产后出血及羊水栓塞.ppt

产后出血产后出血 及羊水栓塞及羊水栓塞 北京大学人民医院产科北京大学人民医院产科 王山米王山米 2007.11.292007.11.2912.812.8 孕产妇死亡死因顺位孕产妇死亡死因顺位 （2005年年 47.7/1047.7/10万万）农农 村村 53.8/1053.8/10万万 产科出血产科出血 49.2%49.2%合并心脏病合并心脏病 9.2%9.2%羊水栓塞羊水栓塞 9.2%9.2%妊高妊高 8.7%8.7%城城 市市 25.0/1025.0/10万万 产科出血产科出血 27.5%合并心脏病合并心脏病 13.7%妊高妊高 11.8%羊水栓塞羊水栓塞 7.8%农村地区孕产妇死亡率是城市的农村地区孕产妇死亡率是城市的2.2倍倍 识 别 关 1 出血量的准确测量出血量的准确测量 2 加强第四产程的观察记录加强第四产程的观察记录 产后出血量产后出血量 监监 测测 产后出血量评估产后出血量评估(一）一）1 1、称重法：、称重法：失血失血ml =ml =总量（称重）总量（称重）-原纱布原纱布量量/1.05(/1.05(血液比重血液比重)产后出血量评估（二）产后出血量评估（二）2、面积法面积法:双层单双层单:16cmx17cm/10ml16cmx17cm/10ml 单层单单层单:17cmx18cm/10ml17cmx18cm/10ml 四层纱布垫四层纱布垫:11cmx12cm/10ml 11cmx12cm/10ml 10cmx10cm/10ml10cmx10cm/10ml 15cmx15cm/15ml15cmx15cm/15ml 事先测算！事先测算！3、血红蛋白、红细胞压积测定血红蛋白、红细胞压积测定 HCTHCT30%30%以下以下 或或 Hb Hb 5050-70g/L 70g/L 出血出血 估计估计1000ml1000ml 下降下降1g1g约失血约失血 400ml400ml-500ml500ml 产后出血量评估（三）产后出血量评估（三）产后出血量评估（四）产后出血量评估（四）4、休克指数休克指数:脉搏脉搏/收缩压收缩压（mmHg)mmHg)SI=0,5 SI=0,5 无休克无休克 SI=0,5SI=0,5-1.0 20%1.0 20%（500500-750ml)750ml)SI=1.0 20SI=1.0 20-30%(100030%(1000-1500ml)1500ml)SI=1.5 30SI=1.5 30-50%(150050%(1500-2500ml)2500ml)SI=2.0 50SI=2.0 50-70%(2500ml 70%(2500ml 3500ml)3500ml)轻度失血轻度失血 失血量失血量 20%2000ml 产后出血量评估（五）产后出血量评估（五）5、羊水压积法羊水压积法:羊水与血液瓶中羊水与血液瓶中 放入肝素放入肝素12500u12500u（1 1支）支）测定羊水及血的测定羊水及血的HCTHCT 公式换算公式换算:羊水中血量羊水中血量=总羊水和血混合量总羊水和血混合量 x x 羊水中羊水中HCTHCT 产前血产前血HCT X 100%产后出血量评估（六）产后出血量评估（六）6 中心静脉压中心静脉压（CVPCVP）的监测的监测 CVPCVP的正常值为的正常值为6 61212cmHcmH2 2OO；CVPCVPCVP1515 cmcm HH2 2OO 水潴留水潴留 防止过多补液加重心肺负担防止过多补液加重心肺负担。目测法与客观测定比较目测法与客观测定比较 目测法比客观测定少目测法比客观测定少48%48%正常人群出血量正常人群出血量 小于小于20%20%（800ml800ml）可处于休克可处于休克 实验证实：实验证实：产妇出血可以在产妇出血可以在1000ml1000ml左右代偿左右代偿 适当补充晶体液体即可！适当补充晶体液体即可！加强第四产程的观察记录加强第四产程的观察记录 1 1 生命体征的观察：生命体征的观察：血压、脉搏血压、脉搏-休克指数！休克指数！2 2 膀胱和尿量的观察：膀胱和尿量的观察：尿潴留？容量不足？尿潴留？容量不足？3 3 子宫高度监测：子宫高度监测：宫腔积血？宫腔积血？4 4 阴道出血：阴道出血：2 2-1 1-1 1（200200-100100-100ml)100ml)如果产后出血超过如果产后出血超过2:1:12:1:1 即接产时即接产时 200ml200ml，产后产后2 2小时内小时内 100ml100ml，产后产后2 2小时小时-2424小时小时 100ml 100ml 积极寻找出血原因！积极寻找出血原因！产后产后2 2小时的观察记录表小时的观察记录表 时间时间 产后产后时间时间 血压血压 脉搏脉搏 宫底宫底 阴道阴道出血出血量量 排尿排尿情况情况 新生新生儿情儿情况况 签签 名名 1515分分 3030分分 1 1小时小时 2 2小时小时 休克的早期识别休克的早期识别 1 1 正常脉压差在正常脉压差在 3030-40mmHg40mmHg 出血量出血量800ml800ml 脉压差脉压差 20mmHg20mmHg 或收缩压或收缩压 80mmHg80mmHg 或既往血压高时，或既往血压高时，收缩压降低收缩压降低2020-30mmHg30mmHg 休克的早期识别休克的早期识别 2 2 伴随的其它症状和体症：伴随的其它症状和体症：苍白（特别是内眼睑、手掌和口周）；苍白（特别是内眼睑、手掌和口周）；皮肤湿冷；皮肤湿冷；呼吸急促（呼吸急促（3030次次/分）；分）；焦虑、意识模糊或昏迷；焦虑、意识模糊或昏迷；尿量少：尿量少：25ml/hs 30%30%（1500ml)1500ml)产后出血致休克的程度产后出血致休克的程度 代偿代偿 轻度轻度 中度中度 重度重度 失血量失血量mlml%5005001000 1000 101015%15%10001000 1500 1500 151525%25%15001500 2000 2000 252535%35%200020003000 3000 353545%45%收缩压收缩压 变化变化 无无 轻度下降轻度下降 8080-100mmHg100mmHg 明显下降明显下降 7070-80mmHg80mmHg 极度下降极度下降 5050-70mmHg70mmHg 临床表临床表现现 心悸、心悸、头晕、头晕、心率加速心率加速 乏力、乏力、出冷汗、出冷汗、心率加速心率加速 无力、无力、少尿少尿 晕厥、晕厥、无尿、无尿、呼吸困难呼吸困难 处处 理理 关关 1 抗休克抗休克 2 迅速寻找出血原因迅速寻找出血原因 1 1 抗休克抗休克 积极补充血容量积极补充血容量 补充血容量补充血容量 原则上应该用原则上应该用全全血血-补充血容量，补充血容量，至少补充总失血量的至少补充总失血量的1/21/2-2/32/3 尽量维持尽量维持收缩压收缩压在在8080-90mmHg90mmHg以上、以上、尿量尿量在在30ml/30ml/小时以上小时以上 补充血容量时需要注意的问题补充血容量时需要注意的问题 快速快速补充血容量！补充血容量！积极补充积极补充血液成分血液成分！，！，保证组织细胞的正常功能保证组织细胞的正常功能 在产后出血患者注意补充在产后出血患者注意补充凝血因子凝血因子，以防以防DICDIC的发生的发生 补充血容量种类补充血容量种类 晶体溶液晶体溶液 胶体溶液胶体溶液 血液血液 生理盐水、乳酸林格氏液、生理盐水、乳酸林格氏液、碳酸氢钠林格氏液、高张盐水碳酸氢钠林格氏液、高张盐水 低或中分子右旋糖酐、白蛋白、低或中分子右旋糖酐、白蛋白、血浆、代血浆制品血浆、代血浆制品,贺斯等贺斯等 1000ml1000ml液体输入液体输入 在体内的分布情况在体内的分布情况mlml 细胞内细胞内 细胞间细胞间 血管内血管内 5%5%葡萄糖葡萄糖 600 255 85600 255 85 盐水、林格氏液盐水、林格氏液 -100 875 225100 875 225 血浆血浆 500 500500 500 血血 0 0 10000 0 1000 补充血容量输液速度补充血容量输液速度 晶体溶液晶体溶液 最初最初1515-2020minmin 输入输入10001000mlml，第一小时至少第一小时至少2 2L L。半小时后评价半小时后评价:休克症状改善休克症状改善,继续继续1 1L L/6/6-8h8h滴注；滴注；休克症状无改善，休克症状无改善，输血。输血。胶体溶液胶体溶液 输晶体溶液输晶体溶液1 1-2 2L L 胶体溶液胶体溶液0.50.5-1 1L L。血液血液 原则上原则上HbHb5050-70g/L70g/L、HCT24%HCT24%时输血。时输血。HCTHCT达到达到30%30%时效果较好时效果较好。失血量失血量 晶体晶体 胶体胶体 血液血液 41%3 1 1.5 3000ml 补充补充80%的血的血 补充血容量的溶液比例补充血容量的溶液比例 全血全血500500mlml 提升提升血液指标值血液指标值 HCT3HCT3-4%4%RBCRBC250ml250ml 血浆血浆250250ml ml 纤维蛋白原纤维蛋白原150150mgmg 血小板血小板5050mlml 输血注意事项输血注意事项 3u3u库血库血+1u+1u新鲜血；新鲜血；4 4-5u5u库血库血+1u+1u新鲜冰冻血浆，新鲜冰冻血浆，800ml800ml血血 +10%10%葡萄酸钙葡萄酸钙10ml10ml +地塞米松地塞米松10mg10mg。无新鲜血时：无新鲜血时：库血库血 +凝血酶原复合物凝血酶原复合物400400-800u800u （400u/400u/瓶）瓶）+纤维蛋白原纤维蛋白原3 3-6g iv6g iv。浓缩红细胞血浆全血浓缩红细胞血浆全血 2 2 积极寻找出血原因积极寻找出血原因 针对病因针对病因 有效止血！有效止血！胎儿娩出后出血胎儿娩出后出血 胎盘因素？胎盘因素？立即取出胎盘，立即取出胎盘，查胎盘查胎盘 宫缩乏力宫缩乏力 产道损伤产道损伤 凝血功能凝血功能 1 1 病史病史 2 2 体征体征 3 3 宫缩剂应用宫缩剂应用 认真检查软产道认真检查软产道子宫下段、宫颈子宫下段、宫颈穹窿及阴道穹窿及阴道 1 1 病史病史 2 2 凝血状况凝血状况 始终警惕：血压与出血量始终警惕：血压与出血量 不成比例的休克不成比例的休克 羊水栓塞？腹腔内出血羊水栓塞？腹腔内出血？宫缩乏力出血加强宫缩 1 1 1 按摩按摩 宫缩乏力出血加强宫缩2 2 2 药物止血药物止血:（1 1）缩宫素）缩宫素:60U:60U 过量过量催产素受体饱和催产素受体饱和抗利尿作用抗利尿作用 促宫缩作用没有相应增加促宫缩作用没有相应增加 催产素催产素10U im10U im（3 3-55起效），经腹子宫底注！起效），经腹子宫底注！持续持续3030-6060分钟分钟 催产素催产素 20u20u-40u+40u+平衡液平衡液500500-1000ml iv1000ml iv 4040-6060滴滴/min/min，立即起效，立即起效，1515-60 60 渐加强；滴完后渐加强；滴完后2020，渐减效。，渐减效。半衰期半衰期1 1-6 6分钟分钟 。宫缩乏力出血加强宫缩3 2 2 药物止血药物止血:（2)2)麦角新碱麦角新碱 ：作用于宫颈与宫体：作用于宫颈与宫体 0.2mg/0.2mg/次次 2 2-5 5小时重复小时重复 iv iv 慢推慢推 或或 im im 最多最多 2 2次次 1010秒起作用，维持秒起作用，维持4 4小时小时 妊高病、心肺并发症、过敏者禁用！妊高病、心肺并发症、过敏者禁用！宫缩乏力出血加强宫缩4 2 2 药物止血药物止血:（3 3）前列腺素制剂：）前列腺素制剂：卡孕拴卡孕拴 (PGF(PGF2 2)0.50.5-1mg 1mg 肛门用药肛门用药 米索前列醇米索前列醇 (PGE(PGE1 1)200200-600600gg 口服、阴道、肛门用药口服、阴道、肛门用药 副反应副反应 短暂短暂发抖和发热发抖和发热 米索含服与麦角新碱肌