急腹症--(许振国).ppt

急腹症急腹症(第十三章第十三章 P P323323)Acute abdomen 西医外科教研室西医外科教研室 许振国许振国 急腹症的定义急腹症的定义 急腹症是以急腹症是以急急性腹痛为突出表现，需要紧性腹痛为突出表现，需要紧急急处理的腹部疾患的总称。处理的腹部疾患的总称。除外科疾病外，内科、妇产科、神经科等除外科疾病外，内科、妇产科、神经科等疾患均可引起急性腹痛。疾患均可引起急性腹痛。外科急腹症的范围外科急腹症的范围 急性阑尾炎急性阑尾炎 胆道感染、胆石症胆道感染、胆石症 急性胰腺炎急性胰腺炎 急性肠梗阻急性肠梗阻 胃十二肠溃疡病急性穿孔胃十二肠溃疡病急性穿孔 肝脾破裂肝脾破裂 急腹症是外科常见病，约占普通外科患者的急腹症是外科常见病，约占普通外科患者的25。外科急腹症的特点外科急腹症的特点 发病急发病急 进展快进展快 变化多变化多 病情重病情重 一旦延误诊断，抢救不及时，一旦延误诊断，抢救不及时，带来严重危害和生命危险！带来严重危害和生命危险！一、病因一、病因 内因内因 解剖结构的特点解剖结构的特点 生理功能失调生理功能失调 代谢功能的紊乱代谢功能的紊乱 免疫机能的强弱免疫机能的强弱 精神状态精神状态 外因外因 机械性创伤机械性创伤 饮食因素饮食因素 病原感染病原感染 寒温不适寒温不适 其他：如异物、结石等其他：如异物、结石等 阑尾的解剖结构特点阑尾的解剖结构特点 小肠的解剖小肠的解剖 胰管和胆管的“共同通道”胰管和胆管的“共同通道”腹腔内的实质脏器腹腔内的实质脏器 胆道蛔虫病胆道蛔虫病 胃酸降低致原来寄居于小肠中、下段的蛔虫迁居到上消化道，引发胆道蛔虫病 胆结石的成因与胆汁代谢有关胆结石的成因与胆汁代谢有关 胆结石胆结石 胆固醇结石胆固醇结石 绿色半透明块状绿色半透明块状 胆固醇结石胆固醇结石 绿色半透明块状绿色半透明块状 胆固醇结石断面胆固醇结石断面 胆色素型结石胆色素型结石 胰腺炎出现皂化现象胰腺炎出现皂化现象？免疫力降低免疫力降低 非特异性免疫功能非特异性免疫功能的强弱与炎症性急的强弱与炎症性急腹症的发生、发展腹症的发生、发展及预后关系密切及预后关系密切 情志失调情志失调 外伤致腹内脏器破裂或出血外伤致腹内脏器破裂或出血 医源性损伤医源性损伤 饮食因素饮食因素 病原感染病原感染 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 大肠杆菌大肠杆菌 蛔蛔 虫虫 寒温不适 气候骤变可诱发气候骤变可诱发阑尾炎、胆绞痛、阑尾炎、胆绞痛、肠绞痛、溃疡病肠绞痛、溃疡病 二、病理二、病理 机能障碍机能障碍 炎症炎症 梗阻梗阻 穿孔穿孔 出血出血（一）机能障碍（一）机能障碍 神经神经体液调节失常体液调节失常 脏器功能紊乱脏器功能紊乱 急性腹痛急性腹痛 消化道症状消化道症状 胆绞痛胆绞痛 肠绞痛肠绞痛 腹胀腹胀 呕吐呕吐 腹泻腹泻 消化不良消化不良（二）炎症（二）炎症 按渗出物特性和累及组织深浅分三类按渗出物特性和累及组织深浅分三类 粘液性炎症粘液性炎症 化脓性炎症化脓性炎症 坏疽性炎症坏疽性炎症 阑尾炎的病理分型阑尾炎的病理分型 正常阑尾正常阑尾 粘液性阑尾炎粘液性阑尾炎 化脓性阑尾炎化脓性阑尾炎 坏疽性阑尾炎坏疽性阑尾炎（三）穿孔（三）穿孔 穿孔是指空腔脏器穿破穿孔是指空腔脏器穿破 急腹症中常见的穿孔性疾病急腹症中常见的穿孔性疾病 穿孔发生原因穿孔发生原因 穿孔发生后机体反应穿孔发生后机体反应 结果结果（四）梗阻（四）梗阻 梗阻是指空腔器官及管道系统阻塞不通。梗阻是指空腔器官及管道系统阻塞不通。急腹症中以梗阻为主要病理变化的疾病有急腹症中以梗阻为主要病理变化的疾病有肠梗阻、阑尾炎、胆道梗阻、胰管梗阻和肠梗阻、阑尾炎、胆道梗阻、胰管梗阻和尿路梗阻等。尿路梗阻等。1、梗阻产生的原因、梗阻产生的原因 神经神经体液调节紊乱体液调节紊乱 管壁增厚管壁增厚 管腔内堵塞管腔内堵塞 管腔外压迫或牵扯管腔外压迫或牵扯 局部血循环障碍局部血循环障碍 2、梗阻后病理变化、梗阻后病理变化 内容物通过障碍内容物通过障碍 梗阻梗阻 平滑肌收缩加强平滑肌收缩加强 管腔扩大、管壁肥厚管腔扩大、管壁肥厚 代谢功能改变代谢功能改变 脏器硬化或萎缩脏器硬化或萎缩（五）出血（五）出血 血液流出血管之外称为出血血液流出血管之外称为出血 毛细血管损伤出血称为渗血毛细血管损伤出血称为渗血 出血的严重后果为出血的严重后果为休克休克 出血性急腹症出血性急腹症 消化道出血消化道出血 腹腔内出血腹腔内出血 腹腔内渗血腹腔内渗血 静脉曲张静脉曲张 溃疡溃疡 胆道出血胆道出血 肿瘤破裂肿瘤破裂 血管畸形血管畸形 内脏损伤内脏损伤 绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻 出血性胰腺炎出血性胰腺炎 出血量判断出血量判断 大出血大出血 小出血小出血 胃出血胃出血 休克！休克！大便潜血大便潜血(+)黑便黑便 呕血呕血 5ml 50ml 300ml 800ml 三、诊三、诊 断断 病史病史 体检体检 辅助检查辅助检查 原则：安全、迅速、准确原则：安全、迅速、准确（一）病（一）病 史史 年龄与性别年龄与性别 腹痛腹痛 消化道症状消化道症状 其他伴随症状其他伴随症状 既往史既往史 月经史月经史 年龄年龄 幼儿幼儿 儿童儿童 老年人老年人 青壮年青壮年 消化道畸形、肠套叠、绞窄性疝消化道畸形、肠套叠、绞窄性疝 蛔虫症、嵌顿疝蛔虫症、嵌顿疝 阑尾炎、溃疡穿孔、胆道蛔虫症阑尾炎、溃疡穿孔、胆道蛔虫症 胃肠道肿瘤穿孔或梗阻、胃肠道肿瘤穿孔或梗阻、乙状结肠扭转乙状结肠扭转 性别性别 男性男性 中年女性中年女性 胃十二指肠溃疡穿孔胃十二指肠溃疡穿孔 胆囊炎、胆石症胆囊炎、胆石症 女性女性 妇科急腹症妇科急腹症 腹腹 痛痛 诱因诱因 部位部位 缓急缓急 性质性质 程度程度 腹痛发生的诱因腹痛发生的诱因 油腻食物油腻食物 胆囊炎、胆石症胆囊炎、胆石症 过量饮酒过量饮酒 急性胰腺炎急性胰腺炎 胃十二指肠溃疡穿孔胃十二指肠溃疡穿孔 暴暴 食食 剧烈活动剧烈活动 肠扭转肠扭转 胆道蛔虫胆道蛔虫 驱虫不当驱虫不当 腹痛的部位腹痛的部位 腹痛和疼痛腹痛和疼痛 最显著的部位最显著的部位 病变部位病变部位 疾病疾病 脏器脏器 解剖解剖 腹部九分法腹部九分法 腹部四分法腹部四分法 腹痛的部位需重视的问题腹痛的部位需重视的问题！转移性腹痛转移性腹痛 反射性疼痛反射性疼痛 异位内脏病变引起的腹痛异位内脏病变引起的腹痛 转移性腹痛转移性腹痛 阑尾炎阑尾炎 溃疡病急性穿孔溃疡病急性穿孔 结肠旁沟结肠旁沟 反射性疼痛反射性疼痛 腹腔外病变腹腔外病变 胆囊炎、胆石症胆囊炎、胆石症 胰腺炎胰腺炎 泌尿系结石泌尿系结石 原因：病变刺激临近走行神经原因：病变刺激临近走行神经 异位内脏病变引起的腹痛异位内脏病变引起的腹痛 阑尾变异部位阑尾变异部位 肝下肝下 盆腔盆腔 左侧腹部左侧腹部 阑尾尖端位置阑尾尖端位置 回肠前回肠前 盆位盆位 盲肠后盲肠后 盲肠下盲肠下 盲肠外侧盲肠外侧 回肠后回肠后 腹痛发生的缓急腹痛发生的缓急 轻轻-重重 炎症性病变炎症性病变 重重 实质脏器破裂实质脏器破裂 空腔脏器穿孔空腔脏器穿孔 空腔脏器梗阻、绞窄空腔脏器梗阻、绞窄 脏器扭转脏器扭转 腹痛突然减弱或消失腹痛突然减弱或消失 腹痛的的性质腹痛的的性质 持续性腹痛持续性腹痛 阵发性腹痛阵发性腹痛 持续性腹痛持续性腹痛 阵发性加重阵发性加重 阑尾炎阑尾炎 胃十二指肠溃疡穿孔胃十二指肠溃疡穿孔 肝及脾破裂内出血肝及脾破裂内出血 胆道蛔虫症胆道蛔虫症 机械性肠梗阻机械性肠梗阻 胆石症、输尿管结石胆石症、输尿管结石 肠梗阻发生绞窄肠梗阻发生绞窄 胆石症合并胆道感染胆石症合并胆道感染 炎症炎症 梗阻梗阻 炎症炎症 梗阻梗阻 腹痛的程度腹痛的程度 隐痛隐痛 胀痛胀痛 烧灼样腹痛烧灼样腹痛 刺痛刺痛 绞痛绞痛 刀割样痛刀割样痛 钻顶样痛钻顶样痛 腹痛程度的影响因素腹痛程度的影响因素 病变性质病变性质 病人年龄病人年龄 个体差异个体差异 消化道症状消化道症状 厌食厌食 恶心恶心、呕吐呕吐 其他情况其他情况 其他伴随症状其他伴随症状 发热 贫血、休克 梗阻性黄疸 尿频、尿急、尿痛、血尿、排便困难 既既 往往 史史 胃十二指肠溃疡穿孔多有溃疡病史 胆囊炎、胆石症、阑尾炎常有过去发作史 粘连性肠梗阻多有腹部手术史 已做胆囊切除者，可排除胆囊结石和胆囊炎 有胆管结石手术史者，应考虑是否有胆管残余结石或复发结石 月经史月经史 卵巢滤泡破裂出血发生在月经周期中期 卵巢黄体破裂出血多发于下次月经之前 异位妊娠破裂则大多有停经史 （二）体（二）体 格格 检检 查查 全身检查全身检查 腹部检查腹部检查 直肠指诊直肠指诊 全身检查全身检查 目的：查明有无腹膜炎及其所在部位和原因 姿态、表情 T、P、R、BP 体位可反应腹膜炎是否存在体位可反应腹膜炎是否存在 腹痛并有休克腹痛并有休克 胃十二指肠急性穿孔；胆囊急性穿孔，重症胆管炎；急性出血性坏死性胰腺炎；肠或胃扭转；腹内出血；子宫外孕破裂；卵巢囊肿蒂扭转。较常引起休克的急性腹痛较常引起休克的急性腹痛 腹腹 部部 检检 查查 视诊视诊 听诊听诊 触诊触诊 叩诊叩诊 视诊视诊 腹壁切口瘢痕腹壁切口瘢痕 腹股沟嵌顿疝腹股沟嵌顿疝 腹式呼吸的减弱或消失腹式呼吸的减弱或消失弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎 舟状腹舟状腹急性胃、十二指肠溃疡穿孔早期表现急性胃、十二指肠溃疡穿孔早期表现 全腹膨胀全腹膨胀肠梗阻、肠麻痹、急性内脏出血肠梗阻、肠麻痹、急性内脏出血 上腹胀满上腹胀满急性胃扩张急性胃扩张 肠型和蠕动波肠型和蠕动波肠梗阻肠梗阻 主要检查肠鸣音存在主要检查肠鸣音存在、亢进或消失亢进或消失 肠鸣音减弱或消失肠鸣音减弱或消失腹膜炎腹膜炎、肠麻痹肠麻痹 肠鸣音亢进肠鸣音亢进肠道炎症肠道炎症、机械性肠梗机械性肠梗 气过水声气过水声、金属音金属音机械性肠梗阻机械性肠梗阻 上腹部震水声上腹部震水声幽门梗阻或急性胃扩张幽门梗阻或急性胃扩张 听诊听诊 触诊触诊 压痛、反跳痛、腹肌紧张的部位和程度压痛、反跳痛、腹肌紧张的部位和程度 急性胃肠穿孔急性胃肠穿孔压痛、反跳痛、腹肌压痛、反跳痛、腹肌 紧张呈板状腹；紧张呈板状腹；局限性腹膜炎局限性腹膜炎局部肌紧张；局部肌紧张；弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎全腹硬如板状；全腹硬如板状；结核性腹膜炎结核性腹膜炎腹壁呈柔韧感。腹壁呈柔韧感。叩诊叩诊 移动性浊音移动性浊音内脏出血、腹膜炎内脏出血、腹膜炎 肝浊音界消失和缩小肝浊音界消失和缩小胃肠穿孔或高胃肠穿孔或高度肠胀气度肠胀气 全腹叩诊鼓音全腹叩诊鼓音肠梗阻肠梗阻 肾区叩击痛肾区叩击痛结石结石 肝脾叩击痛肝脾叩击痛肝脾破裂肝脾破裂 直肠指诊直肠指诊 应常规作直肠指诊：疑有妇科疾病，需作腹壁阴应常规作直肠指诊：疑有妇科疾病，需作腹壁阴道双合诊道双合诊 指套发现有血迹或粘液，可能是肠套叠、直肠癌指套发现有血迹或粘液，可能是肠套叠、直肠癌和肠道炎症和肠道炎症 盆腔阑尾炎可有右侧盆腔触痛盆腔阑尾炎可有右侧盆腔触痛 盆腔脓肿或积血可在直肠膀胱陷凹有饱满感、触盆腔脓肿或积血可在直肠膀胱陷凹有饱满感、触痛或波动痛或波动 直肠癌引起肠梗阻时，指诊有时可触及肿物直肠癌引起肠梗阻时，指诊有时可触及肿物 女性病人子宫有触痛者，说明有盆腔炎或宫外孕女性病人子宫有触痛者，说明有盆腔炎或宫外孕 （三）辅（三）辅 助助 检检 查查 实验室检查实验室检查 X线检查线检查 B超超 内镜内镜 CT、MRI 血管造影及介入性放射医学血管造影及介入性放射医学 实实 验验 室室 检检 查查 白细胞计数 红细胞及血红蛋白 尿常规 血、尿淀粉酶 血、尿胆红素 腹腔穿剌、引流液涂片、培养 X 线线 检检 查查 胸腹透视和拍片胸腹透视和拍片 钡灌肠检查钡灌肠检查 胆道胆道、尿路造影尿路造影 选择性动脉造影选择性动脉造影 膈下游离气体（侧位片）膈下游离气体（侧位片）膈下游离气体膈下游离气体 气液平面气液平面 B型超声波检查型超声波检查 对肝、胆、胰、肾、盆腔肿块，宫外孕和对肝、胆、胰、肾、盆腔肿块，宫外孕和卵巢囊肿蒂扭转等有较大价值卵巢囊肿蒂扭转等有较大价值 对脓肿、积液等液性病变的诊断、