糖尿病视网膜病变1.ppt

糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变 眼睑：麦粒肿眼睑：麦粒肿 结膜：毛细血管扩张，微血管瘤结膜：毛细血管扩张，微血管瘤 角膜：知觉减退，上皮剥脱角膜：知觉减退，上皮剥脱 虹膜：虹睫炎，新生血管虹膜：虹睫炎，新生血管 青光眼青光眼 晶体：白内障晶体：白内障 眼肌：糖尿病性眼肌麻痹眼肌：糖尿病性眼肌麻痹 屈光改变屈光改变 视神经：缺血性视神经病变视神经：缺血性视神经病变 玻璃体：玻璃体出血玻璃体：玻璃体出血 视网膜：糖尿病视网膜病变视网膜：糖尿病视网膜病变 糖尿病眼部并发症糖尿病眼部并发症 四个主要致盲眼病之一四个主要致盲眼病之一 糖尿病人群：视网膜病变占糖尿病人群：视网膜病变占51%51%，增殖性视网膜病变约，增殖性视网膜病变约6%6%糖尿病视网膜病变发病糖尿病视网膜病变发病与病程与病程 有关有关 1 1型糖尿病：病程型糖尿病：病程7 7年，年，50%50%发病发病 1717-2525年，年，90%90%发病发病 2 2型型糖尿病：糖尿病：10 年年 眼底大致正常眼底大致正常 15年年 63%与年龄与年龄/性别关系不大性别关系不大 与全身情况与全身情况/血糖水平血糖水平关系密切关系密切 流行病学流行病学 糖网病的高危人群糖网病的高危人群 糖尿病病程超过15年发现时间，不是患病时间 血糖控制不好 同时伴有高血压（妊娠促进NPDR加重或发展为PDR）已经出现糖尿病性肾脏并发症（蛋白尿的出现是PDR加重的信号）高血脂会引起DM患者硬性渗出沉积 一种独立损害视力的危险 如何发现糖尿病视网膜病变？如何发现糖尿病视网膜病变？眼底检查眼底检查 重要性重要性 仪仪 器器 眼底检查的重要性 眼底检查是全身检查中很重要的一环 除了可查出眼疾外,某些全身性疾病可借助眼底检查而了解病情 临床上有相当多的病例,是经由眼底检查才被发现患有全身性疾病(如高血压病、糖尿病等）眼底检查的重要性 许多全身性疾病,如高血压病、动脉硬化、糖尿病,会产生全身各部位小血管的变化。因为这种小血管在全身中,只有在视网膜上可以直接看到,所以透过眼底检查,可以检查出这些疾病是否已产生血管性的病变。并藉此检查结果做出病程研判及治疗之参考 脑瘤或其他原因引起颅内压升高,会引起视神经乳头水肿,也可经由眼底检查看出来 眼底检查的重要性 眼底检查是眼科医师或非专业眼科医师的基本要求 眼底检查能有助于医师对全身疾病的病情估计及早期进行专科治疗，以防病情加重以及致盲的危险 检查手段检查手段 仪器仪器 眼底镜：简便易行 眼底照相：客观记录 眼底荧光血管造影：更清楚、更敏锐 OCT（光学相干断层扫描）眼底检查的仪器 借助一个简单的检眼镜（眼底镜），就能够大致看清眼底的结构，了解眼底概貌。近年来，由于检查眼底仪器越来越精密，如眼底摄影、眼底荧光摄影、眼底光学相干断层扫描等先进技术的应用，对眼底的了解就更多了 眼底检查的仪器 直接检眼镜 能将眼底像放大约1516倍，所见为 正像，可看到的眼底范围小，但较细致详尽，亦可方便地用于检查眼的屈光间质 眼底检查的仪器 间接检眼镜 间接检眼镜能将眼底放大4.5倍，可达2560，立体感强，景深宽，对视网膜脱离、皱襞等不在眼底同一平面上的病变，可以同时看清，一般需要散瞳检查 眼底检查的仪器 眼底照相 眼底血管造影包括荧光素眼底血管造影(FFA)吲哚青绿血管造影(ICGA)干涉光断层扫描仪(OCT)什么是眼底 所谓眼底,指的是视网膜、视神经乳头及脉络膜。眼底检查可以看到脉络膜的色泽、视网膜的血管、黄斑部的颜色、以及视神经乳头的形状、颜色、乳头凹陷的情形,有时可以看到脉络膜的大小血管。插入眼球 正常眼底图 正常眼底图 海军411医院 五官科 19 正常 静脉充盈 视盘 颞上支 视网膜动脉 颞上支 视网膜静脉 鼻上支 视网膜动脉 鼻上支 视网膜静脉 颞下支 视网膜静脉 颞下支 视网膜动脉 鼻下支 视网膜静脉 颞下支 视网膜动脉 黄斑 眼底记录内容 视盘大小形状（是否先天发育异常）、颜色（有否视神经萎缩）、边界（有否视盘水肿、炎症）和病理凹陷（青光眼）视网膜血管的管径大小是否均匀一致、颜色、动静脉比例（正常2:3）、形态、中心反射情况、有无搏动及交叉压迫征 黄斑部及中心凹反光情况 视网膜有否出血、渗出、色素增生或脱失，描写其大小形状、数量等 正常眼底内容的记录 视神经乳头边界清楚，呈橙红色，生理凹陷无扩大及隆起，血管行径清楚，视网膜动静脉比约2：3 黄斑中心凹反光可见 视网膜平伏，未见出血、渗出 糖糖 尿尿 病病 视视 网网 膜膜 病病 变变Diabetic Retinopathy(DRP)DR DR 发病机制发病机制 微血管 细胞损害 微血管扩张 微动脉瘤、渗漏 微血管 闭塞 无灌注 区形成 视网膜 缺血缺氧 增殖性病变（新生血管）DR DR 临床分期临床分期 病变严重程度病变严重程度 眼底表现眼底表现 非增殖性非增殖性 （NPDRNPDR）以后极部为中心，出现微动脉瘤和小出血点以后极部为中心，出现微动脉瘤和小出血点 出现黄白色硬性渗出及出血斑出现黄白色硬性渗出及出血斑 出现白色棉絮斑和出血斑、视网膜水肿出现白色棉絮斑和出血斑、视网膜水肿 增殖性增殖性 (PDR)(PDR)眼底新生血管或并有玻璃体积血眼底新生血管或并有玻璃体积血 眼底新生血管和纤维增殖眼底新生血管和纤维增殖 眼底新生血管和纤维增殖，并发牵拉性视网膜脱离眼底新生血管和纤维增殖，并发牵拉性视网膜脱离 眼底表现眼底表现 微血管瘤微血管瘤 (microaneurysm)(microaneurysm)出血斑出血斑 (hemorrhage spot)(hemorrhage spot)硬性渗出硬性渗出 (hard exudate)(hard exudate)棉絮斑棉絮斑 (cotton(cotton-wool spot)wool spot)视网膜血管病变视网膜血管病变 (retinal vascular change)(retinal vascular change)黄斑病变黄斑病变 (diabetic maculopathy)(diabetic maculopathy)新生血管新生血管 (new vessel)(new vessel)玻璃体出血玻璃体出血 (vitreous hemorrhage)(vitreous hemorrhage)纤维组织增殖纤维组织增殖 (fibrosis)(fibrosis)牵拉性视网膜脱离牵拉性视网膜脱离(traction retinal detachment)(traction retinal detachment)糖尿病视网膜病变眼底表现 微血管瘤 出血斑 视网膜血管病 硬性渗出 黄斑病变 棉絮斑 玻璃体及 视神经病变 27 单纯型 I 微動脈瘤 數只 28 单纯型 I 微動脈瘤 及出血點 29 出血增多 及黄白色 硬性渗出 增多 单纯型 II 30 单纯型 II 出血增多 且陳舊 及黄白色 大片硬性 渗出增多 31 单纯型 III 黄白色 棉絮樣 軟性渗出 32 黄白色大 片棉絮樣 軟性渗出 及出血斑 单纯型 III 33 增I 新生 血管 增殖型 IV 新生血管 及出血點 34 增殖型 IV 新生血管 及出血點 35 增殖型 IV 新生血管 及玻璃體 出血 36 增殖型 IV 新生血管 及玻璃體 出血 37 增殖型 IV 新生血管 黃斑水腫 及玻璃體 出血 38 增II 新生 血管 出血 纤维 增殖 新生血管 玻璃體出血 纖維增殖 增殖型 V 39 增殖型 V 新生血管 玻璃體出血 纖維增殖 40 增殖型 V 新生血管網 玻璃體出血 纖維增殖 黃斑水腫 41 增II 新生 血管网 纤维 增殖 增殖型 V 新生血管網 玻璃體出血 纖維增殖 黃斑水腫 42 增殖型 V 新生血管網 纖維增殖 視網膜脫離 单纯型糖尿病视网膜病变 增殖性糖尿病视网膜病变 PDR4 PDR5 PDR6 增殖期糖尿病视网膜病变荧光造影增殖期糖尿病视网膜病变荧光造影 视乳头新生血管视乳头新生血管 视网膜新生血管视网膜新生血管 增殖期糖尿病视网膜病变荧光造影增殖期糖尿病视网膜病变荧光造影 临床表现、分期 临床表现：微动脉瘤 NPDR 微血管瘤 microaneurysm 视网膜微循环障碍最早的体征视网膜微循环障碍最早的体征 周细胞丧失，管壁薄弱，局部膨出呈囊样周细胞丧失，管壁薄弱，局部膨出呈囊样 眼底表现：边境清楚，红或暗红色斑点眼底表现：边境清楚，红或暗红色斑点 病理：视网膜毛细血管前小动脉病理：视网膜毛细血管前小动脉 毛细血管毛细血管、毛细血管后小动脉毛细血管后小动脉 管壁呈球形或卵圆形侧膨隆管壁呈球形或卵圆形侧膨隆 FFA(Fundus fluorescein angiography)：点状高荧光：点状高荧光 Microaneurysm 是是DR出现出现 多少和变化反映了病变轻重和进展多少和变化反映了病变轻重和进展 并非糖尿病所特有并非糖尿病所特有 临床表现、分期 临床表现：出血 NPDR 出血 出血：出血：位于位于retina 各层各层 小点状或圆形出血小点状或圆形出血 多位于视网膜深层多位于视网膜深层 条状或火焰状的出血条状或火焰状的出血 浅层浅层 大片的内界膜下出血大片的内界膜下出血 视网膜前出血视网膜前出血 FFA 低荧光低荧光 出血完全遮挡其下面的视网膜和脉络膜荧光出血完全遮挡其下面的视网膜和脉络膜荧光 而微血管瘤则多为高荧光而微血管瘤则多为高荧光 临床表现、分期 临床表现：渗出 视网膜渗出视网膜渗出 1视网膜硬性渗出视网膜硬性渗出 眼底表现眼底表现为视网膜有为视网膜有边界边界 清晰清晰的黄白色小点。其形态的黄白色小点。其形态 和大小不一，有时可融合成和大小不一，有时可融合成 片状，亦可呈环状或弧形排片状，亦可呈环状或弧形排 列；位于黄斑区者，可顺列；位于黄斑区者，可顺Hen1e纤维的排纤维的排列而呈星列而呈星芒状芒状或扇形，严重者在黄斑区可形成较厚的或扇形，严重者在黄斑区可形成较厚的斑块斑块。形成 硬硬性渗出系因性渗出系因视网膜毛细血管病变视网膜毛细血管病变，当渗出的液体逐渐被吸收后，在视网膜当渗出的液体逐渐被吸收后，在视网膜外外丛状层丛状层遗留下一些较难吸收的遗留下一些较难吸收的脂质脂质及变性及变性的的巨噬细胞巨噬细胞等沉着物所组成。等沉着物所组成。荧光造影荧光造影 临床上利用眼底荧光血管造影可清临床上利用眼底荧光血管造影可清 楚显现其毛细血管的损害情况。楚显现其毛细血管的损害情况。2软性渗出软性渗出（棉绒斑棉绒斑）眼底表现眼底表现为视网膜为视网膜 有形态不规则有形态不规则、大小大小 不一的灰白色的不一的灰白色的边界边界 不清不清的棉花或绒毛状的棉花或绒毛状 斑块斑块。如果毛细血管如果毛细血管 重新开放重新开放，可以完全可以完全 消退消退。形成形成 实实际上这种病变不是渗出际上这种病变不是渗出，而是因为而是因为视网膜视网膜毛细管前小动脉阻塞毛细管前小动脉阻塞，致使该支小致使该支小动脉所供应的视网膜发生局部缺血动脉所供应的视网膜发生局部缺血，引起引起视网膜神经纤维的微小梗塞视网膜神经纤维的微小梗塞，使神经纤维使神经纤维的轴浆运输发生阻断的轴浆运输发生阻断，轴浆及变性的细胞轴浆及变性的细胞器器在此聚积而形成在此聚积而形成。因而因而，“软性渗出软性渗出”一词是不正确的一词是不正确的，应该称之棉绒斑应该称之棉绒斑（cotton一一wool spot）。临床表现、分期 临床表现：微血管闭塞 临床表现、分期 临床表现：新生血管 右眼非增殖性视网膜病变右眼非增殖性视网膜病变 以后极部以后极部为中心，出现为中心，出现微动脉瘤和小微动脉瘤和小出血点出血点 左眼非增殖性视网膜病变左眼非增殖性视网膜病变 出现黄白出现黄白色硬性渗出及色硬性渗出及出血斑出血斑 （黄斑区）（黄斑区）非增殖性视网膜病变非增殖性视网膜病变 出现白色棉絮斑和出出现白色棉絮斑和出血斑、视网膜水肿血斑、视网膜水肿 左眼增殖性视网膜病变左眼增殖性视网膜病变 眼底有新生血管或眼底有新生血管或并有玻璃体积血并有玻璃体积血 眼底新生血管