常见症状吞咽困难恶心呕吐呕血便血、腹痛腹泻.ppt

吞咽困难吞咽困难 概概 述述 吞咽是一种复杂的吞咽是一种复杂的反射性反射性动作，是口咽部随意肌群动作，是口咽部随意肌群的收缩、食管括约肌的松弛以及食管肌节律性蠕动等一的收缩、食管括约肌的松弛以及食管肌节律性蠕动等一系列有顺序而协调的动作，将进食的流质或食团排进胃系列有顺序而协调的动作，将进食的流质或食团排进胃内。吞咽动作受延髓等高级神经中枢支配，内。吞咽动作受延髓等高级神经中枢支配，、脑神经脑神经对吞咽尤为重要。对吞咽尤为重要。吞咽困难吞咽困难(dysphagia)是指食物从口腔至胃、贲门是指食物从口腔至胃、贲门运送过程中受阻而产生咽部、胸骨后或食管部位的梗阻运送过程中受阻而产生咽部、胸骨后或食管部位的梗阻停滞感觉。停滞感觉。吞咽困难可分为吞咽困难可分为:机械性吞咽困难机械性吞咽困难 运动性吞咽困难运动性吞咽困难 1.机械性吞咽困难机械性吞咽困难 指吞咽食物的指吞咽食物的腔道腔道发生发生狭窄狭窄引起的引起的吞咽困难，以吞咽困难，以食管腔狭窄食管腔狭窄为主。为主。正常食管壁具有弹性，管腔直径可扩张正常食管壁具有弹性，管腔直径可扩张4cm以上，以上，各种炎性与梗阻性疾病使管腔扩张受限时就能出现吞咽各种炎性与梗阻性疾病使管腔扩张受限时就能出现吞咽困难，这类吞咽困难在临床上常见，例如食管受到化学困难，这类吞咽困难在临床上常见，例如食管受到化学性灼伤后，因瘢痕形成等原因可使食管腔高度狭窄而致性灼伤后，因瘢痕形成等原因可使食管腔高度狭窄而致吞咽困难；食管癌时可因癌肿浸润，堵塞食管腔而致食吞咽困难；食管癌时可因癌肿浸润，堵塞食管腔而致食管狭窄，表现为进行性吞咽困难。管狭窄，表现为进行性吞咽困难。2.运动性吞咽困难运动性吞咽困难 指随意控制的指随意控制的吞咽动作吞咽动作(始动因素始动因素)发发生困难和生困难和(或或)随后一系列随后一系列反射运行障碍反射运行障碍而发生的吞咽困而发生的吞咽困难，包括支配吞咽动作的神经中枢受损害和参与吞咽的难，包括支配吞咽动作的神经中枢受损害和参与吞咽的肌肉的器质性损害或功能失调，最常见的是各种原因导肌肉的器质性损害或功能失调，最常见的是各种原因导致的延髓性麻痹（球麻痹）、食管吞咽肌麻痹等。致的延髓性麻痹（球麻痹）、食管吞咽肌麻痹等。1、口腔、咽、喉疾病：炎症（口腔炎、扁桃体脓肿等、结核）、肿瘤等均可引起。2、食管、胃疾病：（1）先天性疾病（常见于新生儿或哺乳期），如食管狭窄、食管闭锁、食管气管瘘等。（2）食管异物或意外损伤 儿童突然出现的吞咽困难（异物）；吞咽困难逐渐加重，考虑食管损伤导致食管瘢痕狭窄（误食腐蚀性食物）。（3）食管病变：炎症、肿瘤、憩室、结核、裂孔疝、受压 （4）胃癌，尤其是贲门癌，侵犯食管下段，导致食管狭窄。病因、临床表现 病因、临床表现病因、临床表现 3 3、神经肌肉病变或功能丧失：、神经肌肉病变或功能丧失：（1 1）神经肌肉病变神经肌肉病变 重症肌无力重症肌无力（睁眼困难睁眼困难，累累及延髓出现吞咽困难及延髓出现吞咽困难，夜间明显夜间明显）、舌咽舌咽、迷走神经迷走神经麻痹麻痹、结缔组织病结缔组织病（皮肌炎皮肌炎、硬皮病硬皮病）、全身感染全身感染（破伤风破伤风、狂犬病累及舌咽肌狂犬病累及舌咽肌，出现痉挛出现痉挛）（2 2）神经肌肉功能失常神经肌肉功能失常 贲门失迟缓症贲门失迟缓症（吞咽时吞咽时食管无蠕动食管无蠕动）、食管痉挛食管痉挛 伴随症状 1、伴声嘶 多见于食管癌纵隑浸润、主动脉瘤、淋巴结肿大及肿瘤压迫喉返神经。2、伴呛咳 见于脑神经疾病（咽神经麻痹）、食管憩室、食管癌致食管支气管瘘及重症肌无力致咀嚼肌、咽喉肌和舌肌无力，继而出现咀嚼及吞咽困难，饮水呛咳。3、伴呃逆 一般病变位于食管下端，见于食管癌、贲门失弛缓症、膈疝等。4、伴吞咽疼痛 见于口咽炎或溃疡，如急性扁桃体炎、咽后壁脓肿、急性咽炎、白喉、口腔炎和口腔溃疡等。进食后食管性吞咽困难伴疼痛，如疼痛部位在胸前、胸后、胸骨上凹及颈部，则多见于食管炎、食管溃疡、食管异物、晚期食管癌、纵隑炎等。如进食过冷、过热食物诱发疼痛，则常为弥漫性食管痉挛。伴随症状 5、胸骨后疼痛和（或）反酸、灼热意常提示胃食管反流病，是反流性食管炎、食管消化性溃疡和食管良性狭窄的主要临床表现。6、伴哮喘和呼吸困难 见于纵隑肿物、大量心包积液压迫食管及大气管。如果饭后咳嗽则多见于反流物误吸，见于延髓性麻痹、贲门失弛缓症、反流性食管炎等。7、伴声嘶 食管癌引起的纵隑浸润、主动脉瘤、纵隑淋巴结肿大、肿瘤压迫喉返神经。8、伴发音障碍 各种原因引起的舌咽神经、迷走神经麻痹、肌炎、重症肌无力等疾病。9、伴全身阵发肌肉痉挛 破伤风、狂犬病。问诊要点 年龄、出现时间、性质、持续时间、部位、诱因 恶心与呕吐恶心与呕吐 恶心(nausea)、呕吐(vomiting)是临床常见症状。恶心恶心为上腹部不适和紧迫欲吐的感觉。严重者可伴有自主神经功能紊乱，主要是迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低及心动过缓等，常为呕吐的前奏。一般恶心后随之呕吐，但也可仅有恶心而无呕吐，或仅有呕吐而无恶心。呕吐呕吐是通过胃的反射性强烈收缩迫使胃或部分小肠的内容物经食管、口腔而排出体外的现象。频繁和剧烈的呕吐可引起失水、电解质紊乱、食管贲门撕裂和营养缺乏。二者均为复杂的反射动作，可由多种原因引起。病因病因 引起恶心与呕吐的病因很多，按发病机制可归纳为下列几类：1反射性呕吐 当体内某个器官或组织有病理改变或是受刺激时，经神经反射而引起的恶心、呕吐。(1)消化系统疾病：消化系统疾病：咽部受到刺激：如吸烟、剧咳、鼻咽部炎症或溢脓等。咽部受到刺激：如吸烟、剧咳、鼻咽部炎症或溢脓等。胃、十二指肠疾病：急、慢性胃肠炎、消化性溃疡、胃、十二指肠疾病：急、慢性胃肠炎、消化性溃疡、功能性消化不良、急性胃扩张或幽门梗阻、十二指肠壅功能性消化不良、急性胃扩张或幽门梗阻、十二指肠壅滞等。滞等。肠道疾病：急性阑尾炎、各型肠梗阻、急性出血坏死肠道疾病：急性阑尾炎、各型肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、腹型过敏性紫癜等。性肠炎、腹型过敏性紫癜等。肝胆胰疾病：急性肝炎、肝硬化、肝淤血、急慢性胆肝胆胰疾病：急性肝炎、肝硬化、肝淤血、急慢性胆囊炎或胰腺炎等。囊炎或胰腺炎等。腹膜及肠系膜疾病：如急性腹膜炎。腹膜及肠系膜疾病：如急性腹膜炎。药物局部刺激，如口服磺胺、水杨酸盐类、氨茶碱、药物局部刺激，如口服磺胺、水杨酸盐类、氨茶碱、奎宁等。奎宁等。（2）循环系统疾病）循环系统疾病 急性心肌梗死早期、心力衰急性心肌梗死早期、心力衰竭、休克等；竭、休克等；（3）泌尿和生殖系统疾病）泌尿和生殖系统疾病 如肾输尿管结石、急如肾输尿管结石、急性肾盂肾炎、急性盆腔炎、异位妊娠破裂等。性肾盂肾炎、急性盆腔炎、异位妊娠破裂等。（4）眼部疾病）眼部疾病 青光眼、屈光不正等亦可出现恶青光眼、屈光不正等亦可出现恶心、呕吐。心、呕吐。（5）急性传染病。）急性传染病。（6）刺激嗅觉、视觉及味觉所引起的呕吐。）刺激嗅觉、视觉及味觉所引起的呕吐。2中枢性呕吐 由于颅内病变直接压迫或药物等刺激延髓内的呕吐中枢，增加其兴奋性所引起。常见病因如下：(1)中枢神经系统疾病 1)颅内感染，如各种脑炎、脑膜炎、脑脓肿。2)脑血管疾病，如脑出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病及偏头痛等。3)颅脑损伤、占位，如脑挫裂伤或颅内血肿，脑肿瘤。4)癫痫，特别是持续状态。(2)药物：如某些抗生素、抗癌药、洋地黄、吗啡等可因兴奋呕吐中枢而致呕吐。(3)中毒：乙醇、重金属、一氧化碳、有机磷农药、鼠药等中毒均可引起呕吐。3全身性疾病：尿毒症、肝昏迷、糖尿病酮症酸中毒、甲亢危象、甲状旁腺危象、肾上腺皮质功能不全、低血糖、低钠血症及早孕均可引起呕吐。4前庭障碍性呕吐 凡呕吐伴有听力障碍、眩晕等耳科症状者，需考虑前庭障碍性呕吐。常见疾病有迷路炎，是化脓性中耳炎的常见并发症；梅尼埃病，为突发性的旋转性眩晕伴恶心呕吐；晕动病，一般在航空、乘船和乘车时发生。4.神经、精神性呕吐 神经性厌食、癔症等。常见症状常见症状-恶心与呕吐恶心与呕吐 临床表现临床表现 1呕吐的时间 育龄妇女晨起呕吐见于早期妊娠，亦可见于尿毒症、慢性酒精中毒或功能性消化不良；鼻窦炎患者因起床后脓液经鼻后孔流出刺激咽部，亦可致晨起恶心、干呕。晚上或夜间呕吐见于幽门梗阻。2呕吐与进食的关系 进食过程中或餐后即刻呕吐，可能为幽门管溃疡或精神性呕吐；餐后1小时以上呕吐称延迟性呕吐，提示胃张力下降或胃排空延迟；餐后6小时以上或数餐后呕吐，见于幽门梗阻，呕吐物可有隔夜宿食；餐后数小时呕吐，特别是集体发病者，多由食物中毒所致。3呕吐的特点 进食后立刻呕吐，恶心很轻或阙如，吐后又可进食，长期反复发作而营养状态不受影响，多为神经官能性呕吐。喷射状呕吐多为颅内高压性疾病，以喷射状呕吐为特点，一般恶心很轻或缺如。4呕吐物的性质 带发酵、腐败气味提示胃潴留；带粪臭味提示低位小肠梗阻；不含胆汁说明梗阻平面多在十二指肠乳头以上，含多量胆汁则提示在此平面以下；含有大量酸性液体者多有胃泌素瘤或十二指肠溃疡，无酸味者可能为贲门狭窄或贲门失弛缓症所致；上消化道出血常呈咖啡色样呕吐物。伴随症状伴随症状 1、伴腹痛、腹泻者多见于急性胃肠炎或细菌性食物中毒、霍乱、副霍乱及各种原因的急性中毒。2、伴右上腹痛及发热、寒战或有黄疸者应考虑胆囊炎或胆石症。3、伴头痛及喷射性呕吐者常见于颅内高压症或青光眼。4、伴眩晕、眼球震颤者，见于前庭器官疾病。5、应用某些药物如抗生素与抗癌药物等，则呕吐可能与药物副作用有关。6、已婚育龄妇女早晨呕吐者应注意早孕。问诊要点问诊要点 1、呕吐的起病、诱因，如急起或缓起、有无酗酒史、晕车晕船史以及以往同样的发作史、过去腹部手术史、女性患者的月经史等；2、呕吐的时间，晨起还是夜间、间歇或持续，与饮食、活动等有无关系；3、呕吐物的特征及呕吐物性状及气味，由此可以推测是否中毒、消化道器质性梗阻等；根据是否有酸味可区别胃潴留与贲门失弛缓；是否有胆汁，可区分十二指肠乳头平面上、下之梗阻；据呕吐物的量可确定有无上消化道梗阻，并估计液体丢失量。4、伴随症状。5、诊治情况 常见症状常见症状-便血便血 便血便血(hematoehezia)是指消化道出血，是指消化道出血，血液由肛门排出。血液由肛门排出。便血颜色便血颜色可呈鲜红、暗红或黑色。可呈鲜红、暗红或黑色。少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定者，称为试验才能确定者，称为隐血隐血。（一）病因（一）病因 引起呕血的疾病均可致便血。均可致便血。另外，常见于一些下消化道疾病；另外，常见于一些下消化道疾病；直肠与肛管疾病：直肠癌、结肠息肉、直肠炎、直肠与肛管疾病：直肠癌、结肠息肉、直肠炎、痔疮、肛裂等。痔疮、肛裂等。结肠疾病：结肠癌、结肠息肉、细菌性痢疾、阿结肠疾病：结肠癌、结肠息肉、细菌性痢疾、阿米巴痢疾等；米巴痢疾等；小肠疾病：肠结核、伤寒、急性出血坏死性肠炎。小肠疾病：肠结核、伤寒、急性出血坏死性肠炎。（二）临床表现（重点）（二）临床表现（重点）1.血便的颜色可成鲜红色、暗红色或黑色（柏油血便的颜色可成鲜红色、暗红色或黑色（柏油样）。样）。2.颜色的差异主要取决于：出血部位；出血量颜色的差异主要取决于：出血部位；出血量多少；血液子肠腔内停留时间长短。多少；血液子肠腔内停留时间长短。3.出血部位越低，出血量越大、排出越快，则血便出血部位越低，出血量越大、排出越快，则血便颜色越鲜红。如出血量多、速度快则呈鲜红色；颜色越鲜红。如出血量多、速度快则呈鲜红色；若出血量小、速度慢，血液在肠道内停留时间较若出血量小、速度慢，血液在肠道内停留时间较长，则可为暗红色。长，则可为暗红色。上消化道出血柏油样便，但上消化道大出血伴肠蠕动加快时，可排出较鲜红色血便。下消化道出血较鲜红色血便，但小肠出血时，如血液在肠内停留时间较长，亦可成柏油样便。4.便血多为下消化道出血，可表现为急性大出血、慢性少量出血及间歇性出血。5.粪便可全为血液或混合有粪便，也可仅黏附于粪便表面或于排便后肛门滴血。6.消化道