2023年4病案质量管理方案.doc

第一篇： 1.4病案质量管理方案病案质量管理方案 根据有关病案质量管理及持续改进这方面出现的问题，我院对既往的病案质量管理方案进行了重新方案和补充，以利能适应我院新时期的开展，也为进一步标准病案管理，加强和提高病案书写质量，促进我院病案质量管理持续改进。 一、医院成立病案质量管理委员会，各科室指定两名兼职质控员（医、护各一名），负责对每一份病案质量进行检查，重点查运行病历书写质量，发现缺陷及时通知责任医师及时改正，对共性问题及时向主任汇报，确保环节质量。另外，对上交归档的病案进行认真审阅后再交科主任审查。科主任对每份出院病案进行审查签字前方可上交给病案室。 二、医院成立质控办公室，专门负责病案质量管理。安排两名专职病案质量控制人员，对各科每一份出院病案质量进行认真检查，每月根据检查的实际情况汇总，并书写一份病历书写质量报告交与病案质量管理委员会、医务科、分管院长和各科室。 三、质控办公室专职质控员应熟悉病案终末质量标准，对病历书写根本标准能熟记于心。定期对质控员进行考核，并将考核结果作为年终评优考核的参考内容。 四、医务科每年组织1－2次全院范围的病历书写标准、医疗事故处理条例、执业医师法等法律标准的培训学习，将培训纳入年度学分考核和三基考试内容。 五、病案质量管理委员会和质控办公室每季度主持召开医疗质量报告会，并在会上将病历缺陷和整改意见反响到各科室。对发现的乙级、丙级病历按医院奖惩规定进行通报处理。 六、医院每季度开展诊疗合理性评估一次，并将评估结果告知科室，监督科室进行整改，保证病案质量持续改进。 七、每年至少开展一次以“病历质量知识考试〞的活动，并以此为契机活泼气氛，营造气氛，树立病案质量意识。 八、病案质量管理委员会要定期对病历归档、储存，保管、借阅、复印等情况进行检查，并提出整改意见。 病案管理委员会 第二篇：病案质量管理制度1病历质量、病案管理工作制度与岗位职责 病案质量管理和持续质量改进制度 一、医院的病案质量管理实施全面质量管理，医院对病案质量进行多层次多环节的管理，保证医院病案的终末质量。 二、医院病案质量应符合卫生部的医疗机构病历管理规定、病历书写根本标准、中医病历书写根本标准、电子住院病历管理规定等相关规定。 三、医院成立院科两级病案质量控制组织。医院病案管理委员会负责全院的病案质量管理、标准制定和持续质量改进，定期对医院病案质量进行调查研究、质量分析和决策。院级病案质量小组在医院质控科的组织下开展工作，负责对全院门急诊病历、急诊留观病历、归档住院病历和运行住院病历质量评价、考核反响和持续质量改进；负责实施全院病案质量教育和培训；协助医院病案管理委员会制定病案质量管理标准和制度。科室主任对科室的病案质量全面负责，科室病案质量管理小组在科主任领导下对科室病历进行全程监控，对运行病历和归档病历进行评价、考核和持续质量改进。 四、医院对病案质量实施持续质量改进，各级病案质量管理组织对病案质量存在的问题通过整理、方案、执行和监督等手段，不断评价措施效果，及时提出新整改措施并落实，使病案质量循环提高。 五、病案室负责归档病历的收集、整理和统计；对归档病历或入库病历进行有关质量检查、总结和相关质量改进；负责病历的复印，负责归档病历的借阅和保管。 医院病案质量考核和反响制度 一、考核目的。落实医院病案管理的相关制度，提高我院的整体医疗质量水平。 二、医院病案质量考核对象。各个临床科室的住院运行病历、住院归档病历、门急诊病历和急诊留观病历。 三、病案质量考核实行院科两级考核制度。院级病案质控小组负责全院的病案质量考核，科室病历质量小组负责科室的病案质量考核。 四、病案质量考核评分标准为XX省医院住院病历质量检查评分表、西虢镇卫生院运行病历检查评分表。 五、质控科负责全院病案质量考核方案的实施、资料整理及资料收集工作，全院病案质量考核分为定期和不定期考核。定期考核安排：质控科每月25～30号组织院级质控小组（包括门诊办质控人员）和护理部质控人员对病案质量进行全面的质量考核；院级病历质量小组每月考核病区各个医疗小组1～2份的运行住院病历和1～2份的归档病历，每月考核急诊科1-2份运行留观病历和1-2份归档留观病历；检查如涉及不合格病历，院级质控小组扩大该病历所涉及科室的病历考核范围予以继续考核；门诊办病历质控人员对门急诊病历实行抽查检查；护理部质控人员负责护理病案质量考核。 六、科室病案质量小组在科主任领导下，每周考核2份运行病历和20%的出科归档病历，每月对上述资料进行总结，在科主任和科室质量小组领导下召开每月的病案质量会议进行考核总结、奖惩及持续质量改进。 七、病区和急诊科病历质量考核分数由运行病历和归档病历质量分组成，运行病历质量分（被检查病历平均分）占30%，归档病历质量分占70%。 八、各个考核组织在每月30号-下月2号将病案质量考核结果汇总质控科，医教科负责资料的整理、总结和反响，根据考核结果进行相应奖惩及召开相关组织决定持续改进措施。 医院病案质量奖惩制度。 一、目的。配合医院病案质量考核制度，提高病案管理制度落实效率及医院病案质量。 二、医院病案质量奖惩由质控科每月根据院级病案质量考核、门诊办、护理部病案质量检查结果予以核实后，将奖惩结果报财务科执行；住院病历和急诊留观病历质量分结果纳入科室质量分并按照医院奖金制度用以计算科室各种奖金。科室病案质量奖惩方案由各个科室自行制定。 三、住院病历奖罚细那么：1病案质量扣罚工程：分为不合格病历扣款工程（指病历质量分小于90分）和单项不合格扣款工程。扣款科室为该份病历的出科科室；涉及转科病历的扣罚，如果病历缺陷由于转科前科室造成，而出科科室经核实未尽到要求转科前科室进行整改义务的，扣罚款由该两个科室各承受50%，如果经核实出科科室已经邀请转科前科室进行整改义务的，那么不对出科科室进行处分；因麻醉科、放射科、检验科及其他辅助科室造成的缺陷致病历缺陷所涉及的扣罚，麻醉科或辅助科室负责扣罚的70%，出科临床科室负责扣罚的30%；一处缺陷涉及两处扣罚条款的可以累加处理。 1.1不合格住院病历（非甲级病历）每份扣500～1000元。 1.2.1入院48小时内缺主治医生以上的上级医师查房记录； 1.2.3入院录在入院24小时内未完成； 1.2.4入院录无执业医师签名或入院录无书写者签名； 1.2.5非执业医生书写首次病程录或者未及时书写首次病程录； 1.2.6病历书写中，重要疾病在体检单中病变部位写错者或诊断部位写错者； 1.2.7疑难病例缺上级医师查房记录和科室讨论的；或死亡病例无讨论记录； 1.2.8危重病例缺上级医师查房记录、请示或汇报记录的； 1.2.9缺知情同意书1处的（72小时谈话、术前术中、麻醉、有创操作、输血、贵重药物或材料（超过200元）、自费药物或材料、危重病、特殊药物或治疗谈话）； 1.2.10缺授权委托书； 1.2.11缺有创操作记录或缺手术记录； 1.2.12重要部位用刮、粘或涂等掩盖或去除原有字迹；如谈话单、手术记录、体检单或医嘱单； 1.2.13发现不真实记录及报告1处（医师编造的体检结果、检验报告）； 1.2.14病历内容缺失或误归入（1页病历纸或1张重要检查结果）； 1.2.15重要诊断被遗漏，或诊疗措施严重违反医疗原那么和标准、严重违反用药原那么及剂量规定； 1.2.16急会诊未及时完成的； 1.2.17缺输血记录； 1.2.18缺出院录、死亡记录、24小时出入院录或24小时死亡出入院录1处者； 3.1.2.19缺抢救记录者； 1.2.20误归入，将其他患者的资料归入的； 1.2.21缺手术平安核查单者。 1.3有以下工程缺陷扣100元： 1.3.1缺1处日常病程记录； 1.3.2缺术前小结（急诊除外）、术前主刀查房（急诊除外）或术后主刀查房（外院医师主刀由1助查房）1处者；或缺麻醉术后访视者； 1.3.3每缺1次主治医师（不包括入院48小时查房记录）、副主任医师、主任医师和科主任查房者； 1.3.4择期手术病例术前未完成常规的检查：血糖、肝功能、肾功能、凝血功能、输血前四项、血常规、尿常规、血型、心电图及胸片； 1.3.5输血患者无输血前四项的； 1.3.6缺转科记录、接科记录、阶段小结1处者； 1.3.7重要诊断依据不充分； 1.3.8内置物标识未贴于病例历中； 1.3.9首次病程录完全拷贝现病史内容的。 1.4有以下缺陷每项扣50.00元； 1.4.1缺既往史、个人史、月经婚育史或家族史中1项的； 1.4.2普通会诊不及时或记录不标准； 1.4.3重要异常表现（病症、体征或辅检）未作记录； 1.4.4手术平安核查单填写缺项，每缺1项； 1.4.5前后矛盾：体检结果（体检单、专科体检、首程）、过敏史（医生书写的既往史、本次住院发现、护理记录的既往史及首页之间）或职业（首页、入院录）； 1.4.6上级医师查房记录上级医师未签字的； 1.4.7病理结果未记录及分析者； 1.4.8抗生素使用时，有标本不做采集；或抗生素停用、更改、延长使用无分析记录； 1.4.9首页中手术切口分类、危重症抢救成功是否或诊断符合工程填写错误。 1.5。其他缺陷每处酌情扣20元。 1.5.1首页每缺1项（3.1.4.9列举情况除外）； 1.5.2入院录一般工程每缺1项； 1.5.3每处页码； 1.5.4台头每1处； 1.5.5医嘱单每缺签字1处，医嘱单每缺时间1处； 1.5.6各种谈话无签字日期的； 1.5.7日常病程记录缺签名1处者。 2根据XX省住院病历质量检查评分表和XX县区人民医院急诊留观病历检查评分表评分超过97分以上的优秀病历每份奖500元。3及时性相关奖罚： 3.1对及时上交合格病历按原规定给予病历奖20元/份； 3.2逾期未交病历取消20元的病历奖，且每份扣50元，对超过一周仍未上交的病历加倍扣罚（每份扣100元）； 3.3对质控检查后需返回科室整改的病历，未按规定时间上交或经整改后仍不合格的病历，作为乙级病历，根据情节严重程度再作500-1000元扣罚。 4住院病历、急诊留观病历经考核不合格者，如在扩大该科室病历检查范围后再次检查到不合格病历，将在扣罚该不合格病历后，并全部扣除科室病历奖再加扣科室奖金1000.00元。5科室住院病历连续2次检查不合格或全年不合格超过3次（包括3次）扣科主任2～6个月岗位津贴。 四、门急诊病历检查及处理按门诊医疗制度执行。 五、院内感染、传染病例、不良事件、慢性病未按要求上报的按相应规定扣罚。 六、院科两级质控人员在晋升晋级、进修学习、岗位聘任和继续教育培训等方面将优先考虑；科级病案质控人员由科室根据平时工作表现做相应补贴，院级病案质控人员由医院根据工作量做相应补贴。 病案管理制度 一、医院病案室负责全院各科室病案的收集、整理和保