2023年人身保险个人投保单.docx

人身保险个人投保单 兹拟向中国平安保险股份投保人身保险，内容如下：投保单编号： ---------------------------------------------------- |保险种类|| |--------|-----------------------------------------| |投保人|姓名||身份证号码||与被保险人关系|| ||----|--------------------------------|--------| |情况|地址|| || || |---|----|-----------------|---|-------|-----------| |被保险|姓名||年龄||性别||身份证号码|| ||----|-----------------|---|-------|-----------| |人情况|地址|| || | |--------|-----------------|-----------|-----------| |保险年期||保险份数||受益人||领取日期|| |--------|-----|------|----|----|------------------| |领取年龄||领取方式||领取金额|| |--------------------------------------------------| |保险期限|自年月日中午12时起至年月日中午12时止| |--------------------------------------------------| |根本保险金额|附加保险金额| |----------------------------------|---------------| |意外伤残保额||附加险别|| |意外身故保额||保额|| |疾病伤残保额||费率|| |疾病身故保额|||| |满期保险金额|||| |生存给付金||附加险别|| |||保额|| |费率||费率|| |---------|----------------------------------------| |保险费|| |---------|----------------------------------------| |保险本金|| |---------|----------------------------------------| |缴费形式|一次性缴费□年缴□半年缴□季缴□月缴□其他：| |---------|----------------------------------------| |付款方式||币种|| |---------|------------------------|------|--------| |开户银行||帐号|| ---------------------------------------------------- --------------------------------------------------- |特别约定：| || || || |-------------------------------------------------| |被保险人健康状况：| |1.目前尚在病假中。□有□无| |2.因病休或因病减轻劳动量。□有□无| |3.因患有其他慢性病而不能全勤工作或经常缺勤。□有□无| |4.有无严重病史。□有□无| |5.癌症、肝硬化、癫痫病、脑震荡、精神病、心脏病、高血压病、血管硬化、性病等。□有□无| || |投保人是否健康。□是□否| || |-------------- -----------------------------------| |投保声明：| |1）本投保单所填写的各项内容，均属真实，可作为你公司签发保单的根据，并成为双方合约的组| |成局部，如日后发现与事实不符，即使保单签发，你公司仍可不负任何责任。| |2）本投保单方格内填列√者，即作为本投保人“同意〞或“是〞的答复。| |3）保户在投保时应填具确实年龄，保户年龄计算以身份证为根据，计算方法以保户在起保日最| |后一个生日时的足岁年龄计算，如误将年龄报小，应随时申请更正，并补缴保费及其利息，否那么在发| |生给付时，其应得利益当按保户所付保费与实际年龄应付保费之比例计算。| || |投保人（签章）年月日| || --------------------------------------------------- （以下由保险公司填写） -------------------------------------------- |审核意见：| || || |审核人（签章）公司章| || |------------------------------------------| |保险单号码：签单人代码：签单日期：年月日| ------------------------------------------ 第5页 共5页