快速见疗效。二、抑郁在消化科的基本表现二、抑郁在消化科的基本表现 难缠病人难缠病人”？病人反复求医，向医生陈述躯体症状，不断要求医生给予病人反复求医，向医生陈述躯体症状，不断要求医生给予医学检查，且无视反复检查的阴性结果，也不管医生关于医学检查，且无视反复检查的阴性结果，也不管医生关于其症状并无躯体基础的再三保证。其症状并无躯体基础的再三保证。病人的症状可以限于身体某一部位或器官，也可以遍及全病人的症状可以限于身体某一部位或器官，也可以遍及全身各处。身各处。可以长期固定不变，也可以不时变换花样或到处游走。可以长期固定不变，也可以不时变换花样或到处游走。有的主要诉述各种不适感。有的主要诉述各种不适感。有的则主要是一套推断和解释。有的则主要是一套推断和解释。有的暗示性很高，看的医书愈多，症状和病也愈多。有的暗示性很高，看的医书愈多，症状和病也愈多。有的声称他的病是古今中外还没有过的，跟医学书上描有的声称他的病是古今中外还没有过的，跟医学书上描述的任何一种病都不同。述的任何一种病都不同。有的病人有反暗示，吃什么药都有有的病人有反暗示，吃什么药都有“副作用副作用”，以致拒，以致拒绝用药。绝用药。难缠病人难缠病人”？病人确信患有某种实际上并不存在的疾病，尽管根据病人确信患有某种实际上并不存在的疾病，尽管根据不足，但也不是毫无理由。不足，但也不是毫无理由。病人认为其疾病在本质上是躯体性的，需要进一步的病人认为其疾病在本质上是躯体性的，需要进一步的检查，若病人不能说服医生接受这一点，便会愤愤不检查，若病人不能说服医生接受这一点，便会愤愤不平。平。难缠病人难缠病人”？目前现状：识别率低目前现状：识别率低 有国外统计发现，内科门诊中有国外统计发现，内科门诊中40%40%以上患者的躯体主以上患者的躯体主诉查无实据，即使在外科查有实质性疾病者也只有诉查无实据，即使在外科查有实质性疾病者也只有60%60%患者长期受病痛的折磨，同时浪费大量的医疗资源。患者长期受病痛的折磨，同时浪费大量的医疗资源。躯体化的特征躯体化的特征 患者体验和表达躯体不适与症状患者体验和表达躯体不适与症状;这些躯体不适与症状不能用病理发现解释这些躯体不适与症状不能用病理发现解释;患者将躯体不适症状归咎为躯体患病患者将躯体不适症状归咎为躯体患病;患者据此向临床各科求助患者据此向临床各科求助;一般认为，这是对心理社会应激独特的反应，即一般认为，这是对心理社会应激独特的反应，即患者主要是用躯体方式而非心理方式作出反应患者主要是用躯体方式而非心理方式作出反应。徐俊冕徐俊冕.躯体化与躯体形式障碍躯体化与躯体形式障碍.中国行为医学科学中国行为医学科学.2004.13:359.2004.13:359-360360 躯体不适有可能是抑郁焦虑状态所带来躯体不适有可能是抑郁焦虑状态所带来 情绪困扰情绪困扰 忧郁忧郁 不快乐不快乐 无望感无望感 低自尊低自尊 记忆障碍记忆障碍 注意力不集中注意力不集中 焦虑焦虑 愤怒烦躁愤怒烦躁 身体不适身体不适 头痛头痛 疲乏疲乏 睡眠障碍睡眠障碍 头晕头晕 疼痛疼痛 胃肠不适胃肠不适 性功能障碍性功能障碍 月经问题月经问题 江开达江开达.中国抑郁防治指南中国抑郁防治指南.北京：北京大学医学出版社北京：北京大学医学出版社.2007,6.抑郁焦虑状态的主诉是全身多方面的抑郁焦虑状态的主诉是全身多方面的 消化内科常见的消化内科常见的 与精神心理因素相关的疾病与精神心理因素相关的疾病 功能性消化不良（功能性消化不良（FD）消化性溃疡消化性溃疡 食道疾病食道疾病 食道球状物梗塞感（又称癔球症食道球状物梗塞感（又称癔球症)食管蠕动障碍食管蠕动障碍 弥漫性食道痉挛弥漫性食道痉挛 返流性食道炎返流性食道炎 炎症性肠病炎症性肠病 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 Crohn病病(又称局限性肠炎）又称局限性肠炎）肠易激综合征（肠易激综合征（IBS）等）等 袁勇贵袁勇贵.抑郁和焦虑障碍与躯体抑郁和焦虑障碍与躯体疾病疾病.2003.15(3):186191.功能性消化不良功能性消化不良 Functional Dyspepsia 21世纪的功能性消化不良症世纪的功能性消化不良症 1900 Gastric CA Peptic Ulcer FD GERD FD and GERD 2000 The diseases of the 21st century Quigley E-MM (1999)消化不良（消化不良（Dyspepsia）是一组常见的临床症是一组常见的临床症状，在状，在1991年伦敦会议上统一定义为：持续、年伦敦会议上统一定义为：持续、间断或发作性上腹胀、疼痛、餐后常加重，临间断或发作性上腹胀、疼痛