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住院医师解读心电图 解放军总医院 内科临床部心内科心脏无创检测中心 卢喜烈 WWW.301ECG.COM 目 次 心电图各波段的命名心电图各波段的命名 急性心肌缺血急性心肌缺血 心肌梗死心肌梗死 房室肥大心电图房室肥大心电图 心血管疾病心血管疾病 离子通道疾病离子通道疾病 呼吸系统疾病呼吸系统疾病 内分泌疾病内分泌疾病 神经系统疾病神经系统疾病 药物与心电图药物与心电图 心律失常心律失常 心电图各波段命名 一份典型心电图由P、QRS、T、U波和P-R间期、Q-T间期组成 急性心肌缺血 斑块破裂出血,痉挛,完全或不完全血栓性闭塞等急性病变，立即 引起心肌缺血、损伤，严重者发生坏死或猝死。急性心肌缺血也可发生于冠状动脉狭窄基础上，运动使心肌耗氧量 突然增加，心肌供需矛盾情况下发生，常在休息以后，心肌缺血得到缓 解。急性心肌缺血的心电图特征：1、缺血性ST段下降 2、急性ST段抬高 3、T波高耸 4、缺血性心律失常 急性心肌缺血心电图特征 1、缺血性ST段下降 急性心内膜下心肌缺血损伤，引起ST段下降。其形态呈水平型、下斜型及低垂型。ST段下降0.10mV，持续时间在1min以上。QX/QT50%，RST夹角90 急性心肌缺血心电图特征 动动诱发急性下壁、前壁与前侧型无死状缺血型动动诱发急性下壁、前壁与前侧型无死状缺血型ST段下降段下降 男性，男性，45岁。冠心病，图岁。冠心病，图A记录于运动时记录于运动时,I、III、aVF、V2-V6导联导联ST下降下降0.10-0.275mV，图，图B记录于心绞痛缓解以后记录于心绞痛缓解以后,冠脉造影前降支中段弥漫性狭窄冠脉造影前降支中段弥漫性狭窄80，右冠状，右冠状动脉弥漫性狭窄动脉弥漫性狭窄50 急性心肌缺血的心电图特征 2、ST段抬高 急性心肌缺血引起的ST段抬高是冠状动脉闭塞的表现，见于变异型心绞痛部分不稳定型心绞痛，及心肌梗死超急性损伤期。急性心肌缺血的心电图特征 3、缺血性T波高耸 急性心肌缺血的心电图特征 4、缺血性心律失常 急性ST下降心室颤动 男性，70岁，冠心病。心绞痛发作时V3导联ST显著下降，室性心动过速恶化成为心室颤动 ST段抬高的心肌梗死 A.前降支闭塞 B.前降支再通 典型的急性心肌梗死在心电图上表现Q波的导联上，ST段弓背抬高及T波倒置。这3项改变对于临床有极其重要的意义 ST段抬高的心肌梗死心电图特征 ST段抬高持续20min以上 ST抬高0.20mV,达1.0mV左右，再灌注以后ST段回落50%。能定位诊断 常发展成为Q波型心肌梗死 是突发猝死的常见原因 急性急性ST段抬高与猝死 急性急性ST段抬高是冠状动脉闭塞引起透壁性心肌损伤的心电图表现，此时发生的室性早搏有诱发室性心动过速或心室颤动的危险性 非ST段抬高的心肌梗（NSTEMI）心电图特征：1、ST段下降0.10mV，持续时间 20min 2、T波演变：直立双向倒置（冠状T）直立 非ST段抬高的心肌梗（NSTEMI）ST段下降的程度愈重，冠状动脉病变支数愈多，狭窄程度愈重，内膜下心肌损伤的程度愈重，预后愈严重 右心房肥大 女性，15岁。临床诊断：先天性心脏病，三尖瓣下移 心电图诊断心电图诊断 1、肢体导联P波0.25mV，胸壁导联0.20mV。2、P波时限不超过100ms。3、常有右室肥大或电轴右偏。病因有先心病、肺心病超声心动图显示右心房肥大。左心房肥大 心电图诊断心电图诊断 1、P波增宽，时间延长110ms。2、P波呈双峰型，峰距大40ms。3、常伴有房性快速心律失常 从房性期前收缩到心房颤动都可以见到。病因有风心病、二尖瓣狭窄。X线，超声心动图显示左心房肥大。右心室肥大 心电图诊断标准：QRS电轴右偏 额面QRS电轴大于+110 RaVR0.50mV V1R波0.10mV V5、V6导联R/S比例小于1.0 V1V3导联ST段下降 先天性P波或肺型P波 临床见于先心病、肺动脉高压、肺心病等 女性，18岁。先心病，室间隔缺损 左心室肥大左心室肥大 左心室肥大的计分法左心室肥大的计分法 条件 记分 （1）QRS振幅达到下列任一项者：3 肢体导联中最大的R+S2.0mV；V1V3的S2.5mV；V5、V6的R2.5mV （2）STT改变 未用洋地黄 2 用洋地黄后 1 （3）QRS电轴左偏-1530 1 （4）左房肥大：PtfV1-40ms 1 （5）QRS时限90ms 1 （6）左室壁激动时间40ms 1 总分数达5分或5分以上者，诊断为左心室肥大；4分者为可疑左心室肥大。临床见于高血压、心肌病、先心病等 急性心肌炎 心电图表现：1、窦性心动过速。2、T波普遍低平。3、ST抬高（炎症），ST段下降。4、房室传导阻滞。急性心包炎 心电图诊断：1、窦性心动过速 炎症波及窦房结。2、ST段普遍抬高 炎症波及心包及表层心肌，产生损伤电流。3、QRS低电压，大量心包积液。二尖瓣狭窄 1、二尖瓣P波。2、右室肥厚，电轴右偏。3、心房扑动或心房颤动占50%。高血压 1、左室电压高 2、ST-T改变 3、左房扩大 心肌肥厚局限于心尖部，心肌肥厚局限于心尖部，心电图改变酷似心内膜下心肌心电图改变酷似心内膜下心肌 梗死：梗死：1、V3-V6 T波对称性倒置，波对称性倒置，呈冠状呈冠状T波波 2、V3-V6导联导联ST段下降段下降 3、V3-V6导联导联R波增高波增高 心尖部肥厚心肌病 梗阻型心肌病（室间隔肥厚型）1、V1、V2 导联R波增大 2、V4-V6 导联出现异常Q波（深而不宽）3、ST-T改变 扩张性心病 以心脏扩大为主，室壁变薄，病变弥散，波及全心。1、QRS增宽，切迹、异常Q波，QRS低电压 2、ST-T改变 3、P波切迹 4、左束支阻滞伴电轴右偏，是扩心病特征性心电图改变 5、室性早搏、室速 病窦综合征 心电图表现：1、窦性心动过缓，心率32bpm。2、窦房传导阻滞。3、窦性停搏2.5s。4、房室阻滞（双结病变）。5、慢-快综合征 Brugada波 瞬间外向电流Ito使右室心肌细胞动作电位出现切迹，平台期减弱或消失，引起 Brugada波。1、V1、V2或V1、V2上一肋间类似右束支阻滞图形。2、ST段呈下斜型，马鞍型或混合型特点。3、V1、V2导联T波倒置 Brugada综合征 1、Brugada波。2、发生室速或室颤 圆顶尖角型T波 先心病患儿部分导联T波前半部呈圆顶型，后半部呈尖角型，这种特殊形态的T波称为圆顶尖角型T波，仅见于先心病患儿。LQ-T LQ-Ts分为遗传性和获得性两种类型。遗传性LQ-Ts主要见于儿童和青年人。主要 死于恶性心律失常。1、Q-T间期延长 2、T波宽大 3、室早、室速或室颤 LQT LQT间期并不一定都引起严重室性心律失常。只有QT间期延长同时伴有心室肌复极不一致时才引起严重室性心律失常。LQT与室性早搏 获得性 LQT间期的主要病因有:抗心律失常药物的影响或毒性作用、严重电解质紊乱、心肌梗死、二尖瓣脱垂综合征、心肌病、脑血管疾病等 慢性肺心病 1、肺型P波 2、电轴右偏 3、右室肥厚 4、顺钟向转位 5、ST-T改变 急性肺栓塞 临床具有发病率高、误诊率高、死亡率高的特点。静脉血栓进入肺循环，造成肺动脉栓塞，引起右室急性扩大与心衰。心电图表现：1、出现SI、QIII、TIII改变。2、右胸导联T波倒置。3、右胸导联R波增高。4、QRS电轴右偏。甲亢 心脏最常受损，心电图改变明显：1、窦性心动过速。2、P波增高。3、ST下降，T波低平、双向或倒置。4、房性快速心律失常。5、Q-T间期偏短 甲状腺功能减退 1、窦性心动过缓；2、P-QRS 低电压；3、T波低平或平坦；4、Q-T间期延长。脑血管疾病 包括脑挫伤、脑出血等。1、P波高尖，脑型P波。2、出现巨大TU波，可直立、可倒置。3、Q-T间期延长。4、出现巨大J波。周期性麻痹 临床以反复发作的迟缓性疾病伴血钾改变为特征，低钾型常见。1、U波增大;2、ST段下降;3、T波低平。洋地黄中毒的心电图表现 1、多源或多形室性早搏二联律。2、短阵多形室性心动过速。3、心房颤动合并心室长间歇（2.5S）4、房速合并房室阻滞。5、阵发性交界性心动过速。6、心室颤动 心律平 心律平过量的心电图表现 1、窦性心动过缓 2、P-R间期延长 3、QRS时限增宽 4、Q-T间期延长 叠氮钠药物中毒 可致急性广泛性心肌损伤型ST-T改变 心律失常 激动起源异位、频率改变、传导径路多变、传导障碍或起搏器引起的心电活动异常等，统称为心律失常（arrhythmia）。心律失常是常见的，有时又是复杂、多变和疑难的。快速准确的判断心律失常是医师和心电图工作者的责任 基本要求 描记完整的12导心电图，或描记较长时间（能充分展示心律失常）的同步V1、II、V5导联心电图，必要时24小时12导同步Holter监测。了解电生理检查资料。了解病变和其他检查（如心脏超声、心脏像、冠造等），拿到了钥匙。精选心律失常，目的在于应用 方法 9095的心律失常靠心电图、动态心电图、运动心电图就能明确诊断。只有510的心律失常，需要电生理检查才能明确诊断和治疗。练好心电图基本功非常重要：寻找P（P、P-、F、f）波，R波确定心律失常起源部位。确定激动的传导情况（必要时画出梯形图）。阐明心律失常的发生机制、诊断与鉴别诊断。对临床意义作出判断：立即处理的。需要处理的。不需处理。把疑难的心律失常提交讨论 分类 窦性心律失常 房性心律失常 交界性心律失常 室性心律失常 传导阻滞 WPW 起搏心电图 并行心律 反复搏动 3相阻滞与4相阻滞等 窦性心律失常 窦性心律；窦性心动过缓；窦性心动过速：自律性窦性心动过速 窦房结折返性心动过速 窦性心律不齐；窦房结游走性节律 窦性心律失常 正常窦性心律 必须具备以下3条才能诊断窦性心律：1.I、II、aVF、V3-V6导联P波直立，aVR倒置 2.成人窦性频率60-100bpm.3.P-P间距差别0.12s 窦性心律失常 窦性心动过缓 1.I、II、aVF、V3-V6 导联P波直立，aVR导联P波倒置。2.P波频率60/min。多在40-60/min之间，40/min者，为显著窦 性心动过缓；100bpm，称为窦性心动过速伴不齐 房性心律失常 起自心房、房间隔和肺静脉的心律失常。房性逸搏；房性心律；房性期前收缩；房性心动过速；多源性房性心动过速；心房扑动；心房颤动 房性心律失常 房性逸搏 1、延迟发生的心搏，P波形态与窦性P波不同；2、逸搏周期1.0-1.2s。3、P-R0.12s 房性心律失常 房性逸搏心律 1、房性逸搏连续出现3次或3次以上。2、频率5060bpm。3 房性心率下降以后出现，又于窦性心率加快时消失 房性心律失常 房性早搏房性早搏 过早发生的房性搏动称为房性早搏（APC）.常规心电 图APC检出率5%左右，Holter监测的检生率70%-90%房性心律失常 房性早搏 1、P波过早发生，有时P波埋在T波内，不易辨认，须仔细观察T波变化：2、P-R间期0.12s。P-R0.12s见于预激综合征或短P-R间期。3、房性QRS波群形态与窦性相同。伴时相性室内差异传导QRS宽大畸形，多呈右束支传导阻滞 4、多数伴不完全代偿间歇，联律间期加代偿间歇小于两个窦律周期 房性心律失常 房性心动过速房性心动过速 APC连续3次或3次以上，称为房性心动过速(AT)。1、APC连续3次或3次上。2、P波形态与窦性不同。3、P波频率在100-250bpm，P-P有等电位线 房性心律失常 多源房性心动过速 1、P波频率100-250bpm。2、P-P有等电位线。3、P波形态有3种以上。4、P-R间期不同。5、房室传导多为1:1，也可出现不同程度的A-VB 房性心律失常 心房扑动 典型AF：F波呈锯齿状。频率250350bpm。II、III、aVF导联F波倒置（逆钟向）II、III、aVF导联F波直立（顺钟向）非典型AF：F波频率350430bpm。F-F之间有等电位线 房性心律失常 心房颤动心房颤动 心房颤动(AF)是一种极速而不规则的房性快