507上肢骨、关节损伤1.ppt

2023/2/22 1 上肢骨、关节损伤上肢骨、关节损伤 葛孚章 2023/2/22 2 第一节第一节 锁骨骨折锁骨骨折 解剖概要：S形，近端与胸骨柄形成胸锁关节，远端与肩峰形成肩锁关节。外缘有喙锁韧带固定锁骨。2023/2/22 3 2023/2/22 4 一、骨折原因及类型 锁骨位置表浅，易发生骨折。间接暴力造成骨折多见。跌倒时手或肘着地，外力自前臂或肘部沿上肢向近心端冲击；肩部着地更多见，撞击锁骨外端造成骨折。多发生儿童及青壮年。间接暴力造成骨折多为斜形或横行，其部位多见于中段；直接暴力造成骨折因着力点不同而异，多为粉碎或横型。幼儿多为青枝骨折。2023/2/22 5 二、移位机理 骨折好发于锁骨中段。因肌肉牵拉和肢体重力骨折断端重叠移位。近段受胸锁乳突肌牵拉向上，远段因上肢重量及胸大肌牵拉向下，向前及向内移位。2023/2/22 6 2023/2/22 7 三、临床症状及诊断 锁骨位置表浅，骨折后肿胀，压痛或有畸形，可能摸到骨折断端。伤肩下沉并向前内倾斜，上臂贴胸不敢活动，健手托扶患侧肘部，以减轻上肢重量牵拉引起疼痛。幼儿多为青枝骨折，皮下脂肪丰满，畸形不明显，因不能自述疼痛位置，只有啼哭表现，但病儿头多向患侧偏斜，颌部转向健侧，此为临床诊断特点之一。2023/2/22 8 四、治疗（一）幼儿青枝骨折用三角巾悬吊即可。有移位骨折用“8”字绷带固定12周。（二）少年或成年人有移位骨折，手法复位“8”字石膏固定。手法复位可在局麻下进行。病人坐在木凳上，双手插腰，肩部外旋后伸挺胸，医生部于背后，一脚踏在凳上，顶在病人肩胛间区，双手握住两肩向后、向外、向上牵拉纠正移位。2023/2/22 9 复位后纱布棉垫保护腋窝，用绷带缠绕两肩在背后交叉呈“8”字形，然后用石膏绷带同样固定，使两肩固定在高度后伸、外旋和轻度外展位置。固定后即可练习握拳，伸屈肘关节及双手插腰后伸，卧木板床休息，肩胛区可稍垫高，保持肩部后伸。34周拆除。锁骨骨折复位并不难，但不易保持位置，愈合后上肢功能无影响，所以临床不强求解剖复位。2023/2/22 10 2023/2/22 11 2023/2/22 12 2023/2/22 13 2023/2/22 14 （三）锁骨骨折合并神经、血管压迫症状，畸形愈合影响功能，不愈合或少数要求解剖复位者，可切开复位内固定。2023/2/22 15 2023/2/22 16 2023/2/22 17 2023/2/22 18 2023/2/22 19 a)Wedge fracture fixed with a 9-hole reconstruction plate 3.5 on top.Two lag screws are placed through the plate.2023/2/22 20 2023/2/22 21 2023/2/22 22 第二节第二节 肩锁关节脱位肩锁关节脱位 脱位机制：直接暴力：多见，肩峰上受到打击，使肩峰与肩胛骨下沉，肩锁关节韧带破裂。间接暴力：跌倒时肩部与肘部均处于90屈曲位。肱骨头顶住肩胛盂与肩峰，向后方传导的暴力使肩锁、喙锁韧带破裂。2023/2/22 23 2023/2/22 24 分类：第一型：肩锁关节囊与韧带扭伤，并无确切的韧带断裂。第二型：肩锁关节囊与韧带破裂，锁骨外侧端“半脱位”。第三型：肩锁韧带与喙锁韧带均已破裂，锁骨外侧端“真性脱位”。2023/2/22 25 2023/2/22 26 临床表现：第一型：肩锁关节轻度肿胀与压痛。X线片无异常。第二型：锁骨外侧端略高，有弹性感。X线片示锁骨外侧端挑起，但不完全脱位。第三型：锁骨外侧端挑出于肩峰上方，肿胀严重，肩关节活动受限。2023/2/22 27 X线片检查：可显示半脱位或真性脱位。必须与对侧比较。必要时可在应力下摄片。手握46kg重物。2023/2/22 28 治疗：第一型：三角巾悬吊数天。第二型：多种意见，1 按第一型处理；2 采用压垫与吊带强迫锁骨外端复位，适用于儿童；3 C臂透视下复位克氏针固定；4 切开复位及张力带固定。第三型：手术。1切开复位及张力带固定；2 锁骨喙突拉力螺钉固定；3 锁骨钩固定。2023/2/22 29 2023/2/22 30 2023/2/22 31 Acromioclavicular Joint Dislocation 2023/2/22 32 2023/2/22 33 2023/2/22 34 2023/2/22 35 2023/2/22 36 附加内容：关节脱位附加内容：关节脱位 概述概述 关节脱位是由于直接或间接暴力作用于关节，或关节有病理性改变，使骨与骨之间相对关节面正常关系破坏，发生移位。外伤性脱位多发生于青壮年。四肢大关节中以肩、肘脱位为最常见，髋关节次之，膝、腕关节脱位则少见。本节内容主要论述外伤性关节脱位。2023/2/22 37 分类分类 1.按原因可分为外伤性脱位、病理性脱位、先天性脱位及麻痹性脱位。2.按脱位程度可分为全脱位及半脱位。3.按远侧骨端的移位方向，可分为前脱位、后脱位、侧方脱位和中央脱位等。4.按脱位时间和发生次数可分为急性、陈旧性（如脱位3周以上而未复位者）和习惯性脱位（一个关节多次脱位）等。5.按脱位是否有伤口与外界相通可分为闭合性脱位与开放性脱位。2023/2/22 38 临床表现与诊断临床表现与诊断 外伤性关节脱位只有当关节囊、韧带和肌腱等软组织撕裂或伴有骨折时方能发生脱位。具有一般损伤的症状和脱位的特殊性表现。2023/2/22 39 一般症状 （1）疼痛明显，活动患肢时加重。（2）肿胀，因出血、水肿使关节明显肿胀。（3）功能障碍 关节脱位后结构失常，关节失去正常活动功能。2023/2/22 40 特殊表现 （1）畸形 关节脱位后肢体出现旋转、内收或外展和外观变长或缩短等畸形，与健侧不对称。关节的正常骨性标志发生改变。（2）弹性固定 关节脱位后，未撕裂的肌肉和韧带可将脱位的肢体保持在特殊的位置，被动活动时有一种抵抗和弹性的感觉。（3）关节盂空虚 最初的关节盂空虚较易被触知，但肿胀严重时则难以触知。2023/2/22 41 X线检查 关节正侧位片可确定有无脱位、脱位的类型和有无合并骨折，防止漏诊和误诊。2023/2/22 42 合并症合并症 早期全身可合并多发伤、内脏伤和休克等合并伤，局部可合并骨折和神经血管损伤，应详细检查及时发现和处理。晚期可发生骨化性肌炎，骨缺血坏死和创伤性关节炎等，应注意预防。2023/2/22 43 1.骨折 多发生在骨端关节面或关节边缘部，少数可合并同侧骨干骨折。2.神经损伤 较常见，多因压迫或牵拉引起，如肩关节脱位可合并腋神经损伤，肘关节脱位可引起尺神经损伤等。3.血管伤 多因压迫或牵拉引起，如肘关节脱位，可有肱动脉受压。膝关节脱位时腘动脉可受牵拉和压迫，其中少数可有断裂。4.骨化性肌炎 多见于肘关节和髋关节脱位后。5.骨缺血性坏死 如髋关节脱位后可引起股骨头缺血性坏死，但多在受伤12月后才能从X线片上看出。6.创伤性关节炎 如脱位合并关节内骨折、关节软骨损伤、陈旧性脱位、骨缺血性坏死等，晚期都容易发生创伤性关节炎。2023/2/22 44 治疗原则治疗原则 1.伤后在麻醉下尽早手法复位，适当固定，以利软组织修复；及时活动，以恢复关节功能。早期复位容易成功，功能恢复好；复位晚则困难大，效果差。复位中切忌粗暴，要注意防止附加损伤，如骨折、血管和神经损伤等。复位必须达到解剖复位，复位后及时正确的固定是保证软组织损伤修复和防止再脱位的重要措施。一般固定三周后，早期活动，以利功能恢复。2023/2/22 45 2.开放复位的适应症 对手法复位失败或陈旧性脱位，特别是合并大血管伤者，应行开放复位，如合并有神经伤，在手法复位后观察13个月，大多数可自行恢复，如神经功能无恢复，即应手术探查神经。2023/2/22 46 3.开放性关节脱位的处理 应争取在68小时内进行清创术，在彻底清创后，将脱位整复，缝合关节囊，修复软组织，缝合皮肤，橡皮条引流48小时，外有石膏固定于功能位34周，并选用适当抗菌素以防感染。2023/2/22 47 第三节第三节 肩关节脱位肩关节脱位 肩关节脱位最常见，约占全身关节脱位的50%，这与肩关节的解剖和生理特点有关，如肱骨头大，关节盂浅而小，关节囊松弛，其前下方组织薄弱，关节活动范围大，遭受外力的机会多等。肩关节脱位多发生在青壮年、男性较多。2023/2/22 48 2023/2/22 49 2023/2/22 50 脱位的原因及类型脱位的原因及类型 肩关节脱位按肱骨头的位置分为前脱位和后脱位。肩关节前脱位者很多见，常因间接暴力所致，如跌倒时上肢外展外旋，手掌或肘部着地，外力沿肱骨纵轴向上冲击，肱骨头自肩胛下肌和大圆肌之间薄弱部撕脱关节囊，向前下脱出，形成前脱位。肱骨头被推至肩胛骨喙突下，形成喙突下脱位，如暴力较大，肱骨头再向前移致锁骨下，形成锁骨下脱位。2023/2/22 51 2023/2/22 52 后脱位很少见，多由于肩关节受到由前向后的暴力作用或在肩关节内收内旋位跌倒时手部着地引起。后脱位可分为肩胛岗下和肩峰下脱位，肩关节脱位如在初期治疗不当，可发生习惯性脱位。2023/2/22 53 临床表现及诊断临床表现及诊断 外伤性肩关节前脱位均有明显的外伤史，肩部疼痛、肿胀和功能障碍，伤肢呈弹性固定于轻度外展内旋位，肘屈曲，用健侧手托住患侧前臂。外观呈“方肩”畸形，肩峰明显突出，肩峰下空虚。在腋下、喙突下或锁骨下可摸到肱骨头。伤肢轻度外展，不能贴紧胸壁，如肘部贴于胸前时，手掌不能同时接触对侧肩部（Dugas征，即搭肩试验阳性）。上臂外侧贴放一直尺可同时接触到肩峰与肱骨外上踝（直尺试验）。2023/2/22 54 2023/2/22 55 X线检查可明确脱位类型和确定有无骨折情况。2023/2/22 56 应注意检查有无合并症，肩关节有脱位病例约3040%合并大结节骨折，也可发生肱骨外科颈骨折，或肱骨头压缩骨折，有时合并关节囊或肩胛盂缘自前面附着处撕脱，愈合不佳可引起习惯性脱位。肱二头肌长头肌腱可向后滑脱，造成关节复位障碍。腋神经或臂丛神经内侧束可被肱骨头压迫或牵拉，引起神经功能障碍，也可以损伤腋动脉。2023/2/22 57 后脱位临床症状不如前脱位明显，主要表现为喙突明显突出，肩前部塌陷扁平，在肩胛下部可以摸到突出肱骨头。上臂略呈外展及明显内旋的姿势。肩部头脚位X线片可明确显示肱骨头向后脱位。2023/2/22 58 治疗治疗 1.手法复位 脱位后应尽快复位，选择适当麻醉（臂丛麻醉或全麻），使肌肉松弛并使复位在无痛下进行。老年人或肌力弱者也可在止痛剂下（如75100毫克杜冷丁）进行。习惯性脱位可不用麻醉。复位手法要轻柔，禁用粗暴手法以免发生骨折或损伤神经等附加损伤。2023/2/22 59 足蹬法（Hippocrates法）患者仰卧，术者位于患侧，双手握住患肢腕部，足跟置于患侧腋窝，两手用稳定持续的力量牵引，牵引中足跟向外推挤肱骨头，同时旋转，内收上臂即可复位。复位时可听到响声。2023/2/22 60 2023/2/22 61 复位后肩部即恢复钝园丰满的正常外形、腋窝、喙突下或锁骨下再摸不到脱位的肱骨头，搭肩试验变为阴性，X线检查肱骨头在正常位置上。如合并肱骨大结节撕脱骨折，因骨折片与肱骨干间多有骨膜相连，在多数情况下，肩关节脱位复位后撕脱的大结节骨片也随之复位。2023/2/22 62 复位后处理：肩关节前脱位复位后应将患肢保持在内收内旋位置，腋部放棉垫，再用三角巾，绷带或石膏固定于胸前，3周后开始逐渐作肩部摆动和旋转活动，但要防止过度外展、外旋，以防再脱位。后脱位复位后则固定于相反的位置（即外展、外旋和后伸拉）。2023/2/22 63 2023/2/22 64 2023/2/22 65 第四节第四节 肱骨外科颈骨折肱骨外科颈骨折 肱骨外科颈位于解剖颈下23cm，即肱骨大结节之下,胸大肌止点之上，也就是肱骨干坚质骨与肱骨头松质骨交接处，最易发生骨折故名为外科颈骨折。此种骨折好发于