2023年医疗质量管理制度一.docx

医疗质量管理制度一 第一篇：医疗质量管理制度一XX县区中医院 门诊处方及用药管理制度 一、门诊处方制度 （一）处方标准与处方领取、保管制度 1.处方标准由卫生部统一规定，处方内容主要包括前记、正文和后记。 （1）前记。包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的工程，麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。 （2）正文。以rp或r标示，分药品名称、剂型、规格、数量、用法、用量。 （3）后记。医师签名或者加盖专业签章，药品金额以及审核、调配、核对、发药药师签名或者加盖专用签章。 2.处方颜色 （1）普通处方的打印纸为白色。打印后右上角标注。“普通〞。（2）急诊处方打印纸为淡黄色，打印后右上角标注“急诊〞。（3）儿科处方打印纸为淡绿色，打印后右上角标注“儿科〞。（4）麻醉药品和第一类精神药品处方印刷纸为淡红色，右上角标注“麻、精一〞。 （5）第二类精神药品处方印刷纸为白色，右上角标注“精二〞。 3.处方格式由省、自治区、直辖市卫生行政部门统一制定。 4.处方领取与保管、销毁： （1）医院使用电子处方与纸质处方相结合的方式。（2）麻醉及精神类处方由总务仓库统一印刷，由各科向总务仓库领取。 （3）处方由药剂科妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。 1（4）处方保存期满后，经报医院主管院长批准、登记备案，方可销毁。 （二）处方权与处方开具 1.经注册的执业医师在执业地点，经医院医务科审批取得相应的处方权，并盖章、签名留样备案后，方可开具处方。备案表一式两份，分别由医务科与药剂科保存备查。 2.本机构执业医师和药师经麻醉药品和精神药品使用知识和标准化管理的培训，并经考核合格前方可取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权，药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格。 3.医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。 4.试用期人员开具处方，应当经本机构有处方权的执业医师审核，并签名或加盖专用签章前方可有效。 5.进修医师由本机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。 6.处方开具应当符合本机构制定的处方评价标准，字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。 7.医师应当将本机构根本用药供应目录内同类药品相关信息告知患者。 8.除麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和儿科处方外，医疗机构不得限制门诊就诊人员持处方到药品零售企业购药。 （三）处方调剂 1.取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作。药师签名与盖章式样应当在本医疗机构留样备查。 2.具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发放以及平安用药指导；药士从事处方调配工作。 3.药师应当凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调 -2为提高处方质量，促进合理用药，根据处方管理方法，医务科、药剂科及门诊医疗质控组要定期对门诊处方以及病区医嘱进行审核、点评、反响，并列入医院医疗质量考核标准，对不合格处方进行公示和处分。 1.医院成立处方点评小组，成员由医务科、药剂科、门诊办公室、临床科室等部门组成。 2.处方评价方法： （1）门诊药房药师在调剂过程中认真审核处方，发现问题及时与处方医师联系，每周随机抽取一天的局部处方进行分析评价，每月定期抽查不少于5%的处方，详细填写卫生部公布的处方评价表，并予登记。对违规用药、不合理用药、滥用药物等情况，应责令处方医师改正。 （2）每季度对全院麻醉药品和精神药品处方进行抽查。（3）检查结果及时在医院内进行公布。 二、处方本卷须知 （一）药学人员不得擅自修改处方，如遇缺药或处方错误等特殊情况需修改处方的，要退回医师修改签字后才能调配。 （二）麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品处方，遵照国家特殊药品管理方法等规定执行。 （三）处方一般以三日量为宜，七日量为限，对某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限需经医师更改日期重新签字方可调配。医师不得为本人开处方。 （四）处方内容应包括。医院全称、门诊或住院号、处方编号、年月日、科别、病员姓名、性别、年龄、住址、药品名称、剂型、规格及数量、用法用量、医师签字、配方人及核对人签字，药价，不得缺项、漏项。 （五）处方书写要清楚，医师如修改处方，必须在修改处签字。 （六）处方上药品数量一律用阿拉伯数字书写。药品用量单位以克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）、国际单位（iu）计算；片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明 -4 XX县区中医院 抗菌药物使用分线分级管理制度 为加强抗菌药物临床应用的管理，按“非限制使用〞、“限制使用〞和“特殊使用〞分级管理规定，建立抗菌药物分线分级管理制度，明确医师使用抗菌药物的处方权限，预防和纠正不合理使用抗菌药物的现象。 一、抗菌药物分级原那么 （一）第一线药物。抗菌谱相对较窄、疗效肯定、不良反响小、价格低廉、货源充足的抗菌药物，依临床需要使用。 （二）第二线药物。抗菌谱较广、疗效较好但不良反响较明显或价格较昂贵的药物，例如第三代头孢菌素等，应控制使用。 （三）第三线药物。疗效独特但毒性较大、价格昂贵、新研制上市的抗菌药物以及一旦发生耐药即会产生严重后果的品种，例如万古霉素、第四代头孢菌素、碳青霉烯类、两性霉素b、恶唑烷酮类等，应严格控制使用。 各医疗机构应根据医院具体情况制订 一、 二、三线药物名录，并定期调整、更新。 二、抗菌药物分级使用管理 （一）对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗（一般为一线药物，主治医师及以下专业职称可使用）。 （二）根据患者病情需要，按临床治疗用药方案需要二线药物治疗时，由药敏结果证实；假设无，应由高级职称医师签名，无高级职称医师的科室须由科室主任签名或有感染专科医生会诊记录。 （三）根据患者病情需要，按临床治疗用药方案需要三线药物治疗时，应由具有高级职称科主任签名或有感染专科医生会诊记录，或有全院疑难病例讨论意见，或报“合理使用抗菌药物专家咨询小组〞批准。选用特殊使用抗菌药物应从严控制，须经医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关 -6 XX县区中医院 护理交接班制度 一、目的 保证临床医疗护理工作的连续性，预防事故的发生。 二、要求 （一）交接班要求 1.交班者在交班前应完本钱班的各项工作，按护理文书书写标准要求做好护理记录。 2.交班者整理及补充常规使用的物品，为下一班做好必需用品的准备。 3.交接班必须按时。接班者提前到科室，完成各种物品清点、交接并签名，阅读重点病人（如危重、手术、新病人）的病情记录。 4.交接班必须做到书面写清、口头讲清、床前交清。接班者如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即询问。接班时如发现问题应由交班者负责，接班后发生问题应由接班者负责。 5.交接双方共同巡视病房，注意查看病人的病情是否与交班相符，重病人的根底护理、专科护理是否符合要求以及病室是否到达管理要求等。 6.对特殊情况者，如情绪、行为异常和未请假外出的病人，应及时与主管医生或值班医生联系，并采取相应的措施，必要时向院部汇报。除向接班护士口头交班外，还应做好记录。 （二）交班方式 1.书面交班。每班书写护理记录单，进行交班。 2.口头交班。一般患者采取口头交班。 3.床边交班。与接班者共同巡视病房，重点交接危重病人及大手术者、老年与小儿患者及异常心理状态的患者。 （三）交班内容 1.病人动态。包括病人总人数，出入院、转科、转院、分娩、手术等人数，重危病人、抢救病人、一级护理病人、大手术前后或者有特殊变化的病人及死亡等情况。 -8 XX县区中医院 医疗查对制度 一、医嘱查对制度 开具医嘱、处方或者各种申请单、治疗单、手术单等医疗文件，应查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）以及相关信息资料，加以核实。 （一）处理医嘱时，应查对医嘱是否符合书写标准，并在确认无误前方可执行。 （二）各班应查对医嘱。输入或处理医嘱者、查对者均需签全名，每日必须总查对医嘱一次，并有记录（尚未取消医嘱本的，每班查对新医嘱，每周总查对一次）。 （三）对有疑问的医嘱，应查清后执行。 二、服药、注射、输液查对制度 （一）服药、注射、输液须严格执行三查七对。三查指备药前查、备药中查、备药后查；七对指对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。 （二）备药前要检查药品质量，注意有无变质，针剂有无裂痕、失效。如不符合要求或标签不清者，不得使用。 （三）备药后必须经第二人核对前方可执行。配药时应注意配伍禁忌。 （四）凡需做过敏试验的药物，在试验前，应详细询问过敏史。试验结果应由执行者和复查者双签名。阴性者方可使用。 （五）发药和注射时，病人如提出疑问，应及时查清，核对无误后执行。 三、输血查对制度 （一）抽血交叉配血查对制度 1.认真核对交叉配血单，病人床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号及原始血型。 2.抽血（交叉）时要有两名护士（一名护士值班时，应由值班医师协助），一人抽血，一人核对，核对无误后执行。 -2023 XX县区中医院 护理平安管理制度 一、严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工 作的正常进行。 二、严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长每周总查对一次并登记、签名。 三、毒、麻、限、剧药品做到平安使用，专人管理、专柜保管并加锁。 四、内服、外用药品分开放臵、瓶签清晰。 五、各种抢救器材保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。 六、供应室供应的各种无菌物品经检验合格前方可发放。 七、对于所发生的护理不良事件，科室应及时组织讨论，并上报护理部。 八、对于跌倒、压疮、坠床做好高危因素的评估与防范措施的落实。 九、对于发现有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。 十、认真执行突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。 十一、严格执行手术确认制度与工作流程。十 二、严格执行消毒隔离制度。十 三、认真执行危急值报告制度。 十四、配合医院做好平安用电、防火、防盗等平安管理工作。附件1 坠床/跌倒/压疮防范制度