内侧副韧带损伤.ppt

1 内侧副韧带损伤内侧副韧带损伤 北京大学运动医学研究所 2 解剖：MCL呈扁宽三角形，为关节囊纤维层的加厚部分。浅层较长，起源于股骨内上髁顶部的内收肌结节，止于胫骨内面，距胫骨关节面24cm,至远端7cm，长约11cm，宽约1.5cm 前部为前纵部 后部为后上斜部止于胫骨内侧髁后缘，附于内侧半月板后缘 后下斜部斜向后上，越过半膜肌腱，止于胫骨内侧髁后缘，附于内侧半月板后缘。腘斜韧带。3 膝关节内侧解剖膝关节内侧解剖 4 Layer I 5 鹅掌（鹅掌（I I-IIII层间）层间）解剖 6 鹅掌解剖 7 TCLTCL（IIII层）解剖 8 半膜肌止点（IIII层）后内角直接止于胫骨 胫骨止点（位于浅层深方半膜肌沟内）腘斜韧带（Oblique popliteal ligament）止于内侧副韧带浅层后内侧的斜形纤维 部分纤维止于关节囊 9 半膜肌止点（IIII层）10 内侧副韧带深层（IIIIII层）11 后内关节囊（IIIIII层）12 后内关节囊（IIIIII层）13 后内关节囊（IIIIII层）14 后内关节囊（IIIIII层）15 在膝关节后内角，第二层和第三层及半膜肌腱鞘合为一体 16 内侧副韧带内侧副韧带解剖 17 内侧副韧带组成内侧副韧带组成 18 内侧副韧带的滑动 19 20 21 内侧副韧带功能 防止外翻 限制胫骨外旋 辅助限制胫骨前移 限制内侧半月板活动 韧带紧张时通过神经肌肉反射，加强膝关节稳定性 22 损伤机制 外翻应力作用：如足球中对脚、铲球、棒球中铲垒、跳箱落地膝外翻伤等。23 损伤动作损伤动作 24 Examination Goal：MCL松弛程度及是否合并损伤 Acute，relax，膝关节下方置入pillow 25 临床体检 望：肿胀（注意关节是否肿胀）、淤斑。望：肿胀（注意关节是否肿胀）、淤斑。触：压痛（内侧副韧带全长的压痛、上下止触：压痛（内侧副韧带全长的压痛、上下止点的压痛）、内侧副韧带张力（注意与对侧点的压痛）、内侧副韧带张力（注意与对侧对比）。对比）。动：关节曲伸活动、开口感、抽屉试验、挤动：关节曲伸活动、开口感、抽屉试验、挤压痛、屈膝抗阻等。压痛、屈膝抗阻等。量：关节的屈伸角度、内侧开口距离。量：关节的屈伸角度、内侧开口距离。26 27 内侧副韧带检查 28 外扳试验（开口感、疼痛）外扳试验（开口感、疼痛）29 mcl-movie.MOV 30 临床损伤分度（30度外翻）I No laxity Firm endpoint II 5mm laxity Soft endpoint or NO endpoint Hard,mushy,or absent.31 临床损伤IIIIII度 32 伴随损伤（明显的关节肿胀）交叉韧带损伤（同时伴有内侧关节囊破裂时，肿胀不在关节，而在皮下）。半月板损伤 骨软骨骨折 髌骨脱位 33 Examination ADTADT、PDTPDT、Lachman testLachman test、恐惧试验、恐惧试验 胫骨外旋，屈膝胫骨外旋，屈膝8080度，前抽屉试验判断是否度，前抽屉试验判断是否合并合并MCLMCL深层半月板胫骨韧带断裂。深层半月板胫骨韧带断裂。34 鉴别诊断 关节内损伤：交叉韧带断裂等。关节内损伤：交叉韧带断裂等。髌骨脱位髌骨脱位 股骨、胫骨骨骺损伤股骨、胫骨骨骺损伤 35 Imaging X线：正位、内侧应力正位、侧位、髌骨轴线：正位、内侧应力正位、侧位、髌骨轴位。位。MRI 关节镜检查（同时除外关节内其它损伤）：关节镜检查（同时除外关节内其它损伤）：建议手术治疗患者同时检查关节内。建议手术治疗患者同时检查关节内。36 X线应力位摄片分级 根据应力位内侧间隙的开大程度 I 0-5mm II 6-10mm III 11-15mm IV 16-20mm 同时除外骨骺损伤同时除外骨骺损伤 37 X线应力位摄片分级 38 MRI MCL观察最好的显像观察最好的显像为为T2加权冠状位加权冠状位 诊断准确诊断准确 了解关节内的合并损伤了解关节内的合并损伤 39 MRI分级 I韧带表面水肿，纤维完整无断裂。韧带表面水肿，纤维完整无断裂。II韧带撕裂在韧带撕裂在T2T2加权像显示为韧带内有高信号、加权像显示为韧带内有高信号、侧副韧带滑囊中有液体。韧带表面有水肿或者与临侧副韧带滑囊中有液体。韧带表面有水肿或者与临近的脂肪分界不清。部分纤维断裂，部分纤维完整。近的脂肪分界不清。部分纤维断裂，部分纤维完整。III韧带的连续性中断韧带的连续性中断 40 只要只要MCLMCL实质部分出现水肿信号可实质部分出现水肿信号可以诊断为以诊断为II度损伤度损伤 41 42 关节镜探查 确认关节内的其他损伤（重点确认关节囊有无损伤，注意修补）43 44 关节镜探查 45 内侧副韧带治疗 46 MCL细胞特点 MCL中细胞（杆状或纺锤状）类似成纤维细胞，中细胞（杆状或纺锤状）类似成纤维细胞，ACL中细胞类似纤维软骨细胞。中细胞类似纤维软骨细胞。正常正常ACL的延展能力是的延展能力是MCLMCL的延伸及短缩能力的的延伸及短缩能力的1/21/2左右。左右。在膝关节四根韧带中，在膝关节四根韧带中，MCL愈合能力最强愈合能力最强 47 MCL愈合过程 炎症期炎症期：伤后：伤后3 3天左右开始，炎症介质促使成纤维天左右开始，炎症介质促使成纤维细胞产生细胞产生IIIIII型胶原和蛋白多糖。型胶原和蛋白多糖。修补及再生期修补及再生期：伤后：伤后6 6周开始，周开始，IIIIII型胶原减少，型胶原减少，I I型胶原增加。胶原纤维沿型胶原增加。胶原纤维沿MCLMCL长轴排列，成纤维细长轴排列，成纤维细胞于伤后胞于伤后6 6周成熟。周成熟。塑型期塑型期：韧带的塑型期将延续到伤后一年后，：韧带的塑型期将延续到伤后一年后，MCLMCL在在1 1年左右恢复其弹性及力量的年左右恢复其弹性及力量的5050-70%70%。48 内侧副韧带治疗 Isolated：III保守治疗保守治疗 III 度建议手术治疗，也有保守治疗度建议手术治疗，也有保守治疗 合并合并ACL：III支具固定支具固定4周，周，ACLreconst III度修复韧带重建度修复韧带重建ACLreconst 合并合并PCL：III度保守治疗，度保守治疗，PCLreconst III度同期重建度同期重建MCL和和PCL PCLACL：同期重建三根韧带：同期重建三根韧带 49 I、II度急性损伤的保守治疗 RICERICE（rest,ice,compression,elevation)分以下阶段：分以下阶段：1.1.冰敷后棉花腿加压包扎冰敷后棉花腿加压包扎(早期止痛抗炎）、早期止痛抗炎）、2 2-5 5天后天后开始关节屈伸练习、可扶拐由部分至完全负重、肌力开始关节屈伸练习、可扶拐由部分至完全负重、肌力练习（股四头肌舒缩、直抬腿）及步态训练；练习（股四头肌舒缩、直抬腿）及步态训练；2.2.进一步肌肉力量强化练习（进一步肌肉力量强化练习（closed kinetic exercise：step-up,leg press,vertical climbing machines,station bicycle)；3.3.功能恢复练习（至早期运动水平）功能恢复练习（至早期运动水平）,带支具进行各种带支具进行各种跑步练习跑步练习 4.4.伤后伤后4 4-6 6周可不用支具，逐步恢复运动周可不用支具，逐步恢复运动 50 早期应用NSAIDs NSAIDsNSAIDs治疗急性软组织损伤：消除疼痛及肿治疗急性软组织损伤：消除疼痛及肿胀，使患者早期能恢复关节活动及肌力练习，胀，使患者早期能恢复关节活动及肌力练习，缩短康复时间。缩短康复时间。抑制早期炎症过程，减弱了腱强度，抑制早期炎症过程，减弱了腱强度，2 2-4 4周时周时无差别，无差别，4 4-8 8周时出现差别，周时出现差别，8 8周时最明显。周时最明显。1616周后由于周后由于increase in collagen crossincrease in collagen cross-linking linking 腱强度增加。（腱强度增加。（rabbitsrabbits）51 冰敷 受伤后受伤后4848小时内，小时内，20min/320min/3-4hr.4hr.康复练习后进行，每次康复练习后进行，每次20min20min 作用：作用：1.Anesthetic agent 2.Induces local vasoconstriction:limit initial hemorrhage,help contain secondary edema.52 受伤后受伤后4848小时内，小时内，20min/320min/3-4hr.4hr.康复练习后进行，每次康复练习后进行，每次20min20min 作用：作用：1.Anesthetic agent 2.Induces local vasoconstriction:limit initial hemorrhage,help contain secondary edema.53 III度急性损伤的保守治疗 步骤同前，可伤后步骤同前，可伤后2 2周再开始部分负重周再开始部分负重,4,4周以周以内完全负重。内完全负重。早期开始关节活动及肌肉力量练习，肌力恢早期开始关节活动及肌肉力量练习，肌力恢复复90%90%以上方能恢复专项练习。以上方能恢复专项练习。最重要的是注意是否合并前十字韧带损伤，最重要的是注意是否合并前十字韧带损伤，如有怀疑要再次检查，并加用如有怀疑要再次检查，并加用MRI、关节镜、关节镜探查。（探查。（50%50%-80%80%合并合并ACL损伤）损伤）54 III度急性损伤的治疗 ODonoghue 主张手术治疗 Indelicato 观察两组：一组接受手术治疗，14周恢复训练，一组接受石膏固定2周加上支具固定4周，11周恢复训练。两组长期随诊无差别。Ellsasser 1974年曾报道一组（69/74）运动员3度损伤保守治疗3-8周恢复职业生涯。Kannus 报道保守治疗9年随诊1-2度效果好，3度明显差。55 III度损伤保守治疗的恢复过程 8 8-1212周的恢复期周的恢复期 Indelicato 报道报道football运动员（运动员（20/2120/21）石膏固定石膏固定2 2周，恢复平均时间周，恢复平均时间9.29.2周：正常周：正常80%80%的肌力、非接触性敏捷性训练表现满意、外的肌力、非接触性敏捷性训练表现满意、外扳试验内侧无疼痛感，松弛在扳试验内侧无疼痛感，松弛在5mm5mm以内以内。56 Pellegrini-Stieda Disease 内侧副韧带损伤后钙内侧副韧带损伤后钙化：多为上止点损伤，化：多为上止点损伤，6 6周后仍有疼痛感，周后仍有疼痛感，2 2-3 3个月摄片所见。个月摄片所见。57 MCL calcification 58 手术治疗 下止点损伤的患者。下止点损伤的患者。I I I度损伤合并交叉韧带损伤者应考虑度损伤合并交叉韧带损伤者应考虑急诊修复损伤的内侧副韧带及关节囊。急诊修复损伤的内侧副韧带及关节囊。I I I度单纯内侧副韧带损伤，但患者为度单纯内侧副韧带损伤，但患者为足球、跆拳道、柔道等对膝关节侧方稳足球、跆拳道、柔道等对膝关节侧方稳定性要求高的运动员。定性要求高的运动员。膝关节外翻患者。膝关节外翻患者。坚持要求手术的患者。坚持要求手术的患者。59 运医的治疗方法 上止点损伤可考虑保守治疗。上止点损伤可考虑保守治疗。Z Z形体部损伤可行切开直接缝合（见后图）形体部损伤可行切开直接缝合（见后图）。体部。体部及关节囊横裂者应加用其他肌腱加固。及关节囊横裂者应加用其他肌腱加固。下止点损伤应行止点重建术。下止点损伤应行止点重建术。手术治疗时机最迟不能超过伤后手术治疗时机最迟不能超过伤后2 2周，手术后屈膝周，手术后屈膝3030度位，内收内旋位石膏前后托固定（带踝关节），度位，内收内旋位石膏前后托固定（带踝关节），3 3周去前