宫颈癌2015指南.pptx

宫颈癌放射治疗宫颈癌放射治疗 河南省肿瘤医院 妇瘤科 田淑贞 2015.8 熟悉宫颈癌的临床特点和分期 掌握宫颈癌的治疗原则 掌握宫颈癌外照射的方法 掌握宫颈癌腔内照射的方法 学习目标学习目标 熟悉宫颈癌放疗并发症 宫颈癌的发病情况宫颈癌的发病情况、临床表现及分期临床表现及分期 宫颈癌的治疗原则及循证医学结果宫颈癌的治疗原则及循证医学结果 宫颈癌的外照射技术及进展宫颈癌的外照射技术及进展 宫颈癌的腔内照射技术宫颈癌的腔内照射技术 目录目录 共五章共五章 宫颈癌的放疗并发症宫颈癌的放疗并发症 一（一（1 1）宫颈癌的发病情况宫颈癌的发病情况 发达国家发达国家 发病情况发病情况 死亡估计死亡估计 一（一（1 1）宫颈癌的发病情况宫颈癌的发病情况 发展中国家发展中国家 CA CANCER J CLIN 2011;61:6990 发病情况发病情况 死亡估计死亡估计 一（一（1 1）中国宫颈癌发病情况）中国宫颈癌发病情况 女性第二位肿瘤死亡原因，全球年发病49.32万，死亡27.35万，85%以上在发展中国家，中国是第一大国 我国每年新病例为13.15万，约占全球宫颈癌总数的1/3，每年死亡病例超过3万 印度是宫颈癌发生的第二大国，死亡病例占全世界病例的27%HPVHPV感染是主要原因感染是主要原因，在宫颈癌发病率高的国家，HPV感染率是10-20%，而在发病率低的国家，感染率是5-10%；通过筛查能早期发现，已有疫苗预防应用 CA CANCER J CLIN 2011;61:6990 一（一（2 2）宫颈癌的临床表现宫颈癌的临床表现 阴道异常出血是最常见的主诉阴道异常出血是最常见的主诉，可以是月经过多，月经间期出血，接触性后出血或绝经后出血 阴道异常分泌物 下腹部疼痛，腰骶部疼痛，会阴部下坠感 局部病变晚期可有尿频，尿血，大便规律改变 极少数病人有尿毒症，腹股沟和锁骨上淋巴结转移 一（一（3 3）宫颈癌的临床特点宫颈癌的临床特点 早期有表现，不易被重视；少部分呈隐匿性 病灶进展有阶段性，以局部和区域侵犯为主 淋巴结转移有一定规律，跳跃性少 首次治疗很关键，复发后很少治愈 目前多应用临床分期：FIGO分期 一（一（4 4）宫颈癌的诊断要点宫颈癌的诊断要点 1 盆腔检查是诊断宫颈癌的最主要的步骤，包括阴道，外阴，宫颈，子宫，宫旁，直肠等 2 双合诊和三合诊是必须步骤,注意有无出血、贫血 3 宫颈及宫颈管组织学是确定宫颈癌的最重要证据 4 影像学检查：盆腔和腹部的增强CT和MRI,PETCT 5 其他：胸部X线检查，肝、肾超声是必检项目，肾血流图 6 实验室检查：包括血，尿常规，肝肾功能，肿瘤标记物等 一（一（4 4）宫颈癌的诊断要点宫颈癌的诊断要点 一（一（5 5）宫颈癌的病理特点宫颈癌的病理特点 1 1鳞状细胞癌鳞状细胞癌：是宫颈癌最常见的病理类型，占所有宫颈癌的75-85%，包括三种亚型，角化型；非角化型；小细胞型。有许多作者将鳞癌分为高分化，中分化和低分化 2腺癌：占所有宫颈癌的10-20%，常起源于宫颈内管，诊断时病灶往往较大 3透明细胞癌：与子宫内膜卵巢和阴道的透明细胞癌形态相同，为苗勒氏管来源 4小细胞癌：为神经内分泌起源，常侵袭性生长，在诊断时往往播散 一（一（6 6）宫颈癌分期（宫颈癌分期（FIGOFIGO分期）分期）依据是以肿瘤原发部位浸润及盆内宫旁组织的浸润程度决定，以盆腔检查为绝对金标准 淋巴结情况及转移均未纳入分期内 分期一经确定就不能改变，即以治疗前盆腔检查为准，如在手术后发现与术前不一致，也以术前检查为准，不能改变原定分期 盆腔检查要求三合诊检查，二人同时，至少一人是妇科肿瘤医师。必要时在麻醉下进行 正确的临床分期决定正确的治疗方法 一（一（6 6）宫颈癌分期（宫颈癌分期（FIGOFIGO分期）分期）肿瘤严格局限于宫颈肿瘤严格局限于宫颈(扩展至宫体将被忽略扩展至宫体将被忽略)A A 镜下浸润癌。间质浸润镜下浸润癌。间质浸润5 mm5 mm，水平扩散，水平扩散7 mm 7 mm A1 A1 间质浸润间质浸润3 mm3 mm，水平扩散，水平扩散7 mm7 mm A2 A2 间质浸润间质浸润3 mm3 mm，且，且5 mm5 mm，水平扩展，水平扩展7 mm 7 mm B B 肉眼可见病灶局限于宫颈，或临床前病灶肉眼可见病灶局限于宫颈，或临床前病灶IaIa期期 b1 b1 肉眼可见病灶最大径线肉眼可见病灶最大径线4 cm4 cm B2 B2 肉眼可见病灶最大径线肉眼可见病灶最大径线 4 cm 4 cm 肿瘤超过子宫颈，但未达骨盆壁或未达阴道下肿瘤超过子宫颈，但未达骨盆壁或未达阴道下1/31/3 A A 无宫旁浸润无宫旁浸润 A1 A1 肉眼可见病灶最大径线肉眼可见病灶最大径线4 cm4 cm A2 A2 肉眼可见病灶最大径线肉眼可见病灶最大径线 4 cm 4 cm B B 有明显宫旁浸润有明显宫旁浸润 肿瘤扩展到骨盆壁和肿瘤扩展到骨盆壁和(或或)累及阴道下累及阴道下1/31/3和和 (或或)引起肾盂引起肾盂 积水或肾无功能者积水或肾无功能者 A A 肿瘤累及阴道下肿瘤累及阴道下1/31/3，没有扩展到骨盆壁，没有扩展到骨盆壁 B B 肿瘤扩展到骨盆壁和肿瘤扩展到骨盆壁和(或或)引起肾盂积水或肾无功能引起肾盂积水或肾无功能 肿瘤播散超出真骨盆或肿瘤播散超出真骨盆或(活检证实活检证实)侵犯膀胱侵犯膀胱 或或直肠粘膜泡状水直肠粘膜泡状水 肿不能分为肿不能分为IVIV期期 A A 肿瘤播散至邻近器官（肿瘤侵及膀胱及直肠粘膜）肿瘤播散至邻近器官（肿瘤侵及膀胱及直肠粘膜）B B 肿瘤播散至远处器官肿瘤播散至远处器官 一（一（6 6）宫颈癌分期（宫颈癌分期（20142014）分期分期 描述描述 I期期 肿瘤局限在宫颈（扩展至宫体将被忽略）肿瘤局限在宫颈（扩展至宫体将被忽略）IA 镜下浸润癌。（所有肉眼可见的病灶，包括表浅浸润，均为镜下浸润癌。（所有肉眼可见的病灶，包括表浅浸润，均为IB期）期）间质浸润深度不超过间质浸润深度不超过5mmb，宽度不超过，宽度不超过7mm IA1 间质浸润深度间质浸润深度3mm，宽度，宽度7mm IA2 间质浸润深度间质浸润深度3mm且且5mm，宽度，宽度7mm IB 临床癌灶局限于宫颈，或者镜下病灶临床癌灶局限于宫颈，或者镜下病灶IA IB1：临床癌灶：临床癌灶4cm IB2：临床癌灶：临床癌灶4cm II期期 肿瘤超越子宫，但未达骨盆壁或未达阴道下肿瘤超越子宫，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3 IIA 肿瘤侵犯阴道上肿瘤侵犯阴道上2/3，无明显宫旁浸润，无明显宫旁浸润 IIA1：临床可见癌灶：临床可见癌灶4cm IIA2：临床可见癌灶：临床可见癌灶4cm IIB 有明显宫旁浸润但未达到盆壁有明显宫旁浸润但未达到盆壁 III期期 肿瘤已扩展到骨盆壁，在进行直肠指诊时，在肿瘤和盆壁之间无间隙。肿瘤累及阴道下肿瘤已扩展到骨盆壁，在进行直肠指诊时，在肿瘤和盆壁之间无间隙。肿瘤累及阴道下1/3。由肿瘤引起的肾盂积水或肾无功能的所有。由肿瘤引起的肾盂积水或肾无功能的所有病例，除非已知道由其他原因所引起。病例，除非已知道由其他原因所引起。IIIA 肿瘤累及阴道下肿瘤累及阴道下1/3，没有扩展到骨盆壁，没有扩展到骨盆壁 IIIB 肿瘤扩展到骨盆壁，或引起肾盂积水或肾无功能肿瘤扩展到骨盆壁，或引起肾盂积水或肾无功能 IV期期 肿瘤超出了真骨盆范围，或侵犯膀胱和肿瘤超出了真骨盆范围，或侵犯膀胱和/或直肠粘膜或直肠粘膜 IVA 肿瘤侵犯邻近的盆腔器官肿瘤侵犯邻近的盆腔器官 IVB 远处转移远处转移 Cervical cancer stage IB Cervical cancer stage IIA Cervical cancer stage IIB Cervical cancer stage IIIA Cervical cancer stage IIIB Cervical cancer stage IVA WHO Library Cataloguing-in-Publication Data 一（一（7 7）宫颈癌治疗的百年发展）宫颈癌治疗的百年发展 1903年Margaret Cleaves报告用腔内镭疗治愈 2例宫颈癌 宫颈癌治疗体现放疗的历史发展和技术水平 上世纪年代，颈癌是为少数能治 愈的肿瘤之一 百年的三个里程碑三个里程碑 近距离治疗：A点 B点 放疗加同步增敏化疗 3D-BRT和IMRT 过去15年，宫颈癌的治疗模式发生明显改变 1998年以前，治疗相对简单 早期小的病灶：手术 局部晚期病灶：放疗（外照射和内照射）1990年开始研究改变了宫颈癌的治疗模式 在系列的随机研究中，证实标准的放疗加同步顺铂化疗可以减少复发和疾病相关的死亡率50%一（一（7 7）宫颈癌治疗的百年发展）宫颈癌治疗的百年发展 美国NCI(National Cancer Institute,NCI)美国国家癌症研究所 强烈建议对侵袭性宫颈癌用同步放化疗替代单纯放疗 J Clin Oncol 17:1334-1335,1999 Lancet 358:781-786,2001 一（一（7 7）宫颈癌治疗的近年发展）宫颈癌治疗的近年发展 第二章第二章 宫颈癌的治疗原则及循证医学结果宫颈癌的治疗原则及循证医学结果 A：手术 B1：手术或放疗（内外照射+顺铂5FU）B2：放疗加化疗为主（内外照射+顺铂5FU）A1：手术或放疗（内外照射+顺铂5FU）A2：放疗加化疗为主（内外照射+顺铂5FU）B：放疗加化疗（内外照射+顺铂5FU）A：放疗加化疗（内外照射+顺铂5FU）B：放疗加化疗（内外照射+顺铂5FU）A：放疗加化疗或/和系统化疗（顺铂为基础）B：系统化疗（顺铂为基础）+为局部控制放疗 NCCN指南（2012）NCCN指南（2013）宫颈癌治疗的选择宫颈癌治疗的选择 1A 1B1 1B2 2A1 2A2 2B 3A 3B 4A 4B 首选手术首选手术 首选放疗：体外首选放疗：体外+腔内腔内 +同步化疗同步化疗 全身化疗全身化疗+局部放疗局部放疗 二（二（1 1）早期宫颈癌：早期宫颈癌：A1A1和和A2A2期期 Ia 显微镜下见到的浸润癌 Ia1 显微镜下微小间质浸润，深度小于3mm，宽度小于7mm Ia2 能测量到的显微镜下癌，深度小于5mm，宽度大于7mm 诊断基于切除组织的显微镜检查，最好是宫颈锥切活检，切除的组织必须包含全部病变 原发病灶浸润的深度都不能超过上皮基底膜下5 mm，水平扩散不超过7 mm 静脉和淋巴管等脉管区域受累不能改变分期，须特别记录下来，影响治疗决策 二（二（1 1）早期）早期-A1A1期期:可以选择手术或放疗可以选择手术或放疗 A1期:推荐进行筋膜外子宫切除,另一个选择是如果有淋巴血管间隙受侵,行改良根治性子宫切除加淋巴结清扫(对淋巴结清扫是2B证据)如过锥切活检边缘阴性,可以随诊观察 对要求保留生育功能的病人,单纯宫颈切除和淋巴结清扫可以考虑 二（二（1 1）早期宫颈癌：）早期宫颈癌：IA1IA1期放疗选择期放疗选择 很少或几乎没有淋巴结转移的可能，浸润小于3mm的病灶淋巴结转移率04%（cancer 1992;70:2121）（Gynecol Oncol 1999;74:165169).单纯腔内治疗：Hamberger:报告41例用腔内照射 A点6575Gy 没有局部区域失败,并发症很少 （Cancer 1978;41:980985）.二（二（2 2）早期）早期-A2A2期期:择手术或放疗择手术或放疗 A2期:根治性子宫切除或宫颈切除加盆腔淋巴结清扫,腹主动脉淋巴结取样,如果已知或可疑盆腔淋巴结转移,则行腹主动脉淋巴结清扫.近距离治疗和盆腔照射是另一个选择 二（二（2 2）早期宫颈癌：）早期宫颈癌：IA2IA2期的放疗期的放疗 Grigshy和Perez 1991年报告:34例IA期病人 13例：接受单纯腔内放疗 21例：接受外照射 仅1例复发 并发症是5.9%，均为外照射者 (IJROBP 1991;