尿石症(2013).ppt

大纲 1、掌握泌尿系统各器官结石的主要症状，诊 断，治疗原则和预防 2、了解泌尿系结石形成的原理，病因，及常 见结石成分 3、了解结石引起的病理变化 一、概述 1、尿路结石是最常见的泌尿外科 疾病之一。2、存在明显的地区差异：长江 以南（广东30）、黄河以 北（14）3、尿石部位发生明显变化 二、尿石的成分和性质 1、结石主要由无机和有机盐组成，大部分呈晶体状态。如：草酸盐、磷 酸盐、尿酸盐、胱氨酸等 2、约2.5的基质，以粘蛋白为主，葡萄糖氨基聚糖等 什么是循征医学证据 随机、对照、前瞻性研究随机、对照、前瞻性研究 (Randomised Control Trials,RCT)对于上述研究的数学整合、荟萃分析对于上述研究的数学整合、荟萃分析 (meta Analysis)收集收集RCT资料、进行评价、系统综述资料、进行评价、系统综述 (Cochrance 中心中心 systematic review)其它，如好的病例对照其它，如好的病例对照(Case-control study)好的队列研究好的队列研究(Cohort study)3、草酸盐：纯草酸盐占2030，草酸钙结石较多，多呈桑椹样，表面有尖锐钙结石突起，如星 芒状，色深褐色，质较硬 草酸钙结石 占临床的68%，X线强显影，表面桑 子或星状突起多为褐黑色，质硬在酸性 或中性的尿液中形成，与感染无关。草酸 钙结石的 X线平片 所见。4、磷酸盐：主要为磷酸钙和磷酸镁铵 结石，体积较大，部分或先全充填于 肾尿集合系统（铸型结石）在膀胱内 呈卵圆形或锥形，有时可呈哑铃状，色白或灰白。质脆易碎，表面粗糙，切面有壳结构。磷酸镁铵石多存在于 异物周围或者原发非感染石外面泥灰 样或浮石样结构。5、尿酸和尿酸盐：多数尿酸结石体 积较小，能通过输尿管自行排出，呈园形或卵园形，色黄或棕色，表 面光滑平坦，常为多发性结石。结 石剖面可见明暗相间的同心层状结 构，伴放射状条纹。纯尿酸结石为 负性结石，在碱性环境下易被溶 解。尿酸性结石 占临床的5%，属于代谢性结石，X线下不 显影，表面光滑或粗糙，多为黄色，在酸性尿 中形成，与感染无关，在碱性尿中溶解（6.7)。尿酸结石的肾造影和CT图象 6、胱氨酸结石：胱氨酸尿病人中82 可发生此类结石，结石可全部或部 分充填于肾盏和肾盂内。在膀胱内，扁豆样或巨大。色黄或棕黄色，呈 蜡样外观。7、黄嘌呤：较罕见。呈黄蓝色或 朱红色。园形或卵园形，表面 平坦，有一定硬度，负性石或 显淡色影。三、影响尿路结石形成的因素 结石形成是多种因素综合作用的结果（1）尿中形成结石晶体的盐类呈超饱 和状态（2）尿中抑制晶体形成 物质不足（3）核质的存在 晶体浓度不断增加 可溶解产物 平衡状态 结石形成 核形成 基质网架 结石抑制物的量 晶体聚集和溶解 (一)外界环境 1、自然环境：热带、亚热带、气候湿 热、干旱结石高发 2、社会环境 ：社会经济发展状况 （上、下尿路结石）（二）个体因素：1、种族遗传因素：黑人(vitD)、尿 粘蛋白、家族性（30）2、营养与尿石症 (1)动物蛋白：钙、尿酸 枸橡酸盐 （2）乳制品：少儿童膀胱结石（3）蔗糖：尿钙 草酸（4）谷类、疏菜、食物纤维成反比（5）维生素：A B6 C D （6）矿物质、盐类：钙、钠、镁、枸橡酸盐 3、代谢异常（1）胱氨酸尿症：先天性疾病（2）草酸的代谢与异常:甘氨酸草 酸乳酸脱氢酶、甘氨酸氧化酶、黄嘌呤氧化酶、VitB6 VitB（3）钙、磷代谢及其异常（4）尿酸结石的危险因素：尿 酸量 和PH值 4、疾病：（1）甲状旁腺机能元进，骨钙大量溶 出，肠道钙吸收（2）皮质醇、骨脱钙（3）长期卧床（4）溶骨性疾病、肠道 手术等 5、药物：溃疡病：大量牛乳和碱性药 物乳碱综合症。（三）尿 路 因 素 1、梗阻：可以使尿中已形成的 晶体或颗粒滞留，继续长大 成石，还可以合并感染。2、感染：危险因素主要为铵和PH值。感染时能产生尿素酶的细菌，将尿 素分解为氨和二氧化碳，氨水合成 氢氧化铵，使尿PH值，铵与尿中 的镁和磷酸根合成磷酸镁铵过饱和 析出。碱性时钙和磷酸根结合磷 灰石析出尿素的二氧化碳碳酸 磷灰石析出及尿酸铵析出.3、肾损害和肾钙化：尿内晶体颗粒 可附着在受损的粘膜上形成滞留 而继续长大成石。4、异物：结石核心和晶体附着，并 可诱发感染 结石 梗阻 感染 四、尿石症的病理 与结石部位、大小、数目、活动度，形态等关系密切，尿石主要在肾脏和膀胱内形成。1、原发性病理改变：在肾小管形成晶 体前，上皮细胞微绒毛脱落或 消失，细胞顶侧胞浆膨起突向管腔形成巨 大泡状结构，线粒体肿胀及空泡变，胞浆溶酶体增多，管腔内出 现高电 子密度的颗粒状物质，并有含钙的 细胞碎片脱落于管腔.Randall 氏斑 2、继发性病理改变（1）局部机械性损害（2）尿路梗阻（3）感染（4）合并息肉或恶性肿瘤 五、尿石症的诊断原则 1、尿石症存在的诊断 2、尿石症并发症的诊断 3、尿石症病因的诊断 六、尿石症的防治原则 1、去除已有的结石 2、紧急处于肾绞痛和感染 3、病因治疗:甲旁亢、UPJ、BPH、尿 道狭窄 4、饮食治疗：（1）多饮水20002500ml24h （2）热量 （3）动物蛋白、糖类 （4）豆类、肝脏 5、药物治疗（1）降低结石成份在尿中饱和度的药 物。噻嗉类、菌石通、别嘌呤醇（2）增加抑制作用的药：枸橡酸、焦 磷酸（3）干扰促进因素的药物：乙酰半胱 氨酸、丙氨酸 上尿路结石（肾和输尿管结石）肾和输尿管结石又称为上尿路结石，多发生于轻壮年，结石可以单粒，也可以多发，可以固定也可以活动。输尿管结石大多数位于三个生理性狭窄部位，2/3位于下段。一、临床表现 1、活动后出现镜下血尿或肉眼血尿 2、疼痛:性质部位 3、伴感染:尿频、尿痛 肾盂肾炎、肾积脓 4、无尿 二、诊 断 1、病史+体征：血尿、疼痛+肾区叩击痛 （输尿管区压痛）2、实验室检查：a、尿常规、血常规 b、尿细菌培养 c、电解质尿酸 d、肾功能 e、代谢功能检查.3、影像学诊断：a、泌尿系B超 b、泌尿系平片 c、排泄性尿路造影 d、逆行肾盂造影 e、平扫CT f、应 骨、脊柱、骨盆、股 骨头摄片 etc 尿石病中超声波检查的意义 1、无创伤性，常为首选检查；2、主观影响较大（钙化、部位）；3、对积液有很 高的准确性；4、可同时检查 多个器官。尿石病X线检查中的几个问题 1、结石小于2mm则无法发现；2、阳性结石还是阴性结石；3、造影检查有无过敏；4、总肾功能对造影的影响 4、输尿管镜检查 5、放射性核素扫描 尿石病中的同位素检查 1、分侧肾功能测定；2、上尿路梗阻的判定。三、鉴别诊断 肾结石：胆囊炎、胆石症 输尿管结石：急性阑尾炎、卵巢囊肿蒂扭转 四、治疗 包括对症治疗（解痉、止痛）、去除结石（促其排出或手术取出）、保护肾功能、寻找病因、针对代谢紊乱的治疗及预防复发等。(一)保守疗法 直径0.4，光滑的结石，90多能自行排出。直径0.6 光滑的结石，无梗阻及感染的结石、纯尿酸石及胱氨酸石可采用保守方法。1、饮水：20003000ml24h 2、控制泌尿系感染 3、调节饮食：牛奶、奶制品、巧克 力、坚果、含钙量高。浓茶、蕃 茄、菠菜、芦笋等含草酸量高。动 物内脏含嘌呤高。4、治疗肾绞痛 5、调节尿PH值：口服枸酸钾、重碳酸钠以碱化尿液,口服氯化铵使尿酸化，防感染石 6、中西医结合：解痉、利尿、穴位、中草药 7、纯尿酸石：碱化尿液 8、感染石 9、胱氨酸结石（二）体外冲击波碎石（ESWL,extra-corporeal shock wave Lithotripsy）禁忌症：远端梗阻，妊娠、出血性疾病，严重心脑血管病、安置心脏起博 器 血Cr265umol/L、急性尿路 感染、育龄妇女，下段输尿管结 石。过肥胖、骨关节畸形 （三）手术治疗：直径1.0的结石 1、非开放性手术（1）输尿管镜取石或碎石（气压弹道碎石 术）：中下段输尿路结石（2）经皮肾镜取石或碎石术（Percutaneous nephrostolithotomy PCNL)直径 2.5 的肾盂结石及肾下盏结石 经皮肾穿刺取石术 Percutaneous Nephrostomy 2、开放手术治疗 （1）输尿管切开取石术：嵌顿较大或经 非手术治疗无效的结石（2）肾盂切开取石术：1 or 合并梗 阻、感染的结石（3）肾窦肾盂切开取石术：肾内型肾盂 或较大结石仅切开肾盂不能取出（4）肾实质切开取石术 （5）无萎缩性肾切开取石术（6）肾部分切除术（7）凝块法肾盂切开取石术（8）肾切除术 3、双侧上尿路结石的手术治疗原则 （1）双侧输尿管结石：先处理梗阻严 重侧（2）一对输尿管结石、对侧肾结石：（3）双侧肾结石：结石情况和功能情况。原则上如总肾功能尚好时，先处理 梗阻严重的一侧。若总肾功能不良，宜先处理肾功能较好的一侧。若结 石难以除去，病情严重，宜插管或 肾造瘘 （4）双侧上尿路结石或孤立肾结石引起 急性梗阻无尿时：情况可以 情况严重 膀胱结石 原发性膀胱结石：男孩、与营养不良 和低蛋白饮食有关。继发性膀胱结石：梗阻，膀胱憩窒，神经原性膀胱。异物，长期停 留尿管，上尿路结石下行 临 床 表 现 1、排尿困难或排尿突然中断 2、血尿 3、疼痛：放射至阴茎头部和远端尿道 4、继发泌尿系感染：膀胱刺激症状 5、其他：疝气。脱水 诊 断 1、患儿排尿时哭闹，牵拉阴茎 2、老年人有BPH或尿路梗阻 3、B超检查 4、X线检查 5、膀胱镜检查 6、直肠指诊 治 疗 以手术治疗为主，同时应除去病因及抗炎治疗 1、经尿道，膀胱镜下机械、液电、超声、气压弹道碎石 2、耻骨上膀胱切开取石术 尿 道 结 石 临床表现：急性尿潴留伴会阴部剧痛，或表现为排尿困难 诊断：触诊、B超、X线 治疗：1、位于舟状窝 2、前尿道结石 3、后尿道结石 思考题 一68岁男性，从前一天晚上8点钟排肉眼血尿一次，并伴有剧烈疼痛以后，一直不能小便，感下腹部胀痛，一早6点钟由家人搀扶到急诊就诊。有排尿困难史近10年。你接诊此患者会考虑哪些疾病？进一步作哪些检查？如何处理？