多发性创伤.ppt

多发性创伤 一、一、概述概述 二、二、多发伤的特点多发伤的特点 三、三、多发伤的伤情评估多发伤的伤情评估 四、四、多发伤的诊断多发伤的诊断 五、五、多发伤的抢救多发伤的抢救 多发性创伤多发性创伤 谢谢谢谢！概念概念 多发性创伤（多发性创伤（multiple injuries):是指在是指在同一致伤因素同一致伤因素作用下身体作用下身体两个或以上两个或以上解剖部解剖部位或脏器遭受损伤，其中至少一处损伤是位或脏器遭受损伤，其中至少一处损伤是危及生命危及生命的。它的。它包括三个内容：两个及以上解剖部位同时或相继发生创包括三个内容：两个及以上解剖部位同时或相继发生创伤；伤；各个创伤即使单独存在，也不能被视为轻微创伤，各个创伤即使单独存在，也不能被视为轻微创伤，亦即单个创伤就可能对生命构成威胁或致残。各个创伤亦即单个创伤就可能对生命构成威胁或致残。各个创伤均为同一致伤因素所造成。均为同一致伤因素所造成。一、概述一、概述 有下列之一者可诊断为多发伤 头颅伤：颅骨骨折伴昏迷、伴半昏迷的颅内血肿、脑挫伤及颜面部头颅伤：颅骨骨折伴昏迷、伴半昏迷的颅内血肿、脑挫伤及颜面部骨折；骨折；颈部伤：颈部外伤伴有大血管损伤、血肿、颈椎损伤；颈部伤：颈部外伤伴有大血管损伤、血肿、颈椎损伤；胸部损伤：多发肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵隔、心脏、大血管胸部损伤：多发肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵隔、心脏、大血管和气管破裂；和气管破裂；腹部伤：腹内出血，腹内脏器破裂，腹膜后大血肿；腹部伤：腹内出血，腹内脏器破裂，腹膜后大血肿；泌尿生殖系损伤：肾破裂，膀胱破裂，子宫破裂，尿道断裂，阴道泌尿生殖系损伤：肾破裂，膀胱破裂，子宫破裂，尿道断裂，阴道破裂；破裂；复杂性骨盆骨折（或伴休克）；复杂性骨盆骨折（或伴休克）；脊椎骨折、脱位伴脊髓伤，或多发脊椎骨折；脊椎骨折、脱位伴脊髓伤，或多发脊椎骨折；上肢肩胛骨、长骨骨折，上肢离断；上肢肩胛骨、长骨骨折，上肢离断；下肢长管状骨骨折，下肢离断；下肢长管状骨骨折，下肢离断；四肢广泛皮肤撕脱伤。四肢广泛皮肤撕脱伤。二、多发伤的临床特点二、多发伤的临床特点（一一）全身反应重，病情变化快，）全身反应重，病情变化快，并发症发生率及死亡率高并发症发生率及死亡率高 （二二）多部位和多样性伤情）多部位和多样性伤情 （三三）非对称性表现）非对称性表现（四四）创伤性休克）创伤性休克 （五五）低氧血症）低氧血症 （六六）意识障碍）意识障碍 (七七）低温和凝血病）低温和凝血病 一、一、严重多发伤都伴有一系列的复杂全身应激反应，会严重多发伤都伴有一系列的复杂全身应激反应，会发生严重的生理紊乱及病理生理变化。其反应程度受创发生严重的生理紊乱及病理生理变化。其反应程度受创伤伤严重程度严重程度、性质性质、部位部位和和受伤时情况受伤时情况等影响。等影响。二、三个死亡高峰：二、三个死亡高峰：第一死亡高峰第一死亡高峰-伤后数分钟。死亡原因主要为脑（干）、伤后数分钟。死亡原因主要为脑（干）、高位颈髓的严重损伤或心脏大血管的破裂。高位颈髓的严重损伤或心脏大血管的破裂。第二死亡高峰第二死亡高峰-伤后伤后68小时，死亡原因主要为颅内血小时，死亡原因主要为颅内血肿、血气胸、实质性脏器破裂等。是抢救的黄金时间。肿、血气胸、实质性脏器破裂等。是抢救的黄金时间。第三死亡高峰第三死亡高峰-伤后数天或数周内。死亡原因主要为并伤后数天或数周内。死亡原因主要为并发症。发症。全身反应重，病情变化快，并发症发生率及死亡率高全身反应重，病情变化快，并发症发生率及死亡率高 损伤部位多损伤部位多、范围广是其主要特征范围广是其主要特征。常有危及生命伤情存在常有危及生命伤情存在，也有容易遗漏的伤情也有容易遗漏的伤情。组织损伤即可以单个部位伤为主组织损伤即可以单个部位伤为主，也可是多部位伤并也可是多部位伤并重；重；主要伤情和次要伤情可随病情发展而演变主要伤情和次要伤情可随病情发展而演变。开放性损伤与闭合性损伤开放性损伤与闭合性损伤、钝性伤与锐性伤及明显性钝性伤与锐性伤及明显性损伤与隐匿性损伤可同时存在；损伤与隐匿性损伤可同时存在；同一解剖部位可发生多处部位或多脏器损伤同一解剖部位可发生多处部位或多脏器损伤。多部位和多样性伤情：多部位和多样性伤情：1 1.解剖伤害与生理紊乱分离解剖伤害与生理紊乱分离 血压血压、心率的改变与血容量情况不一致：心率的改变与血容量情况不一致：伤后血流动力学改变与其主要损伤相一致伤后血流动力学改变与其主要损伤相一致，严重严重的躯干伤或骨性出血可表现有血压下降的躯干伤或骨性出血可表现有血压下降、心率加心率加快等失血性特征快等失血性特征，当患者呈现血压上升当患者呈现血压上升、心率减心率减缓的趋势时多显示有颅内压增高存在缓的趋势时多显示有颅内压增高存在。如两者损如两者损伤并重时伤并重时，却为它们混合性特征却为它们混合性特征，甚至短期内可甚至短期内可无明显改变无明显改变。非对称性表现非对称性表现 解剖伤害与生理功能紊乱不一致：解剖伤害与生理功能紊乱不一致：如腹部空腔脏器破裂时如腹部空腔脏器破裂时，解剖伤害虽较为解剖伤害虽较为严重严重，但生理紊乱短期内可能尚不明显但生理紊乱短期内可能尚不明显。当伴有张力性气胸或肋间血管破裂失血性当伴有张力性气胸或肋间血管破裂失血性休克休克、脑震荡等解剖伤害可能不重脑震荡等解剖伤害可能不重，但生但生理功能紊乱常较明显理功能紊乱常较明显。2.2.局部症状与专有体征错位局部症状与专有体征错位 意识：意识：尽管意识状态的改变是反映颅脑损伤重要指标尽管意识状态的改变是反映颅脑损伤重要指标，但严但严重休克重休克、酒精中毒酒精中毒、组织缺血缺氧或酸中毒等病理损害也能组织缺血缺氧或酸中毒等病理损害也能引起一定程度的意识障碍引起一定程度的意识障碍，如有颅脑伤并存时如有颅脑伤并存时，伤员常常缺伤员常常缺乏正确主诉乏正确主诉。呼吸障碍或换气不足呼吸障碍或换气不足 常是严重胸部伤的特有征象常是严重胸部伤的特有征象，在有严在有严重颅脑创伤或休克重颅脑创伤或休克、高位截瘫以及膈下脏器破裂积液或膈肌高位截瘫以及膈下脏器破裂积液或膈肌破裂脏器移位等可引起类似胸部伤的表现破裂脏器移位等可引起类似胸部伤的表现，形成所谓的形成所谓的“错错位性征象位性征象”。合并有胸腰椎损伤血肿合并有胸腰椎损伤血肿、骨盆性腹膜后血肿及骨盆性腹膜后血肿及膈肌破裂等损伤时可产生类似于腹腔脏器损伤的临床征象膈肌破裂等损伤时可产生类似于腹腔脏器损伤的临床征象,常引起常引起“误诊性诊断误诊性诊断”。3.3.伤情表现与检诊缺失差异伤情表现与检诊缺失差异 腹部：腹部：腹膜后脏器损伤或颅脑损伤腹膜后脏器损伤或颅脑损伤、严重休克出现意识严重休克出现意识障碍或昏迷的伤员障碍或昏迷的伤员，多反应迟钝多反应迟钝，腹壁松弛腹壁松弛，缺乏相应症缺乏相应症状和体征；若腹部以外的严重伤情常可掩盖腹部脏器伤状和体征；若腹部以外的严重伤情常可掩盖腹部脏器伤，极易造成诊断延迟或临床误诊极易造成诊断延迟或临床误诊。胸部：胸部：肺挫伤肺挫伤、心肌挫伤心肌挫伤、支气管损伤及膈肌破裂等常缺支气管损伤及膈肌破裂等常缺乏典型临床特征和检诊发现乏典型临床特征和检诊发现，在多发伤状况下易被其他部在多发伤状况下易被其他部位的伤情所掩盖位的伤情所掩盖，伤后早期常被漏诊伤后早期常被漏诊。颅脑：颅脑：多发伤时的颅脑损伤早期征象则主要依多发伤时的颅脑损伤早期征象则主要依靠意识状态靠意识状态、瞳孔反射及一侧肢体功能障碍瞳孔反射及一侧肢体功能障碍(锥锥体束征体束征)检诊检诊，若伴有严重脊髓损伤或骨折若伴有严重脊髓损伤或骨折，伤伤员肢体功能检查多缺乏典型的体征；尤其是早期员肢体功能检查多缺乏典型的体征；尤其是早期临床征象缺乏者临床征象缺乏者，在大量出血控制以后在大量出血控制以后，可随着可随着血循环的稳定血循环的稳定，又可继发脑疝征象出现又可继发脑疝征象出现。多为创伤性多为创伤性-低容量性休克；发生率高低容量性休克；发生率高。隐匿型代偿性休克隐匿型代偿性休克 ：专指全身监测指标基本正常：专指全身监测指标基本正常，而内而内脏器官依然缺血的状态脏器官依然缺血的状态，尤其是严重多发伤尤其是严重多发伤，无论临床表无论临床表现是否明显现是否明显，往往均伴有不同程度的休克往往均伴有不同程度的休克。内脏低灌流持内脏低灌流持续发展也是引发续发展也是引发MODSMODS的危险因素之一的危险因素之一。多发伤休克的另一特点是低容量休克与心源性休克可同时多发伤休克的另一特点是低容量休克与心源性休克可同时并存并存，后者多由胸部创伤后者多由胸部创伤、血气胸血气胸、心肌挫伤心肌挫伤、心包填塞心包填塞以及创伤性心肌梗塞所致以及创伤性心肌梗塞所致。创伤性休克：创伤性休克：PaOPaO2 2低下是多发伤早期较为常见的表现低下是多发伤早期较为常见的表现，尤其在并发有胸部创伤尤其在并发有胸部创伤、昏迷或休克时更为明昏迷或休克时更为明显显，其程度与组织损伤其程度与组织损伤、休克状况休克状况、应激代谢应激代谢以及反应时间等因素有关以及反应时间等因素有关。若同时代偿性过度若同时代偿性过度换气换气PaCOPaCO2 2也趋下降也趋下降。低氧血症：临床上常有两种临床上常有两种呼吸困难类型呼吸困难类型：呼吸困难型呼吸困难型。缺氧表现较为典型缺氧表现较为典型，呼吸困难呼吸困难明显明显，PaOPaO2 2可持续下降可持续下降，多为通气和换气功多为通气和换气功能障碍能障碍。隐匿型隐匿型。多仅有烦躁不安多仅有烦躁不安、呼吸增快的表现呼吸增快的表现，常缺乏典型的呼吸困难特征常缺乏典型的呼吸困难特征，PaOPaO2 2可随休克可随休克或全身情况好转而缓解或全身情况好转而缓解，多为循环功能障碍多为循环功能障碍所致的全身氧合不足所致的全身氧合不足。颅脑性因素：颅脑损伤后所具有的表现颅脑性因素：颅脑损伤后所具有的表现。非颅脑因素：伤后早期低血压非颅脑因素：伤后早期低血压、低血氧或高低血氧或高碳酸血症等因素所致的脑损害反应碳酸血症等因素所致的脑损害反应，尤其在多发尤其在多发伤合并有严重的胸伤合并有严重的胸、腹内脏伤腹内脏伤，大骨折等时大骨折等时，常常引起低血压与休克引起低血压与休克，通气和换气功能障碍通气和换气功能障碍，使脑使脑供血氧合不足供血氧合不足，常可继发明显的意识障碍常可继发明显的意识障碍。意识障碍：意识障碍：颅脑性与非颅脑性的脑损害并存：颅脑性与非颅脑性的脑损害并存：意识障碍更为严重意识障碍更为严重，有时尚难以区别有时尚难以区别。但临床上常更多地考虑为颅脑损伤的表但临床上常更多地考虑为颅脑损伤的表现现，而易忽视非颅脑性因素所引起的损而易忽视非颅脑性因素所引起的损害害，后者的危害性常可导致死亡率倍增后者的危害性常可导致死亡率倍增。低温和凝血病：低温和凝血病：低温低温是指伤员的中心体温是指伤员的中心体温，也称核心温度也称核心温度(Core temperature，Tc)低于低于36以下者以下者，一般采一般采用置管监测膀胱或食管温度方法为准用置管监测膀胱或食管温度方法为准，当当Tc36即即可明确诊断为低温可明确诊断为低温，一般来说一般来说，核心体温低于核心体温低于36称称之为低体温或低温综合症之为低体温或低温综合症.低体温是在不同原因作用低体温是在不同原因作用下的病理过程下的病理过程，在创伤在创伤、手术或麻醉等情况下手术或麻醉等情况下，正常正常热调节反应丧失而引发的病理低温表现热调节反应丧失而引发的病理低温表现。引起创伤后体温下降的因素很多：引起创伤后体温下降的因素很多：严重多发伤较为多见严重多发伤较为多见，尤其是伴有失血性休克尤其是伴有失血性休克、脑外伤以及严重血管损伤等脑外伤以及严重血管损伤等。急诊麻醉手术者常常有低体温发生急诊麻醉手术者常常有低体温发生。救治中输注冷的液体或血液救治中输注冷的液体或血液，应用未加温和未应用未加温和未湿化的气体交换等因素可加重低温的程度湿化的气体交换等因素可加重低温的程度。轻度轻度 34Tc36；中度中度 32Tc34；重度重度 Tc32；创伤后的低温对伤员的危害性较一般患者严重创伤后的低温对伤员的危害性较