2023年新农合违规处理办法.doc

新农合违规处理方法 第一条 为了认真贯彻执行党中央、国务院新型农村合作医疗政策，确保我市新型农村合作医疗制度稳步健康开展，标准定点医疗机构效劳行为，切实解决农民就医难、看病贵的问题，根据国家法律、法规及相关政策，特制订本暂行规定。 第二条 本暂行方法适用对象为我市各级新型农村合作医疗定点医疗机构，各县市区新型农村合作医疗管理中心。旨在倡导合理用药、合理检查、合理诊疗，防范和防止过度检查、治疗和“大处方〞行为，防范和惩罚套取、挪用、贪污新型农村合作医疗基金等违纪违法行为，确保新型农村合作医疗基金的高效、平安、合理使用。 第三条 定点医疗机构从事医疗活动必须符合本院医疗机构执业许可证、医院专项医疗技术许可证、医院专项业务许可证〔合格证〕，审批的执业范围。自本方法下发后，对超范围行医所发生的补偿费用新型农村合作医疗基金一律不予支付，对已支付给参合患者的补偿费用由医疗机构自理，并按医疗机构管理条例相关规定视其情节给予医疗机构和责任人警告、责令其改正、处以3000元以下罚款、没收非法所得、取消定点医疗机构资格、撤消其医疗机构执业许可证等处分。 第四条 医疗机构不按住院指征严格把关，随意放宽住院指征或成心延长住院天数的，所发生的费用由医疗机构承当。视其情节对医疗机构予以警告，责令其改正，经教育不改的取消其点医疗机构资格。 第五条 虚挂住院病人、伪造住院资料或将门诊病人资料改为住院资料、与患者串通记空帐等方式套取合作医疗基金行为的，视情节轻重，按照行政处分法和国务院关于违反财政法规处分的暂行规定进行处理。对参合患者套取的金额全部追缴，并通报批评；对构成犯罪的依法追究刑事责任。 第六条 经办人员和医务人员在病人入院时不严格验证或知道所住病人与证件登记不吻合，也不向院领导或医院合管办反响，由此给医疗机构或新型农村合作医疗基金造成损失的，经办人员和医务人员负全部赔偿责任，医疗机构应依纪对责任人予以问责处分并上报处理结果。 第七条 医疗机构在病人诊断检查过程中，所查工程〔根本常规检查工程除外〕必须要有针对性，本着从根本到高精的原那么，凡对第 一、二诊断不相关的工程，该局部补偿费用由医疗机构承当。 第八条 不依病情所需，大量化验和检查、重复化验和检查、滥用仪器检查所发生的医疗费，新型农村合作医疗基金不予补偿，该局部补偿费用由医疗机构承当，并将所收费用追缴后退还给参合患者。 第九条 重复用药。同一或同类药品的药效学和药代动力学相同或根本相同，假设以相同或不同的渠道同时配伍给药，由此而发生的费用只计算一个价廉品种补偿，剩余部份由医疗机构承当，并将所收费用追缴后退还给参合患者。 第十条 不科学配伍用药，违对抗菌药物使用、联合应用原那么。使用抗菌药物，必须严格执行卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部颁发的抗菌药物临床应用指导原那么。凡违对抗菌、预防抗菌、联合抗菌、用药配伍原那么和平安、经济、有效原那么而发生的药费，超出局部新型农村合作医疗基金不予支付，由医疗机构承当，并将所发生的费用追缴后退还给参合患者。 第十一条 用药不对症。用药与第 一、二或三诊断不相关，所发生的费用新型农村合作医疗基金不予补偿，由医疗机构承当，并将所发生的费用追缴后退还给参合患者。 第十二条 使用无明确疗效的药物。原发疾病不能治愈或缓解〔如恶性肿瘤、免疫缺陷等〕，禁止使用多品种大剂量昂贵的药物治疗。对这种没有明确治疗效果的用药，所发生的药费新型农村合作医疗基金不予补偿，由医疗机构承当。并将所发生的费用追缴后退还给参合患者。 第十三条 用药过度。指不依病情实际所需，以同类多品种、大剂量的用药行为，对超品种、超剂量用药所发生的药品费用新型农村合作医疗不予补偿，由医疗机构承当，并将所发生的费用追缴后退还给参合患者。 第十四条 更换药品名称。是指处方用药名称与医嘱用药不相符合的行为，处方药品和医嘱药品均不予补偿，费用由医疗机构承当，医疗机构应对责任人视其情节给予行政、经济或停职、调离工作岗位等处分。 第十五条 违背因病施治原那么。治疗工程范围与诊断不相符或擅自扩大治疗范围，发生的治疗费用新型农村合作医疗基金不予补偿，费用由医疗机构承当，并将所发生的费用追缴后退还给参合患者，对责任人处以警告处分。 第十六条 重复收费、分解收费。不按国家物价政策收费，或多收取效劳工程已含的医疗效劳和一次性材料费用，超出局部新型农村合作医疗基金不予补偿，由医疗机构承当，并将超收费局部追缴后退还给参合患者，视其情节对医疗机构予以警告。情节严重者取消定点医疗机构资格并移交物价部门处理。 第十七条 乱收费、升级收费。医用耗材高计费，不按机构〔含人员〕级别效劳标准收费，所涉金额新型农村合作医疗基金不予补偿，费用由医疗机构承当，并将违规收费局部追缴后退还给参合患者，对医疗机构予以警告处分；医疗机构对相关科室责任人予以问责处分并上报处理结果。情节严重者移交物价部门处理。 第十八条 自立工程收费。凡超出省物价局、省卫生厅发关于印发XX省医疗效劳工程价格的通知〔晋价行字【2023】 135号〕规定的收费工程与收费标准、新增的医疗效劳工程未经物价部门批准和市卫生行政部门审核备案的，所涉金额新型农村合作医疗基金不予补偿，费用由医疗机构承当，并将违规收费局部退还给参合患者，对情节严重者移交物价部门处理。 第十九条 无医嘱计费。医嘱中没有记录、或根本就没有提供效劳，却向病人收取效劳费，所发生的费用新型农村合作医疗基金不予补偿，费用由医疗机构承当，并违规费用退还 给参合患者，对医疗机构和责任人可处以警告、责令其改正、经教育不改的取消其定点医疗机构资格。 第二十条 工作人员利用职权之便开搭车药、回扣药及串换药品，所涉金额新型农村合作医疗基金不予补偿，费用由责任人承当，相关费用追缴后退还给参合患者，并对医疗机构予以警告，对责任人予以处分并上报处理结果，数额巨大者移交司法机关处理。 第二十一条 医务人员不按病情和诊治条件合理收治病人、违反转诊规定造成后果的，对医疗机构的相关责任人给予警告处分，由此造成的经济损失、医疗纠纷、法律责任由医疗机构负责。 第二十二条 医院审核工作人员不坚持原那么，不履行职责或玩忽职守，造成新型农村合作医疗基金或医院经济损失者，审核人员承当经济连带责任，视其情节可给予诫免、警告、调离工作岗位的处分。 第二十三条 医疗机构多记、重记、漏记参合病人住院费或有病历、处方、清单、发票不相符等情形之一者，新型农村合作医疗基金一律不予补偿，并责令其改正。 第二十四条 医院审核工作人员单独或与病人联合造假，承当全部责任，追缴造假金额的全部，视其情节给予警告、停职、调离岗位或辞退等处分，触犯刑法的移交司法机关处理。 第二十五条 定点医疗机构对参合农民补偿金必须足额及时支付，如查证未足额及时支付，每次对医疗机构经办负责人、经办人员予以通报批评或警告。查证有三次以上，医院又未采取有效整改措施的，撤消定点资格三个月，屡教不改者，取消定点医疗机构资格。 第二十六条 定点医疗机构必须按规定对补偿进行公示，凡未按要求及时公示补偿的医疗机构，予以警告、限期整改，屡教不改者，撤消定点资格三个月，直至取消定点医疗机构资格。 第二十七条 医疗机构未按规定公示相关制度、收费标准、药品价格、用药目录者，限期整改，屡教不改者，取消定点医疗机构资格。 第二十八条 医疗机构的领导要加强管理，加强职工教育，加大督查工作和违规违纪处分力度。对管理、督查不力所导致的后果负连带责任；并建议有管理权限的单位或部门对负有责任的领导予以问责和处分。医疗机构领导对对本单位违规、违纪的人和事不处理、不上报，包庇、袒护的经查证属实，对医疗机构和领导按有关规定相应条款从重处分。 第二十九条 县市区新型农村合作医疗管理中心工作人员要保证审核和支付公平公正，谁审核谁支付谁签字，并对审核或支付结果负责，如对参合病人或基金造成损失的，由审核或支付人员负责追缴或全额赔偿，视情节予以警告、停职、调离或辞退等处分，触犯刑法的移交司法机关处理。 第三十条 县市区新型农村合作医疗管理中心乡镇审核员初审结果不准确，又屡次出现者给予停职或调离处分。对可疑参合病人资风格查认定和参合病人意外伤害补偿调查审核不 准，造成不属补偿范围给予补偿的，由本人追缴或承当超范围补偿款额，屡次出现或属共谋造假者，除追缴违规金额并给予停职、调离、辞退处分，情节严重者移送司法机关处理。 第三十一条 县市区新型农村合作医疗管理中心工作人员指使或暗示医疗机构经办人员或医务人员违规者，由新型农村合作医疗管理中心工作人员承当全部责任，参与违规医务人员和医疗机构负有连带责任。县新型农村合作医疗管理中心工作人员与定点医疗机构工作人员共谋套取或贪污、挪用新型农村合作医疗基金的，除追回违规资金外，对工作人员予以调离或辞退，情节严重者移交司法机关处理。 第三十二条 县市区新型农村合作医疗管理中心工作人员违反本方法与定点医疗机构合管办经办人员、医务人员相同条款的，按相同标准处分。 第三十三条 县市区新型农村合作医疗管理中心要依法管好新型农村合作医疗基金，因管理不善造成基金损失的，要追究领导和相关工作人员的经济、法律责任。 第三十四条 各级卫生行政部门负责追究医疗机构和新型农村合作医疗管理中心及工作人员的违规行政责任，必要时，移交纪检、监察部门和司法部门追究责任。医疗机构经济责任由县市区新型农村合作医疗管理中心在与定点医疗机构结算补偿款中扣除。如属定点医疗机构工作人员的经济责任再由医疗机构追缴到被责罚人。应该退还给参合患者的，由县市区新型农村合作医疗管理中心退还给参合患者，并办理好相关手续。 第三十五条 对处分决定不服，可依法申请行政复议或向人民法院提出行政诉讼。 第三十六条 本暂行方法由市卫生局负责解释。 第三十七条 本方法从2023年4月30日起执行。 第二篇：新农合违规处分通报关于五兴白龙村卫生室新农合违规处分通报 各村卫生室： 2023年11月29日，县合疗办考核组对五兴村卫生室新农合工作进行了抽查。对于检查发现的问题，我院领导高度重视，12月1日，院长何超依照县合疗办反响意见，带着合疗科及药品三统一办公室负责人，对五兴、白龙、溢水、六陵等村卫生室新农合及药品三统一工作再次进行了全面检查，针对存在问题提出了整改意见。并于12月4日召开医院合疗、药品三统一工作会议，专题研究五兴、白龙村卫生室新农合违规处理意见。现将有关情况通报如下： 一、存在问题 1、新农合门诊统筹资料不标准。接诊患者时未即时开处方，存在补处方及超前开处方行为，补偿登记表患者签字不实等。 2、未严格执行专用处方制度。存在私自印制处方行为。 二、处分 为进一步加强新农合管理，切实维护新农合政策的权威性、严肃性，保证执行政策的标准性，保障患者合法权益不受侵害，根据合作医疗定点村卫生室违规处分规定和定点村卫生室效劳协议，经研究决定，给予五兴村卫生室1