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血细胞形态学 概论 血液和骨髓细胞瑞氏染色形态学血液和骨髓细胞瑞氏染色形态学 检查法检查法 通过分析血液和骨髓中有核细胞数量、相对构成比、形态改变，了解骨髓造血功能状态和异常改变的形态学检查方法。形态学检查方法的价值形态学检查方法的价值 发现血细胞构成和形态异常 了解骨髓造血功能状态 对血液病提供确诊依据或提供重要线索 是各种血液病形态学检查的基础 形态学检查方法的局限性形态学检查方法的局限性 不能了解骨髓结构 不能了解细胞分子生物学特性和功能 内内 容容 第一部分 标本制作 第二部分 单个血细胞形态(重点)第三部分 骨髓和外周血有核细胞构成比 第四部分 骨髓报告书写格式(重点)第一部分 标 本 制 作 一、骨髓血细胞检查适应症 多次检查外周血有异常（数量、形态）原因未明的肝、脾、淋巴结肿大 不明原因的发热 恶性肿瘤史 有无转移，不名原因骨痛、骨质破坏等。助诊溶酶体贮积症(即类脂质沉积病)进行血液病鉴别诊断和疗效观察 骨髓血细胞检查禁忌症 凝血因子严重缺乏的出血性疾病，如血友病。穿刺部位有炎症或畸形 晚期妊娠的妇女做髂骨穿刺要谨慎 二、血液和骨髓标本的来源 部位:髂前上棘或髂后上棘穿刺 必要时行胸骨穿刺，胫骨(儿童)骨髓穿刺成功的标志：1.抽吸骨髓时患者感锐痛 2.外观红色粘稠状、有骨髓小粒、油滴。3.显微镜下见有骨髓成分（如幼红细胞、幼粒细胞、巨核细胞、浆细胞、网状细胞等）三、血液和骨髓标本的三、血液和骨髓标本的制作制作 四、血液和骨髓标本的瑞氏染色四、血液和骨髓标本的瑞氏染色 选取长短厚薄适宜的涂片（骨髓2张、血片2张）瑞氏染液：缓冲液 1：2，时间1小时，小水流冲洗，自然晾干后备检。瑞氏染液含美蓝和伊红两种成分 美蓝偏碱性，与细胞内酸性物质有亲和力（胞 浆），染成兰色；伊红偏酸性，与细胞内碱性物质有亲和力（胞核），染成紫红色。偏酸 合适 偏碱 五光学显微镜使用 显微镜使用注意事项 低倍镜（10倍）：判断取材、涂片、染色是否满意，小粒、油滴分级 骨髓增生程度 估计小粒细胞面积 计数全片巨核细胞数目 寻找瘤细胞团 油镜下（100倍）：观察单个血细胞形态。骨髓小粒分级（1）肉眼及低倍镜下观察：（-）无骨髓小粒（+）骨髓小粒稀疏，相隔较远（+）骨髓小粒较密集，于血膜尾部甚 易发现（+）骨髓小粒十分密集，彼此紧密 相连，全片都易发现 骨髓小粒分级（2）显微镜（100 倍油镜）：估计骨髓小粒细胞面积：各种有核细胞（除脂肪细胞外）占整个骨髓小粒面积的百分比，在正常骨髓中，小粒细胞面积50-75%。小粒分级（3）细胞成份分析：造血细胞、非造血细胞。造血细胞:幼稚粒、红细胞 非造血细胞:脂肪细胞、成熟淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞、网状细胞等。骨髓小粒分级（4）临床意义 骨髓小粒：正常骨髓中+-+急、慢性髓系细胞白血病多为 （+）或（+）淋巴细胞白血病多无粒、无油 骨髓小粒细胞面积及细胞成分：慢性再障多在50%以下，以非造血细胞为主 各种白血病及增生性贫血多在75%以上，以 造血细胞为主。油滴分级（1）（-）无油滴（+）油滴少且小，细沙状均匀分布，涂片后于血膜尾部有很少油滴（+）油滴稍多且大，有的直径达1mm 以上，涂片后血膜尾部易见油 滴。（+）油滴聚集成片，不易干燥 油滴分级（2）临床意义：正常骨髓一般（+-+）慢性再障：最为多见，达+或+各型急、慢性白血病多数为（-），少数为（+）增生程度分级 增生程度增生程度 RBC与有核细胞之比与有核细胞之比 常见病常见病 增生极度活跃 1:1 各类白血病 增生明显活跃 10:1 各类白血病 增贫 增生活跃 20:1 正常骨髓、某些贫血 增生减低 50:1 慢性再障、MDS 增生极度减低 300:1 急性再障 、急停 临床分类过程中，增生程度介于两者之间，以+/-号表示。如：增生活跃+或-。第二部分 正常骨髓细胞形态（一）骨髓细胞分化 正常情况下，在造血干细胞分化、发育、成熟的整个演变过程中，存在一定的规律性。造血干细胞逐级分化形成各系列、各阶段的骨髓血细胞，造血干、祖细胞在形态上无法鉴别，分化发育为各系列原始、幼稚细胞后，其形态学特征才较明显，才能辨认。1-1 血细胞成熟过程规律 胞体：大 小 巨核 小 大 胞浆：细胞越幼稚，染色越深；细胞越成熟，染色越浅淡 胞浆染色：深蓝（原始）-蓝色（早幼）-浅 蓝（中幼）-粉色 颗粒变化：无颗粒（原始）-嗜天青颗粒（早 幼）-特异性颗粒（中性粒、嗜酸 粒、嗜碱粒）。胞浆量：少 多 胞核：体积由大-小，成熟红细胞无核 染色质：细致疏松-粗糙紧密块状 核膜：不显著-显著 核仁：清楚-不清-消失 胞核与胞浆体积之比：大-小 细胞发育成熟过程：原始-早幼-中幼-晚幼-成熟细胞 以红细胞系统的成熟过程为例 1-2 单个细胞观察顺序 细胞大小、形状 胞浆量多少、颜色、颗粒 细胞核形状、染色质结构（粗细、凝聚）、核仁数目、大小。核、浆比例。（二）（二）各系列各阶段细胞形态各系列各阶段细胞形态 1 红细胞系统红细胞系统：临床四阶段划分（有些 学者提出六阶段划分）正常骨髓中 约占15%-25%原始红细胞 细胞圆形或椭圆形，直径1525m 胞核圆形或椭圆形，居中 染色质粗颗粒网状，深紫红色，核仁23个 胞浆浓（深）蓝色，着色不均，边缘着色深，核周浅染，无颗粒，有钝伪足 比例 0.03-0.05%早幼红细胞 圆形，直径15-18m 核圆形，略偏位，染色质开始凝聚，核仁消失 胞浆量增多，蓝色，无颗粒 比例 0.92-0.41%中幼红细胞 胞体圆形，直径818m 核圆形，居中，或偏位，染色质凝聚小块直至碎墨块状 核、浆各占半，浆灰兰色，淡兰色 比例 7.41-1.91%晚幼红细胞 直径713m 核圆形，偏位明显，染色质凝聚成大块或团块状，甚至固缩不能看出任何结构（碳核）胞浆量增多，淡灰或粉红色 比例 10.75-2.36%成熟红细胞 呈双面凹圆盘形，直径7-8m 中央为1/3淡染区 原始红、早、中、晚幼红比较 巨幼细胞贫血（MegA）叶酸、VB12 缺乏，骨髓中出现巨幼红巨幼红细胞，分早巨幼红细胞、中巨幼红细胞、晚巨幼红细胞三个阶段 与相对应阶段的正常幼红细胞比，其特点：1 胞体大 2 胞浆丰富 3 核发育落后于浆，染色质疏松 早巨幼和早幼红 中巨幼和中幼红 晚巨幼和晚幼红 病理情况下成熟红细胞形态 H-J小体 成熟红细胞或幼红细胞胞浆内1个或多个直径1m暗紫红色小体 见于HA、MDS、MEGA 异形红细胞 红细胞呈不规则形，盔甲形、梨形、半月形等，是红细胞破坏加速的证据之一 见于HA，TTP。（根据病种 不同）球形红细胞 小而实心，中心浅染区消失，见于HS。多嗜性红细胞 胞浆灰红或灰兰色，为晚幼红脱核后，反映骨髓造血旺盛，HA时多见，再障时少见。Cabot环 淡紫红色线条，“8”形，圆形。多见于HA。椭圆形红细胞 见于遗传性椭圆形红细胞增多症。口形红细胞 红细胞中心一条苍白裂隙，似金鱼嘴。泪滴形红细胞 多见于骨髓纤维化。红细胞大小不均 同一患者涂片红细胞大小显著，直径相差2-3倍，多见于HA，MDS、MegA等 点彩红细胞 红细胞胞浆有许多大小不一，形状不整嗜碱性点状物。（瑞氏）注意与网织红细胞鉴别（煌焦油蓝染色）靶形红细胞 红细胞周边、中央着色深，间隔空白带，见于地贫 （小细胞低色素）中心浅染 成熟红细胞中浅染区扩大，多见于IDA、MDS（RAS）、地中海贫血、慢性病贫血 红细胞缗钱状排列 红细胞沿长轴一个个 相联，多见于浆 细胞疾病 2 粒细胞系统粒细胞系统 在正常骨髓中约占50%-65%嗜中性粒细胞在粒细胞系统占绝大部分，嗜酸性粒细胞小于5%嗜碱性粒细胞小于1%嗜酸粒细胞增多，见于CML，嗜酸粒细胞增多症，嗜酸粒细胞白血病，过敏性疾病等 嗜碱性粒细胞增多，见于CML，嗜碱性粒细胞白血病。粒细胞系统 原始粒细胞 早幼粒 中幼粒(特异性颗粒）嗜中性 嗜酸性 嗜碱性 中幼粒 中幼粒 中幼粒 晚幼粒 晚幼粒 晚幼粒 杆状核 杆状核 杆状核 分叶核 分叶核 分叶核 原始粒细胞 胞体圆形或椭圆行，直径1220m 胞核圆形或椭圆形，居中或稍偏 染色质淡紫红色细颗粒，细颗粒网状，均匀平坦，淡蓝色小核仁3-5个，外凸 胞浆量少，天蓝色透亮，无颗粒（1型)原粒1型 原粒11型 在在I型基础上型基础上 胞浆有少数胞浆有少数 细小颗粒，细小颗粒，但无但无Golgi区区 早幼粒 胞体较原始细胞大，胞浆稍多胞体较原始细胞大，胞浆稍多 胞浆出现胞浆出现粗大嗜天青颗粒粗大嗜天青颗粒，Golgi发育发育（核附（核附近有淡染区近有淡染区)胞核圆形，有偏位胞核圆形，有偏位 染色质粗网状染色质粗网状,聚集，核仁聚集，核仁1-4个或消失个或消失 约占约占1.570.6 中幼粒 胞浆出现特异性颗粒胞浆出现特异性颗粒 嗜中性中幼粒：粉黄底色，不透亮，约占6.49+-2.04%。嗜酸性中幼粒：大小一致，圆形颗粒，灰黄色 嗜碱性中幼粒：大小不一，暗褐色，分布散乱，覆盖核上 嗜中性、酸性、碱性颗粒比较 胞体圆形或椭圆性，直径15-20m，核偏于一侧，肾型或半圆型，染色质粗网状，凝聚，核核仁消失仁消失。晚幼粒（嗜中性、嗜酸性、嗜碱性）直径10-16m 胞核肾型，有凹陷，凹陷度在假设圆径1/2-3/4，小于1/2为中幼粒，大于3/4为杆状核 约占7.9+-1.97%杆状核（嗜中性、嗜酸性、嗜碱性）直径10-13m 胞核如杆状、带状，胞核之凹陷度大于3/4 染色质凝固块状。约占23.72+-3.5%分叶核（嗜中性、嗜酸性、嗜碱性）直径10-13m 核呈分叶状，3-4 叶，很少5叶，叶与叶之间有一丝相连或断开 染色质块状，分叶小于2叶，见于pelger-huet畸形，粒细胞分叶能力减退，（MDS），分叶大于5叶，见于 Meg A 约占9.44+-2.92%嗜酸性中、晚、杆、分 3 淋巴细胞系统 原始淋巴细胞 圆形或椭圆形，直径10-20m，核居中，略偏位，有切迹，染色质深紫红色，粗糙，正副染色质不透亮，排列成粗网状，厚,核仁模糊1-2个，有凹陷 胞浆天兰色，兰色窄带绕核，透亮，无颗粒（正常骨髓中见不到，多见于ALL，或淋巴细胞增殖性疾病）幼稚淋巴细胞 体积与原淋相似，胞核有小凹陷 染色质粗糙，核仁消失 胞浆淡蓝色，偶有少许嗜天青颗粒（ALL，CLL）成熟淋巴细胞 直径5-18m 染色质致密块状，有假核仁 胞浆量少，兰色，透亮，少许嗜天青颗粒，大淋巴细胞，胞浆量多 存在于正常骨髓中，约占15%-25%晚幼红和淋巴细胞鉴别 尤其小淋巴细胞与碳核样晚幼红鉴别：相同点：胞体小，胞浆量少，无颗粒，核致密、固缩，无结构。不同点：晚幼红胞浆颜色接近成熟红细胞，核膜不如淋巴细胞光滑、刀切样。多见于IDA、AA。淋巴细胞与晚幼红比较 4 单核细胞系统 原始、幼稚、成熟阶段，在正常骨髓中仅见成熟单核细胞 原始单核细胞 不规则形或圆形，直径14-25m 胞核不规则，有折叠扭曲，染色质纤细网状，紫红色，核仁大，1-3个 胞浆灰兰色，浅兰色，似毛玻璃，不透亮，有伪足，有时有内外浆，无颗粒（见于单核细胞白血病）幼稚单核细胞 染色质纤细，有凝聚，或粗网状，核仁不清楚或消失 胞浆量多，灰兰色，许多细小沙砾状嗜天青颗粒（见于急、慢性单核细胞白血病）成熟单核细胞 胞体稍小，直径12-20m 核居中或偏一侧，形状不规则 染色质凝聚如筛底或粗线条状，不形成块状 胞浆量多，灰兰色，散布细小粉红色颗粒。在正常骨髓中约占5-8%5 浆细胞系统 来源于B细胞 原始浆细胞：胞体15-25m，核偏位于细胞一端 染色质粗颗粒网状，紫红色，有核仁 胞浆灰兰色，近核处有一半圆形透明区，无颗粒（见于浆白、MM）原浆 幼稚浆细胞（浆细胞样淋巴细胞）染色质开始凝聚，呈车轮 状，无核仁 胞浆量多，灰兰色，有时少许紫红色小颗粒（见于浆白、MM）原、幼浆比较 幼浆 成熟浆细胞 椭圆形，直径8-20m 核圆形，明显偏位，染色质粗凝块，车轮状，胞浆丰富，灰兰色，无或少许嗜天青颗粒，近核处明显半圆形空白区 在正常骨髓中约占3%。骨髓瘤细胞 原、幼浆细胞、多核浆细胞见于浆细胞疾病。Mott