冠状动脉粥样硬化性心脏病2013第八版.ppt

2023/2/25 1 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病coronary atherosclerotic heart disease 滨州医学院附属医院 心内科 王震 2023/2/25 2 冠状动脉 2023/2/25 3 内皮功能障碍内皮功能障碍 动脉粥样硬化病变进程动脉粥样硬化病变进程 泡沫泡沫 细胞细胞 脂质脂质 条纹条纹 间质间质 损害损害 粥样粥样 斑块斑块 纤维化纤维化 斑块斑块 多重损伤多重损伤/破裂破裂 平滑肌和胶原平滑肌和胶原 从第一个从第一个10年年 从第三个从第三个10年年 从第四个从第四个10年年 进展主要由于：脂质聚集进展主要由于：脂质聚集 血栓形成血栓形成,血肿血肿 2023/2/25 4 冠心病的发生冠心病的发生 2023/2/25 5 概概 述述 基本概念：基本概念：冠状动脉粥样硬化斑块形成管腔阻塞,或（和）冠脉痉挛致心肌缺血缺氧或坏死，统称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。多见于成年男性，女性绝经后发病多于男性 已成为威胁人类生命健康的大敌 欧美发病率最高，中国发病率逐年上升 2023/2/25 6 未来我国冠心病患病率未来我国冠心病患病率3.73.72.42.41.51.511增加倍数增加倍数增加倍数增加倍数124124828252523333患病率患病率患病率患病率（）121491214965836583357735772158215860604228422834953495199719971049104950502229222917941794152315238988984040279279221221188188169169303020302030（万人）（万人）（万人）（万人）20202020年年年年（万人）（万人）（万人）（万人）20102010年年年年（万人）（万人）（万人）（万人）20002000年年年年（万人）（万人）（万人）（万人）年龄组年龄组年龄组年龄组摘自摘自 WHO 全球健康报告全球健康报告2023/2/25 7 猝死名人猝死名人 Too healthy to die,太健康了不该死太健康了不该死 Too valuable to die,太重要了太重要了不该死不该死 2023/2/25 8 分分 型型 1979年WHO分型：一、无症状型冠心病 无症状，有心肌缺血客观证据 二、心绞痛 三、心肌梗死 四、缺血性心肌病 五、猝死 2023/2/25 9 急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS）不稳定型心绞痛（UA）非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高心肌梗死（STEMI）2023/2/25 10 慢性冠脉病慢性冠脉病 稳定型心绞痛 冠脉正常的心绞痛（X综合征）无症状性心肌缺血 缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）2023/2/25 11 心心 绞绞 痛痛 angina pectoris 一一.稳定型心绞痛稳定型心绞痛 二二.不稳定型心绞不稳定型心绞 痛痛 2023/2/25 12 一、稳定型心绞痛 外膜外膜 纤维帽纤维帽(平滑肌细胞和基质平滑肌细胞和基质)脂质核脂质核 内皮细胞内皮细胞 内膜平滑肌细胞内膜平滑肌细胞 (修复型修复型)中层平滑肌细胞中层平滑肌细胞(可伸缩型可伸缩型)2023/2/25 13 特特 点点 在冠脉狭窄基础上，心肌负荷增加引起心肌急剧的、暂时的缺血、缺氧的临床综合征。胸骨后或心前区压榨样疼痛 可放射至左肩和左上肢 持续数分钟 多在劳累后发作 休息或药物可缓解 2023/2/25 14 发病机制发病机制 心肌供血与需血发生矛盾 心肌耗氧指标：HRSBP 心肌细胞摄取血氧含量的65%75%冠脉循环有很大的储备力，剧烈活动冠脉血流量可增至休息时的67倍 冠脉狭窄时扩张受限，血流减少，休息可无症状。但当劳累、激动时，心肌张力，收缩力，BP，HR，导致心肌耗氧，心肌血液供求发生矛盾，心肌缺血缺氧，引起心绞痛 2023/2/25 15 发病机制发病机制 代谢产物心脏自主神经15胸交感神经节和相应的脊髓段大脑痛觉相同脊神经分布区胸骨后及两臂的内侧与小指。2023/2/25 16 病理病理 病生病生 冠脉狭窄程度 70%75%才有症状 2023/2/25 17 病理病理 病生病生 心绞痛发作前 BP，HR，PCWP 心绞痛发作时 LV收缩力，收缩速度，LV收缩压，心排血量，局部室壁运动障碍 2023/2/25 18 临床表现临床表现 症状 部位：胸骨中上段或心前区，手掌范围大小 放射部位：左肩、背部、左臂内侧达无名指小指、上腹部、颈部、咽部、下颌部等 性质：压榨感、窒息样、烧灼感、紧缩感 诱因：劳累、激动、饱餐、冷空气、饮酒、吸烟 持续时间：35分钟，范围115分钟 缓解因素：休息、硝酸甘油 体征 HR、BP、出汗、S4、心尖区SM 2023/2/25 19 实验室和其他检查实验室和其他检查 X线 多正常 ECG 静息ECG：50%正常；缺血 发作ECG：缺血，ST段压低0.1mV，T波倒置。运动负荷试验：ST段水平或下斜型压低0.1mv持续2分钟为阳性 其他有心房调搏、潘生丁试验、多巴酚丁胺试验 动态ECG 2023/2/25 20 心肌缺血心肌缺血 2023/2/25 21 实验室和其他检查实验室和其他检查 放射核素检查 心肌灌注缺损 室壁运动障碍 冠状动脉造影 为诊断的“金标准”管腔直径减少50%有临床意义 减少70%75%以上意义更大 心脏超声 缺血区室壁运动异常 血管内超声 2023/2/25 22 bian xiang dong_(S1_F1-71).avi bian xiang dong_(S2_F1-70).avi bian xiang dong_(S5_F1-68).avi bian xiang dong_(S6_F1-93).avi 2023/2/25 23 wang yuan shu_(S1_F1-50).avi wang yuan shu_(S10_F1-9).avi wang yuan shu_(S11_F1-36).avi wang yuan shu_(S12_F1-52).avi wang yuan shu_(S14_F1-17).avi wang yuan shu_(S15_F1-48).avi wang yuan shu_(S16_F1-11).avi wang yuan shu_(S17_F1-37).avi wang yuan shu_(S18_F1-42).avi wang yuan shu_(S1_F1-50).avi2023/2/25 24 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 心绞痛分型 1 劳累性心绞痛 1）稳定型心绞痛：3个月内发作性质不变 2）初发型心绞痛：1个月 3）恶化型心绞痛：原为稳定型，3月内恶化 2 自发性心绞痛 1）卧位型心绞痛：休息或睡眠时发作 2）变异型心绞痛：发作时ST段 3）急性冠脉功能不全：发作时间长30min 4）梗死后心绞痛：AMI后1月内发生心绞痛 2023/2/25 25 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 心绞痛分型 3 混合性心绞痛 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛是指除稳定型心绞痛以外的其他是指除稳定型心绞痛以外的其他类型的心绞痛类型的心绞痛 心绞痛分级 级：一般体力活动不受限 级：一般体力活动受限 级：一般体力活动明显受限（1层楼）级：活动、静息时均可发生 2023/2/25 26 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 心绞痛的鉴别诊断 1 心脏神经症 2 AMI 3 其他疾病引起的心绞痛：AS、AI、肥厚型心肌病、风湿性冠脉炎等 4 肋间神经痛及肋软骨炎 5 其他：食道炎、胃炎、胃溃疡、颈椎病等 2023/2/25 27 防防 治治 冠心病现代治疗 药物治疗药物治疗（抗凝、抗血小板、抗缺血、调脂治疗）（抗凝、抗血小板、抗缺血、调脂治疗）介入治疗介入治疗（PTCA,STENT）心脏血管旁路移植术心脏血管旁路移植术（CABG)2023/2/25 28 防防 治治 发作时治疗 1 休息 2 药物：硝酸甘油、硝酸异山梨酯、亚硝酸异戊酯 缓解期治疗 1 硝酸酯 硝酸异山梨酯 单硝酸异山梨酯 长效硝酸甘油 2 受体阻滞剂 可使HR，BP，心肌收缩力，耗氧 普奈洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔等 2023/2/25 29 防防 治治 3 钙通道阻滞剂 抑制Ca2+内流，抑制心肌收缩，冠脉扩张 常用制剂：硝苯地平（缓释剂、控释剂）地尔硫卓 尼群地平 尼莫地平 维拉帕米 4 冠脉扩张剂 有双嘧达莫等，少用 2023/2/25 30 防防 治治 中医中药 经皮冠状动脉内治疗术（PCI）外科：CABG 2023/2/25 31 PTCA 2023/2/25 32 Stent 2023/2/25 33 二、不稳定型心绞痛二、不稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛是指除稳定型劳力性心是指除稳定型劳力性心 绞痛以外的其他类型的心绞痛绞痛以外的其他类型的心绞痛 2023/2/25 34 发病机制发病机制 冠脉内不稳定的粥样斑块继发病理改变：斑块内出血、斑块纤维裂隙、血小板聚集、冠脉痉挛等。外膜外膜 lipid core 脂质核 发生在破裂发生在破裂/侵蚀口的血小侵蚀口的血小板凝聚板凝聚 2023/2/25 35 临床表现临床表现 1.原为稳定型心绞痛，1月内加剧药物缓解作用减弱。2.一月内新发生的心绞痛。3.休息状态下心绞痛。4.UA心肌坏死标记物正常.2023/2/25 36 临床表现临床表现 UA危险程度分组：低危组：新发的或原有心绞痛加重，发作时ST段下移1mm，持续时间20min。中危组：一月内发作1次或数次（但48h内未发作）静息心绞痛及梗死后心绞痛，发作时ST段下移1mm，时间20min。高危组：48h内反复发作，静息心绞痛ST段下移1mm,时间20min。2023/2/25 37 治治 疗疗 不稳定型心绞痛的处理 1 静脉用硝酸酯类药物，联合应用CCB、阻滞剂 2 抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷 3 低分子肝素 4 介入治疗：PTCA+Stent 5 CABG 2023/2/25 38 心肌梗死心肌梗死 myocardial infarction 2023/2/25 39 概概 述述 MI是指由于冠脉狭窄和血栓形成造成血流中断，从而引起心肌缺血性损伤和坏死 发病急，病情危重，死亡率高 欧美多见，我国发病逐渐增多，北方高于南方 治疗的关键是时间，时间就是生命 2023/2/25 40 病因病因 发病机制发病机制 AS为基本病因 AS加上下列情况可使心肌血供突然减少或中断，持续1小时以上即可发生AMI：1 管腔内血栓形成 2 斑块破裂、出血 3 冠脉痉挛 2023/2/25 41 病因病因 发病机制发病机制 诱发因素：1.发病危险时间：早612时，交感神经血压第一高峰，冠脉张力，PC凝聚性 2.饱餐后，尤其高脂肪餐 3.心脏负荷突然明显增加 4.心排血量骤降：休克、脱水、大出血、严重心律失常、手术等。2023/2/25 42 AMIAMI的形成的形成 2023/2/25 43 病病 理理 冠脉病变 1 LAD闭塞：前壁、心尖部、前间隔、下侧壁、MV乳头肌 2 RCA闭塞：RV、后间隔、LV膈面，可累及SN和AVN 3 LCX闭塞：LV高侧壁、膈面、LA 4 LM闭塞：LV广泛梗死 2023/2/25 44 心肌病变心肌病变 冠脉闭塞30min后，心肌开始坏死。1h后心肌凝固性坏死，间质充血、水肿，炎症细胞浸润，坏死肌纤维溶解，形成肌溶灶，肉芽组织形成 2023/2/25 45 心肌病变心肌病变 坏死组织12w后开始吸收，逐渐纤维化，68w形成瘢痕愈合，为陈旧性心梗 2023/2/25 46 心肌病变心肌病变 坏死室壁向外膨出，可形成室壁瘤 可分：QMI NQMI 室 壁 瘤 2023/2/25 47 病理生理病理生理 收缩力，顺应性，LV压力曲线最大上升速度，LV舒张末压，收缩和舒张末容量，EF，心搏量，HR，BP 心室重构，左室体积、形态改变，心肌局部改变，