常见心血管病的诊疗思路.ppt

常见心血管病的诊疗思路常见心血管病的诊疗思路 山东中医药大学附属医院 林慧娟 常见心血管病的诊疗思路常见心血管病的诊疗思路 从从 风风 论论 治治 冠冠 心心 病病 高血压诊疗思路高血压诊疗思路 心律失常的中医治疗心律失常的中医治疗 从从 风风 论论 治治 冠冠 心心 病病 从从 风风 论论 治治 冠冠 心心 病病 冠心病风病说冠心病风病说 风药是治疗冠心病的理想药物风药是治疗冠心病的理想药物 祛风补肾通络法是冠心病的有效治法祛风补肾通络法是冠心病的有效治法 祛风补肾通络方剂治疗冠心病研究分析祛风补肾通络方剂治疗冠心病研究分析 风药在冠心病中的应用展望风药在冠心病中的应用展望 冠心病风病说冠心病风病说 冠心病的发病特点 胸闷、胸痛为主症 阵发、反复发作的特点 发作时疼痛或在心前区，或放射至左肩部、左侧手臂、后背部等。心电图ST-T亦呈现“易变性”。冠心病具有风邪“善行而数变”的基本特征，可归属于中医学“风病”的范畴。冠心病风病说冠心病风病说 风病学说源流风病学说源流 风病是指机体正气不足，内、外风邪侵袭引起的多种疾病的总称。素问 风论篇 风病的病因、病理、症状 “风者，百病之长也”“风者，善行而数变”金匮要略 风病的脉证并治规律 中风历节病、五脏风寒积聚病等 在治疗上多主张驱散风邪、补益正气 诸病源候论 “心痛者，风冷邪气乘于心”。妇人大全良方 “治风先治血，血行风自灭”风邪是冠心病重要的致病因素风邪是冠心病重要的致病因素 风邪致病的特点 素问 太阴阳明论 “故伤于风者，上先受之”风性轻扬开泄 素问 阴阳应象大论 “风胜则动”风性善行数变 素问 骨空论 “风者，百病之始也”风为百病之长 风邪是冠心病重要的致病因素风邪是冠心病重要的致病因素 素问 五脏生成 “卧出而风吹之，血凝于肤者为痹，凝于脉者为泣，凝于足者为厥。此三者，血行而不得反其空，故为痹厥也”太平圣惠方 “夫卒心痛者，由脏腑虚弱，风邪冷热之气，客于手少阴之络”诸病源候论 “心痛者，风冷邪气乘于心也”；“心痛者，发作有时乍间乍盛”圣济总论 心痛总论 “从于外风，中脏既伤，邪气客之”风邪是冠心病重要的致病因素 风邪无形，为百病之长，其性能独兼五邪而犯心，渗透侵入心之脉络，脉滞受风，络失其用，心失所养，故见胸闷、胸痛。北方地区冬季心梗、心绞痛的发病率高，与感风邪寒冷有关。由冠脉痉挛引起的变异型心绞痛，与中医“风邪致痉”的理论存在共通之处。提示了冠心病发作与风邪有着密切的联系。心肾阳虚、脉滞风阻是冠心病主要病机 心肾阳虚、气血失调是冠心病的发病基础心肾阳虚、气血失调是冠心病的发病基础 多发于中老年人 张景岳 “心本于肾，所以上不宁者，未有不由乎下，心气虚者，未有不因乎精”金匮要略 “阳微必肾也”心肾阳虚、气血失调，风邪乘虚而入，侵扰心脉，导致脉滞风阻而冠心病发作。心肾阳虚、脉滞风阻是冠心病主要病机 脉滞风阻是冠心病发作的关键病理环节脉滞风阻是冠心病发作的关键病理环节 病机要点 风 风，既是致病原因，又是病理因素 证治准绳所说：“心其受伤者，乃乎心主包络也心痛血因邪泣在络而不行者痛”。治疗上应审症求因，重视风邪的致病因素。心肾阳虚、脉滞风阻是冠心病主要病机 滞 滞，是指心之脉络瘀滞不畅之意。心肾阳气虚 脉道不通，心脉瘀阻 风 邪 心肾阳虚、脉滞风阻是冠心病的主要病机心肾阳虚、脉滞风阻是冠心病的主要病机 心肾亏虚，心阳不振心肾亏虚，心阳不振 侵入心脉，脉滞风阻侵入心脉，脉滞风阻 外风邪侵入外风邪侵入 络失其用，心失所养络失其用，心失所养 胸痹心痛胸痹心痛 风药是治疗冠心病的理想药物风药是治疗冠心病的理想药物 风药：多为解表药、祛凤湿药、熄风药、部分活血药。风药特点：具有辛、散、温、通、窜、透等多种特性，能发挥开郁畅气、发散祛邪、辛温通阳、通络开窍、化瘀止痛等多种作用，既可以消除引发本病的原因，又能够直接作用于心脉，振奋阳气，通利心络，多层次、多环节、多途径地起到综合性的治疗作用。风药是治疗冠心病的理想药物风药是治疗冠心病的理想药物 风药发散祛邪风药发散祛邪 风邪是冠心病的致病因素。素问 至真要大论 “必伏其所主，而先其所因。”临床上通过风药辛散温通，祛除致病因素，促使气血条达,消散瘀滞，往往能收事半功倍之效。常选用桂枝、羌活等。风药是治疗冠心病的理想药物风药是治疗冠心病的理想药物 风药治血风药治血 心主血脉，冠心病乃心脉瘀滞不通而致 妇人大全良方”治风先治血，血行风自灭”黄淑芬倡：“治血先治风，风行血自通”临床上常选用川芎（活血行气、祛风止痛）、桂枝（温中行血）、天麻（调达血脉）等。活血化瘀，祛瘀行滞，促进血流畅达，从而改善心肌缺血状态。风药是治疗冠心病的理想药物风药是治疗冠心病的理想药物 风药治气风药治气 “气行则血行”吴鞠通说：“善治血者，不治之有形之血，而求之无形之气”。风药性多辛温，长于宣通阳气，则血流畅行。风药气轻味薄，开发郁结，疏通气机，调畅气血。益气补肾配风药，引导气血流通，增强补益作用 常选用路路通（疏肝气）、桂枝（通阳化气）、羌活（泻肝气、搜肝风）等。风药是治疗冠心病的理想药物风药是治疗冠心病的理想药物 风药对心血管系统作用的药理研究 多数风类药物具有扩张冠状动脉，解除血管痉挛，促进血液循环，降低血压，扩张外周血管，改善微循环，调节神经、体液系统，促进脂类代谢，降低血脂，以及抗炎、抗凝、防止血栓形成等多方面的药理作用，为风类药治疗冠心病提供了依据，从而扩大了风类药的应用范围，为临床治疗开辟了新的途径。风药是治疗冠心病的理想药物风药是治疗冠心病的理想药物 药理研究：解表药 桂枝、羌活、葛根、防风等。祛风湿药 独活、海风藤、路路通、豨莶草等。活血药 川芎 息风药 天麻 祛风补肾通络法是冠心病有效治法祛风补肾通络法是冠心病有效治法 冠心病属本虚标实证 本虚 心肾阳虚，心阳不振 标实 脉滞风阻，心脉失养 补肾温阳“气旺血行”“血得温而活”祛风通络 建立在治本的基础上 标本同治 祛风补肾通络法是冠心病有效治法祛风补肾通络法是冠心病有效治法 治则要点 重视补肾益气以扶正，以使“气旺血行”结合祛风通络之法，以风药为主治疗，达到祛除风邪、解痉活血、通络止痛的目的。补肾益气和祛风通络是治疗冠心病心绞痛不可分割的两个重要组成部分。祛风补肾通络方剂研究分析祛风补肾通络方剂研究分析 由海风藤、肉桂、黄芪、羌活、川芎、麦冬等药物组成。祛风通络、补肾益气之功效。临床研究 治疗心络风阻、肾虚血瘀型冠心病心绞痛30例，与复方丹参滴丸30例对照。结果试验组缓解心绞痛总有效率达93.33%，心电图改善总有效率为73.33%，硝酸甘油停减率65.56%，均显著优于复方丹参滴丸对照组（分别为70.00%、46.67%和25.68%）。祛风补肾通络方剂研究分析祛风补肾通络方剂研究分析 心绞痛疗效比较心绞痛疗效比较 0 02 24 46 68 8101012121414显效显效有效有效无效无效加重加重试验组试验组对照组对照组祛风补肾通络方剂研究分析祛风补肾通络方剂研究分析 心电图疗效比较心电图疗效比较 0 02 24 46 68 8101012121414显效显效有效有效无效无效加重加重试验组试验组对照组对照组祛风补肾通络方剂研究分析祛风补肾通络方剂研究分析 硝酸甘油停减率比较硝酸甘油停减率比较 0 05050100100150150200200250250300300350350400400疗前疗前疗后疗后停减率停减率试验组试验组对照组对照组祛风补肾通络方剂研究分析祛风补肾通络方剂研究分析 Holter评价心肌缺血总负荷（TIB）的研究显示，试验组TIB减少幅度显著大于对照组（P0.01）。表明祛风补肾通络方剂具有较好的抗心肌缺血作用。研究表明：显著降低TC、升高HDL，降低高、低两个切速的全血粘度，与复方丹参滴丸对照比较有显著性差异（P0.05 或P0.01）。表明祛风补肾通络方剂具有明显调节血脂和血液流变特性的作用。祛风补肾通络方剂研究分析祛风补肾通络方剂研究分析 实验结果 冠状动脉造影证实，祛风补肾通络方剂对大鼠缺血心肌具有显著的促血管生成作用。病理发现，祛风补肾通络方剂能够减少大鼠心肌梗塞的面积，并显著增加缺血心肌中内皮细胞数（EC）和毛细血管密度（CD）。免疫组化显示，祛风补肾通络方剂可使缺血心肌的bFGF及VEGF表达上调，与模型组比较有显著性差异。对大鼠动脉粥样硬化模型缺血心肌的影响对大鼠动脉粥样硬化模型缺血心肌的影响 心肌间大中动脉内皮细胞完整，内膜、中膜、外膜未见明显病理改变。心肌间大中动脉内皮细胞完整，内膜、中膜、外膜未见明显病理改变。空白组100倍 空白组400倍 祛风补肾通络方剂研究分析祛风补肾通络方剂研究分析 大中动脉管壁明显增厚，向腔内突起，部分平滑肌细胞增生肥大，并见大中动脉管壁明显增厚，向腔内突起，部分平滑肌细胞增生肥大，并见空泡细胞及缺损空泡细胞及缺损,缺损周围钙盐沉积缺损周围钙盐沉积,部分心肌见小灶性出血。部分心肌见小灶性出血。模型组100倍 模型组400倍 祛风补肾通络方剂研究分析祛风补肾通络方剂研究分析 大剂量组与银杏叶组：仅见中膜平滑肌细胞轻度增生肥大大剂量组与银杏叶组：仅见中膜平滑肌细胞轻度增生肥大。大剂量组100倍 大剂量组400倍 祛风补肾通络方剂研究分析祛风补肾通络方剂研究分析 银杏叶片组100倍 银杏叶片组400倍 小结 脉滞风阻是冠心病发病的重要病理环节，补肾祛风通络是冠心病的重要治法。加强风药在冠心病治疗中的应用。风药为冠心病等缺血性疾病的治疗提供了新的理论和方法。风药在冠心病中的应用展望风药在冠心病中的应用展望 风药展望 风药是一类历史悠久、作用广泛的药物，它具有消除病因，调理机体，振奋人体气化，促进心脉气血运行和直接作用于心脉，通利心络，开启心窍，消除心中脉络阻滞等作用，无论是中医传统理论还是现代药理研究都显示它在冠心病的治疗上具有良好的临床应用前景，为冠心病等缺血性疾病的治疗提供了新的理论和方法。但同时也有许多相关问题，特别是祛风药在冠心病病治疗中的作用机制，作用靶点等问题有待我们去深入研究。高血压的诊疗思路高血压的诊疗思路 高血压病的诊疗思路 前言 高血压病是当代最常见的疾病之一，是全球范围内的重大公共卫生问题，我国1991年对15岁以上94万人群调查，高血压标化患病率为11.26%，10年间患病率增加了25%，今年高血压日中央电视台报道发病率达18.8%。据世界卫生组织预测，至2020年，非传染性疾病将占我国死亡原因的79%，其中心血管病将占首位。高血压病的诊疗思路 高血压病的辨证分型 高血压的主要发病机理与中医治疗思路 特殊类型高血压的治疗体会 高血压心、肾并发症的治疗 如何提高中医药降压疗效 一、高血压病的辨证分型 祖国医学并无高血压的记载，根据临床表现归属于“眩晕”、“头痛”的范畴。常见的分型：肝阳上亢型 肝火上扰证 阴虚阳亢型 肝肾阴虚型 阴阳两虚型 上述各种证型可以单独出现，也可兼夹痰浊、瘀血出现 高血压病的辨证分型 发病早期：肝阳上亢 肝火上扰 病久：初 期：肝肾阴虚 中后期：阴损及阳 阴阳两虚 兼 证：久病多瘀 久病入络 个人体会 青年高血压 病机：肝阳上亢或肝火上扰 治则：平肝潜阳或清肝泻火 药物：天麻、钩藤、黄连、黄芩、黄柏、栀子、虎杖、地骨皮 等 肝肾阴虚者加玄参、女贞子等 个人体会 中老年高血压 病机：肾虚血瘀 治则：补肾活血 药物：仙灵脾、杜仲、桑寄生、丹参、黄 连、黄芪、丹皮、川芎、生地、牛 膝、女贞子、天麻、钩藤等。高血压病的辨证分型 常用方药 天麻钩藤饮 镇肝熄风汤 羚羊钩藤汤 半夏白术天麻汤 建瓴汤 但这些方剂已远远不能满足临床的需要，我们必须不断发展、创新。诊疗思路诊疗思路 中医理论中医理论 现代医学现代医学 二、发病机理与中医治疗思路 1、血流动力学改变 平均动脉压(MAP)=COTPR 心排出量的改变 心排出量=心率每搏输出量 青年高血压多表现为高流量-正常阻力型，中老年高血压以低流量-高阻力型为多见。发病机理与中医治疗思路 心排出量的改变 中医药治疗高血压要也要注意心率和每搏输出