抑郁症的六经辨证论治.ppt

欢迎进入欢迎进入伤寒论伤寒论 医学殿堂！医学殿堂！广州中医药大学伤寒教研室广州中医药大学伤寒教研室 张横柳教授张横柳教授 伤寒六经辨证伤寒六经辨证 在精神科中运用在精神科中运用 抑郁症的抑郁症的六经辨证论治六经辨证论治 抑郁症的六经辨证论治抑郁症的六经辨证论治 抑郁症的流行病学抑郁症的流行病学 抑郁症的定义抑郁症的定义 抑郁症的诊断抑郁症的诊断 中医对抑郁症的阐发中医对抑郁症的阐发 抑郁症的六经证治抑郁症的六经证治 总结总结 全全 抑郁症抑郁症 球球 2002年全球的抑郁病患者已达3.4亿人，其中重症抑郁病患者已有8900万人。在年满20岁成年人口中，抑郁症患者正以每年11.3%的速度增加。据世界卫生组织统计，抑郁症已成为世界第四大疾患，预计到 2020 年，可能成为仅次于冠心病的第二大疾病。一、抑郁症的流行病学一、抑郁症的流行病学 中 抑郁症抑郁症 国 1982年我国流行病学 患病率为3.11，占神经症患者的14.0，农村患病率（4.12 ）高于城市（2.09）本病多起病于青少年时期，成年患者女性多于男性 20072007年年5 5月月2121日郑州市八院举行的日郑州市八院举行的“精神卫生新进展学术研讨会精神卫生新进展学术研讨会”我国抑郁症发病率约为我国抑郁症发病率约为2%2%-5%5%当时估计有超过当时估计有超过5 5000000万人患病万人患病 抑郁症病的复发率高达抑郁症病的复发率高达85%85%，抑郁症病人自杀率，抑郁症病人自杀率高达高达15%15%！50%50%-70%70%的自杀者存在精神问题。的自杀者存在精神问题。无及时专业的治疗无及时专业的治疗 广东专家预测 目前估计有超过200万人患病 广东省抑郁症发病率 5到10 广广 抑郁症抑郁症 东东 中国中国 失眠症失眠症 广州广州 2007年世界卫生组织的调查显示，30%的中国中国人受着失眠的困扰。中国睡眠研究所2008年的数字更惊人，57%的中国居民有睡眠障碍。2006年的一项调查显示：广州广州成年人在过去的12个月中失眠患病率为68%，其中80%处在非治疗状态，位居北京、上海等六个被调查城市之首之首。注意：失眠是抑郁症常见且属主症之一,不要把两者混为一谈。抑郁症？二、抑郁症定义 范畴：抑郁症属于心境障碍（心境障碍又称情感性的心境障碍；心境障碍又有抑郁症与狂躁症二大类型）的范畴。概念：抑郁症是以显著而持久的情绪障碍为主要特征的疾病。三三、抑郁症的诊断抑郁症的诊断 根据中国精神障碍分类与诊断标准第根据中国精神障碍分类与诊断标准第3 3版版（CCMDCCMD-3 3）的）的标准标准：以心境低落心境低落为主，与处境不相称与处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。某些病例的焦虑和运动性激越很显著。1 1、症状标准：、症状标准：以心境低落为主，并至少有下列四项以心境低落为主，并至少有下列四项 兴趣丧失、无愉快感；自我评价过低、自责，或有内疚感；反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；联想困难或自觉思考能力下降；精力减退或疲乏感；精神运动性迟滞或激越；睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；食欲降低或体重明显减轻；性欲减退。情绪情绪低低落落 思维迟思维迟钝钝 意志意志活动减活动减退退 躯体躯体症症状状 核心核心症状症状 低低 钝钝 退退 状状 情绪情绪低低落落 思维迟思维迟钝钝 意志意志活动减活动减退退 躯体躯体症症状状 2 2、病程标准：、病程标准：符合症状诊断和严重诊断至少已持续两周。3 3、严重标准：、严重标准：社会功能（工作、学习、家务、社交能力等）受损，给本人造成痛苦或不良后果。4 4、排除标准：、排除标准：排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。四、中医对抑郁症的阐发四、中医对抑郁症的阐发 范畴：抑郁症，从其临床症候、发病转归等，当属中医“郁证”的范畴。郁证的概念：凡由气机郁滞，脏腑功能失调而致心情抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，或易怒欲哭，或咽中有异物感等症为主要临床表现的一类病证。“郁”的概念，有广义、狭义之分：广义的“郁”包括外邪，情志等因素所致的郁，金元以前所论的“郁”大多属于此。狭义的“郁”，即情志之郁，明代以后所论的“郁”大多属于此，主要是由于情志不舒，气机郁滞所引起，表现为心情抑郁，情绪不宁，胁肋胀痛，或易怒善哭，以及咽中如有异物梗阻，失眠等各种症状。郁证源流史：灵枢 癫狂：“癫疾始生，先不乐，头重痛，视举目赤甚，作极已而烦心”。描述了郁证抑郁心境和症状。汉 张仲景金匮要略的脏躁症、百合汤证从精神、饮食、行动等具体描述了郁证的临床表现。隋唐时期，巢元方诸病源候论，指出忧思可致气滞郁结为病。宋金元时期，朱丹溪首提“六郁”学说，丹溪心法 六郁中有“气血冲和，万病不生，一有佛郁，诸病生焉。故人生诸病，多生于郁”。明清时代，张景岳景岳全书 郁证提出“凡五气之郁则诸病皆有，此因病而郁也。至若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也”，明确提出了“因病而郁”和“因郁而病”理论。伤寒名家郝万山教授认为抑郁症发病诱因虽多与精神情志有一定关系，但因心主神志、肝主谋略、胆主决断，故此三脏阳虚、气虚乃是本症易发的体质因素。现代医家认为抑郁症的病变涉及心、肝、脾、肾，病因病机不可一概而论，可因个人年龄、性别、体质的不同而各异。伤寒论对抑郁症的阐述 伤寒论的核心内容是辨证论治，书中虽无郁病之病名，但对其病证和症状却有大量阐述，且理、法、方、药俱全，举例如下：病证阐发：奔豚证、虚烦证等。症状描绘：如认识过程障碍有：“如见鬼状、“其身如虫行皮中状、“语言难出”、“郑声”、“重语”、“独语如见鬼状、“语言必乱”、“喜忘”等。描述情感障碍的有：“烦”、“惊”、“冒心”等。描述意志行为障碍的有：“手叉”、“惕而不安”、“无暂安时”、“循衣摸床”等。中医心理治疗 经方治疗 五、抑郁症五、抑郁症的六经证治的六经证治 药物与心理治疗并重（一）中医心理治疗 中医心身医学经过几千年的实践，在心理治疗方面积累了丰富的理论与实践经验，首见于内经，后世亦有大量发挥，具体如下：1、情志疗法情志疗法，如素问阴阳大论说：“悲胜思，恐胜喜喜胜忧思胜恐怒胜思”。2、开导法开导法，如灵枢归传：“告之以其败，语之以其善，导之以其便，开之以其苦。”3、暗示法暗示法素问调经论以针灸语言暗示“我将深之”。4、祝由法祝由法素问移情变气论“祝由而已”。1 1、情志疗法：、情志疗法：概念：是以患者情志为操作对象的一类传统心理治疗方法。（1）情志相胜法（2）移情易性法（3）顺情从欲法 分类（1 1）情志相胜法）情志相胜法 用一种情志去纠正相应所胜的另一种情志，有效地治疗心身疾病的一种情志疗法。中医的五行相克理论。证治思路：儒门事亲：“悲可以治怒，以怆恻苦楚之言感之；喜可以治悲，以谑浪亵狎之言娱之；恐可以治喜，以恐惧死亡之言怖之；怒可以治思，以污辱欺罔之言触之；思可以治恐，以虑彼忘此之言夺之。”（2 2）移）移情易性法情易性法 通过语言、行为等转移患者对病痛的注意力，借以调整其逆乱气机，使精神内守而愈。（3 3）顺）顺情从欲法情从欲法 对于因欲望得不到满足而导致的抑郁症，应有分析地对待。对于合理的欲望，客观条件又允许的，应顺情从欲，给予满足，使愿遂而病情自然解除。素问 移精变气论云：“闭户塞牖（you），系之病者，数问其情，以从其意。”（1）在互相信任的基础上让患者“尽情的讲”，道出症结所在。（2）告之以其败，对患者的感受表示理解，然后告诉患者其致病的主要原因为性格内向，应加强与家庭及朋友的沟通，才能收到事半功倍的效果。（3）语之以其善，帮助患者正确认识事物，使其找到生活平衡点。2 2、开导法、开导法 （4）导之以其所，告诫其家属和朋友，给病人多些关爱关爱，使患者病情好得更快些；（5）开之以其所苦，帮助患者树立信心，鼓励其从抑郁的精神状态中解脱，使患者有充分的信心才能真正的战胜心理障碍性疾病。3 3、暗示法、暗示法 心理学大词典：“用含蓄、间接的方式，对别人的心理和行为产生影响。暗示作用往往会使别人不自觉地按照一定的方式行动，或者不加批判地接受一定的意见或信念。”分类 他暗示 自我暗示 素问调经论以针灸语言暗示“我将深之”在临床中，医生常采用言语或非言语的手段（语言、手势、表情、动作以及某种情境等）含蓄间接地对来访者的心理和行为施加影响，引导来访者顺从咨询者的意见，从而达到某种咨询目的即心理暗示的使用。催眠是心理暗示的一种方法或技术。宗教中的冥想、瑜伽、打坐，都是心理暗示技术。4 4、祝由法：、祝由法：概念：即包括中草药在内的，借符、咒、禁、禳（rang然）来治疗疾病的一种方法，又称之巫术治疗法。“祝”者咒也，“由”者病的原由也。“祝由”的概念很广，包括禁法、咒法、祝法、符法，祝其病由而愈其病。此即现代暗示疗法、心理疗法、催眠疗法、音乐疗法等范畴。祝由法：早在黄帝内经中就有祝由十三科的治病方法。唐代太医署中设立咒禁科，到元明之际太医院设立十三科，祝由科是第十三科，又称辰州法（因在湖南辰州市，尤多巫师运用祝由法，而得辰州法）。其实多是简单的化学魔术。由于历史的原因，祝由治病一直只在民间秘密流传，被极少数人掌握应用。古代的巫医知道很多疾病的发生是由于精神因素引起的，他们“祝由”是以移易情志，改变气血运行来治愈疾病。灵枢贼风中述：“先巫者，因知百病之胜，先知其病之所生者，可祝而已也。”1983年北京科教电影制片厂巫师的骗术中所描述的内容，实际就是属“祝由十三法”，如：“杀鬼见血”“卖金创纸”“酒变五色”“火不烧衣”“矾水显字”“下油锅”等等 按语按语：祝由治病中的“杀鬼见血”、“酒变五色“、“矾水显字”、“下油锅”、“火不烧衣”法，疗效却不可思议，看似简单，实则深奥，看似神秘，实则科学，皆属古代巫医祝由法治心病方法。（二）经方治疗（二）经方治疗 抑郁症的六经证治以抑郁症的六经证治以伤寒论六经辨证为淮绳,根据抑郁证临床表现为据,宗和法和法（和解少阳法和调和营卫法）为主轴贯穿于抑郁证的六经证治,从病案作为切入口展开辨证论治。抑郁症的六经证治抑郁症的六经证治 和解少阳法：小柴胡汤 调和营卫法 当归四逆汤 小青龙汤 桂枝汤加黄芪等 桂枝汤加细辛 目录 和解少阳法和解少阳法 张某某，女，42岁，农民。患者1年前因与邻里争吵而致抑郁不舒，此后情绪低落，终日昏昏沉沉，逢人便哭，甚则有轻生念头，曾在某精神病院诊断为“抑郁症”，予舒乐安定、阿米替林药物后，症情时轻时重。1月前，与丈夫口角后自责加重，工作不起劲，表情淡漠，胸胁胀满，恶心欲吐，平素心烦易怒，喜叹气，夜寐不佳，口苦，晨起明显，舌质红、苔薄黄，脉弦。思考：主症（即辨证要点）是什么？如何辨证？（辨证思路）如何立法、遣方用药？情绪低落、胸胁胀满情绪低落、胸胁胀满 1 1年，加年，加重重1 1个月个月 情绪低落，表情 淡漠，胸胁胀满 恶心欲吐 平素心烦易怒，喜叹气，夜寐不佳，口苦，晨起明显，舌质红、苔薄黄，脉弦 肝郁气滞 木乘土 肝胆郁结 气郁化火 辨证思路辨证思路 实证实证 肝气郁结肝气郁结 肝郁化火肝郁化火 肝阳妄动肝阳妄动 肝胆失疏肝胆失疏 肝胆主肝胆主要功能要功能主疏泄主疏泄 病理病理 疏泄太过疏泄太过 伤寒论97条：“脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也”。言肝胆与脾胃生理、病理关系紧紧相连。肝胆失疏，郁结不达，脾胃首当其冲，此即“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之意，故抑郁症患者常有胃脘不适，甚则胀痛，等脾胃病之征。抑郁症患者常性格内向，多忧善虑，思虑太过，必伤及脾胃之气，此为“思虑伤脾”、“久病成虚”，故其治当以建中顾胃为根本，此即“当先实脾”之意。治法：治法：主方：主方：小柴胡汤 柴胡疏泄肝胆 黄芩清泄胆热 姜夏和胃降逆止呕圣药 参枣草补中益气 柴芩苦降寒 姜夏辛开热 参枣草甘调 药物组成 配伍特点 泻 补 集寒热补泻于一方，各奏其功，寒温并用，攻补兼施，达到疏利三焦调达上下，疏泄肝胆。一疏一清气郁得达 和解少阳主药火郁得发 疏泄肝胆，和解少阳 施治思路施治思路 加减法加减法：肝郁重者，常在柴胡桂枝汤的基础上，