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呼吸系统主要症状呼吸系统主要症状 邵逸夫医院呼吸内科 闻胜兰 发热发热 fever 发热的概念 正常人的体温受体温调节中枢所调控，并 通过神经、体液因素使产热和散热过程呈动态 平衡，保持体温在相对恒定的范围内。当机体在致热源(pyrogen)作用下或各种原 因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升 高超出正常范围，称为发热(fever)。一、正常体温与生理变异 正常人体温一般为 36-37 左右 24小时内体温波动范围一般散热散热 调定点上移 2 2、非致热源性发热、非致热源性发热 体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出血、炎症 产热过多：如癫痫持续状态、甲亢等 散热减少：广泛性皮肤病、心力衰竭、阿托品中毒等 三、病因与临床分类 1.感染性发热*各种病原微生物如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起的感染 急性或慢性，局部或全身 2.非感染性发热 无菌性坏死物质的吸收：术后、烧伤、出血等 抗原抗体反应：如风湿热、药物热、结缔组织病 内分泌代谢障碍：如甲亢、皮肤散热减少：如广泛性皮炎 体温调节中枢功能紊乱：如中暑、脑出血等 非感染性发热非感染性发热 自主神经功能紊乱自主神经功能紊乱：多为低热，常伴有自主神经功能紊乱的其他表现，属功能性范畴。原发性低热：属体温调节障碍，体温波动范围50g/L 或血液中含有异常血红蛋白衍生物所致 皮肤和粘膜弥漫性青紫 多发生于皮肤较薄、色素较少、毛细血管丰富的部位如舌、口唇、指端等 全身性 局部性 病因与发生机制病因与发生机制 一、血液中还原血红蛋白增多：当毛细血管内还原血红蛋白量50g/L时，可出现发绀。主要因心肺疾病所致 二、异常血红蛋白血症 病因发病机制病因发病机制 中心性发绀：肺性发绀：见于呼吸道阻塞、肺炎等。心性发绀：见于Fallot四联症等。是由于肺内分流所致 周围性发绀：周围组织缺氧：多见于右心功能不全；局部静脉病变等 动脉缺血：常见于严重休克，脉管炎。混合性发绀：常见于心功能不全。病因与发生机制病因与发生机制 异常血红蛋白血症 药物或化学物质中毒：如亚硝酸盐、氯酸钾及磺胺类药物中毒、进食大量含有亚硝酸盐的变质蔬菜等。硫化血红蛋白血症：上述原因如同时有便秘或服用硫化物，可生成硫化血红蛋白血症。临床表现临床表现 中心性发绀：全身性；皮肤温暖；按摩或加温后，发绀无消褪。可伴有杵状指(趾)及红细胞增多。周围性发绀：局限性，表现为肢体末梢如肢端、耳垂与鼻尖等与下垂部位发绀；皮肤冰冷；按摩或加温后，发绀可减轻或消失。异常血红蛋白血症：虽有发绀，但一般不出现呼吸困难 伴随症状伴随症状 伴呼吸困难：严重心、肺疾病。伴杵状指：Fallot四联症等。急性发绀伴有意识障碍：见于急性心力衰竭、肺炎、休克、药物或化学物质中毒等。慢性发绀见于COPD，肺纤维化和高铁血红蛋白血症 4.伴蹲踞：是Fallot四联症典型表现。问诊要点问诊要点 诱因：出生时即出现发绀，伴有蹲踞史，提示先心 起病的急缓：急性发绀，考虑：心梗，气胸，肺栓塞、大气道阻塞；慢性考虑COPD，肺纤维化 有无伴发呼吸困难：注意肢体温度 是否全身发绀 胸痛胸痛 Chest pain 病病 因因 多见多见 至少有30种疾病 胸痛或胸部不适胸痛或胸部不适占急诊急诊2020-3030。急诊急诊：50 心血管疾病(急性心肌梗死AMI、不稳定心绞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF）门诊门诊：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病变、精神疾患 其他疾病其他疾病 自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病 由于个体的痛阈差异较大，胸痛的程度并不能反由于个体的痛阈差异较大，胸痛的程度并不能反应原发疾病的严重程度应原发疾病的严重程度 病因发病机制 胸壁疾病：带状疱疹、非特异性肋软骨炎、肋间神经炎、肋骨骨折、急性白血病、颈椎病 心血管疾病：心绞痛、急性冠脉综合征、心肌炎、急性心包炎、主动脉夹层等 呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜间皮瘤、肺炎，气胸、纵隔疾病：纵隔炎、食管炎、食道癌 其他：膈下脓肿、肝癌、肝脓肿等 带状疱疹带状疱疹 病毒初次感染人体后在体内大量增殖，形成病毒血症，散布全身，导致人体发生水痘。水痘愈后病毒持久地潜伏于脊髓后根神经节或颅神经的感觉神经节中，成年后由于机体免疫力下降及理化因素刺激，潜伏病毒被激活，使受侵犯的神经节发炎及坏死，产生神经痛。再活动的病毒可沿神经轴突至支配的皮肤细胞增殖，于是此神经节支配的皮区出现一串带状的疱疹 胸壁胸壁疾病引起胸痛的特点疾病引起胸痛的特点 疼痛部位固定，病变处有压痛 胸廓活动时疼痛加重，多由炎症外伤等引起 带状疱疹沿一侧肋间神经排列的成簇小水泡，不越过正中线；牵涉痛（放射痛）牵涉痛（放射痛）各种刺激因子如缺氧、炎症、肌张力改变、肿瘤浸润、组织坏死等可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮质的痛觉中枢引起胸痛。非胸部内脏疾病也引起胸痛，是由于病变内脏与分布体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，也就是说来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感，称为放射痛 如心绞痛时出现心前区、左肩部左颈部位疼痛、牙疼。放射性疼痛放射性疼痛 来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮质，可产生局部疼痛 还可出现相应的体表疼痛感觉，称为放射性疼痛 心血管疾病心血管疾病胸痛特点胸痛特点 心绞痛和心梗疼痛位于心前区，胸骨后，多数由于劳累引起或加重，心绞痛在休息后可缓解 可有放射痛；主动脉夹层疼痛位于胸背部，向下放射；呼吸系统疾病呼吸系统疾病 纤维素性胸膜炎纤维素性胸膜炎 疼痛最明显，呈刺痛或撕裂痛，疼痛最明显，呈刺痛或撕裂痛，多位于胸廓下部腋中线附近，随深呼吸加剧，可多位于胸廓下部腋中线附近，随深呼吸加剧，可有胸膜摩擦音和摩擦感；有胸膜摩擦音和摩擦感；隔胸膜炎隔胸膜炎 可引起下胸部疼痛，常向肩、心前区可引起下胸部疼痛，常向肩、心前区或腹部放射，并伴有腹壁紧张及压痛而误诊为腹或腹部放射，并伴有腹壁紧张及压痛而误诊为腹部疾病；部疾病；渗出性胸膜炎渗出性胸膜炎 随渗出液的增加胸痛逐渐减轻。随渗出液的增加胸痛逐渐减轻。呼吸系统疾病呼吸系统疾病 自发性气胸 突然一侧剧烈胸痛，多为尖锐刺痛、撕裂痛并突然一侧剧烈胸痛，多为尖锐刺痛、撕裂痛并向同侧肩部放射。向同侧肩部放射。伴有呼吸困难及气胸的体征，伴有呼吸困难及气胸的体征，部分积气较少的病者可只觉轻微胸痛，而无明部分积气较少的病者可只觉轻微胸痛，而无明显的呼吸困难及气胸的体征。显的呼吸困难及气胸的体征。呼吸系统疾病呼吸系统疾病 肺栓塞与肺梗死 突然发生呼吸困难、发绀、咳嗽、咯血突然发生呼吸困难、发绀、咳嗽、咯血 胸痛呈刺痛、绞痛，如累及胸膜，胸痛常于吸胸痛呈刺痛、绞痛，如累及胸膜，胸痛常于吸气时加剧气时加剧 重者可因突然胸痛、昏厥休克而死亡重者可因突然胸痛、昏厥休克而死亡 精神性胸痛精神性胸痛 表现多样、易变、短暂或持续；表现多样、易变、短暂或持续；常诉心尖部痛；常诉心尖部痛；自感呼吸困难，自感呼吸困难，叹气样呼吸叹气样呼吸。胸痛的鉴别胸痛的鉴别 胸部压榨感伴呼吸困难：胸部压榨感伴呼吸困难：ACS、PE 胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大汗：大汗：AMI 胸痛、乏力、呼吸困难（胸痛、乏力、呼吸困难（呼吸频率突然增加呼吸频率突然增加）、）、晕厥、咯血和晕厥、咯血和/心脏骤停：心脏骤停：PE 突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽：主动脉夹层：主动脉夹层 胸痛的鉴别胸痛的鉴别 突发、尖锐、胸膜样痛伴呼吸困难：突发、尖锐、胸膜样痛伴呼吸困难：气胸 呼吸困难伴发热：呼吸困难伴发热：肺炎、胸膜炎、支气管炎 上腹部不适伴胸骨后烧灼感：上腹部不适伴胸骨后烧灼感：胃溃疡及胃食管反流性疾病 体格检查体格检查 胸痛病人应进行全面体格检查，特别注重心肺体检胸痛病人应进行全面体格检查，特别注重心肺体检 生命体征 检查血压时应注意四肢血压的差异，有无奇脉；一般状态 有无出汗、有无发绀、颈静脉怒张、气管移位等 胸部检查 注意胸部有无皮疹、红肿、局部压痛等；肺部体检 包括视、触、叩、听，注意呼吸音的改变，有无附加音、胸膜摩擦音等 心脏体检 包括心界大小、心率及心律、心音强弱、附加音、心脏杂音、心包摩擦音，腹部体检 有无压痛、反跳痛、肌紧张及莫非征等 其它部位 注意有无脊柱畸形、压痛、叩击痛等。问诊要点问诊要点 胸痛的部位 如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位，且如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位，且局部多有明显压痛；局部多有明显压痛；胸膜炎所致胸痛在胸侧部或胸廓前部较明显；胸膜炎所致胸痛在胸侧部或胸廓前部较明显；心绞痛常在胸骨后或心前区。心绞痛常在胸骨后或心前区。胸痛的性质 如肋间神经痛呈阵发性灼痛或刀割样痛；如肋间神经痛呈阵发性灼痛或刀割样痛；心绞痛呈压榨性痛，伴有压迫感或窒息感；心绞痛呈压榨性痛，伴有压迫感或窒息感；原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。问诊要点问诊要点 胸痛的时间及影响胸痛的因素 心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，一般持续一般持续1 1-5min5min即缓解即缓解 心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸酯类药心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸酯类药物不能缓解疼痛物不能缓解疼痛 心脏神经官能症所致胸痛常因咳嗽或深呼吸而心脏神经官能症所致胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧加剧 食管疾病的疼痛常于吞咽时发作或加剧食管疾病的疼痛常于吞咽时发作或加剧 问诊要点问诊要点 胸痛的伴随症状 肺部及胸膜疾病所致胸痛常伴咳嗽肺部及胸膜疾病所致胸痛常伴咳嗽 食管疾病所致的胸痛常伴吞咽困难食管疾病所致的胸痛常伴吞咽困难 肺结核、肺梗死、原发性肺癌的胸痛伴有咯血肺结核、肺梗死、原发性肺癌的胸痛伴有咯血 既往病史 心绞痛、心肌梗死常有高血压、高脂血症、动心绞痛、心肌梗死常有高血压、高脂血症、动脉硬化或糖尿病等病史脉硬化或糖尿病等病史 肺梗死常有制动史肺梗死常有制动史 急性纵隔炎有颈部炎性病变及邻近器官史急性纵隔炎有颈部炎性病变及邻近器官史