“三法三方”治疗不孕症验案举隅_王琳.pdf

寒性奔豚，若平素并无阳虚饮留之证，可因情志不畅致肝气不疏，郁而化火而诱发热性奔豚3。故奔豚病位主要在心、肝、肾、冲脉，七情、饮食、劳倦、外感及失治误治皆可致病。奔豚气病的辨治，金匮要略中载有三方。情志刺激所致肝气奔豚，“气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之”；误汗伤阳，复感寒邪，寒气上逆凌心，“气从少腹上至心，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤主之”；汗后伤阳，水饮上逆，“脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之”。后世医家治疗此病，有承仲景之方者，有另辟蹊径者。笔者所治之患儿，刚上初中开始住校生活，生活起居多不适应。加之学业繁重，情志不畅，肝气郁结，便自觉气从少腹起上冲咽喉，发作难受，复还止。一如金匮要略所述“奔豚”之状，故以奔豚汤加减治疗，以养血平肝，和胃降逆。肝“体阴而用阳”，方中当归、白芍、川芎入血，养肝柔肝。生姜半夏辛散，降逆和胃；黄芩苦寒，清泄少阳肝胆之火；葛根起阴气，降冲气，入脾胃，调枢机；甘草甘以缓之，调和诸药。初诊时，患儿失眠多梦尤甚，气机冲逆，故在奔豚汤基础上合柴胡龙骨牡蛎汤以和解表里，重镇安神，收敛元气。患儿面色晄白，故重用桂枝以温通心阳，且可平冲逆；远志化痰定惊，炒酸枣仁、五味子宁心安神。二诊其症多有改善，以奔豚汤合生脉散加减，平冲降逆，益气敛阴，安神定志。三诊因其阴虚有热，神志不安，故以奔豚汤合天王补心丹滋阴清热，养血安神。至此，诸证皆除，告愈。参考文献1 孟如.金匮要略选读 M.上海：上海科学技术出版社，1997：52.2 闫永彬，刘学伟，李冬梅，等.奔豚病临证心悟 J.四川中医，2005，23（10）：17.3 王辉.奔豚气病机理刍议 J.河北中医药学报，1997，12（4）：7.（收稿：2022-03-21）（本文编辑：薛芳）“三法三方”治疗不孕症验案举隅王 琳 王涵芝 赵宏利【关键词】七七汤；附子泻心汤；益经汤；不孕症；医案赵宏利主任系杭州市名中医，临床经验丰富，处方用药灵活多变，常获佳效。笔者有幸随赵师门诊学习 1年余，其常用“七七汤”以调气机、“附子泻心汤”以复阴阳、“益经汤”以补不足治疗不孕症，即“三法三方”，效果明显，现各列举验案一则，与同道共飨互启。1 肝郁气滞，营卫失和案王某，女，34 岁，2020 年 4 月 28 日初诊。主诉：未避孕 6 年未孕。既往有鼻炎史、焦虑症病史，抗焦虑药物治疗中。生育史 1-0-1-1。平素月经欠规则，40 60 日一行，7 日净，月经量少，经前时有乳胀，末次月经 4 月 7 日。刻诊：失眠，胸闷气短，时盗汗，畏寒，面油小痤疮散发。舌脉：舌淡红，边有齿痕，苔白润略腻，脉缓略弦。西医诊断：继发性不孕症；中医诊断：不孕症。辨证：肝郁气滞，营卫失和证。治宜：疏肝解郁，调和营卫，方用自拟“七七汤”化裁。组方：柴胡、黄芩、桂枝、生白芍、炙甘草各 6 g，姜半夏 9 g，党参、茯苓、葛根各 15 g，龙骨、牡蛎各 20 g，制军 3 g。共 14 剂。5 月 12 日二诊：患者月经 5 月 9日来潮，经量较前增，经前无乳胀。近日失眠、气短仍时有，盗汗未作。余诸症、舌脉类前。前方加酸枣仁 20 g、柏子仁 15 g，再进 14 剂。5 月 26 日三诊：患者示指、拇指甲床分离时作 1 年余，近日此症又作，眠差、气短仍有。前方去茯苓、葛根、制军，加入麦冬10 g、五味子 6 g、菟丝子 20 g、枸杞子 15 g、肉苁蓉12 g、桑寄生 15 g、川续断 15 g。共 14 剂。四诊如前方加减再进 14 剂。五诊测人绒毛膜促性腺激素（HCG）3 952.4 IU/L，成功受孕。按语：患者有焦虑症病史，素情志不畅，症见失眠、胸闷气短、经前乳胀，是肝气郁结之象；又症见盗汗、畏寒、面油、痤疮，是一派表气不利、营卫不和之象。人体之气贵在通调，本案患者气机之升降出入皆失其常，故少受孕之机。“七七汤”由伤寒论之柴胡作者单位：310007浙江中医药大学附属杭州市中医院中医妇科通信作者：赵宏利，Email：24|中医传承|中国乡村医药 2023 年 1 月第 30 卷第 2 期乡村医药202302正文.indd242023/2/1014:27:51DOI:10.19542/ki.1006-5180.006943桂枝龙骨牡蛎汤加减化裁而来。赵师认为，其功能开肝郁，畅营卫，是调达气机之良方，柴胡入肝经、黄芩入肺经，一升一降以复气机左升右降，桂枝、白芍调和营卫，一散一收，有调节气机出入之功。四药合用，气机升降出入有道。配伍姜半夏、炙甘草、党参、茯苓健脾化湿助运，以防肝木乘脾，龙骨、牡蛎潜阳安神，改善睡眠，黄体期则去茯苓、制军等泄利之品，加入菟丝子、枸杞子、肉苁蓉等以补肾助孕，前后四诊患者受孕，取效甚捷。2 上热下寒，水火失济案柏 某，女，29 岁，2022 年 1 月 7 日 初 诊。主 诉：试孕两年未再孕。既往有子宫肌瘤病史。生育史 0-0-1-0。平素月经规则，26 28 日一行，5 日净，量少，偶有痛经。末次月经 2021 年 12 月 31 日。刻诊：畏寒，足冰，下巴、鼻旁、胸背痤疮，头面油，夜寐多梦，大便干结，3 4 日一行，晨起咽中有痰。舌脉：舌淡红，苔白润略腻，脉细略弦。西医诊断：继发性不孕症；中医诊断：不孕症。辨证：上热下寒，水火失济证。治宜：清上温下，复位阴阳，方用“附子泻心汤”化裁。组方：制军、黄芩、附子（先煎）各 6 g，黄连3 g，当归、炒白芍各 12 g，川芎 10 g，熟地 15 g。共 7剂。1 月 14 日二诊：患者晨起咽中有痰、头面油、痤疮类前，大便每 2 日一行，入睡难，舌脉类前。前方加半夏厚朴汤，即姜半夏 10 g，川朴、苏梗、生姜各 6 g，茯苓 15 g。共 14 剂。1 月 28 日三诊：患者咽中有痰大减，痤疮、夜寐好转。前方加北柴胡、荆芥、防风各3 g，葛根、大枣各 15 g，生姜 6 g。共 14 剂。2 月 4 日测 HCG 426.4 IU/L，成功受孕。按语：傅青主女科骨蒸夜热不孕认为，胞胎为五脏外之一脏，其性不阴不阳，是“阴之中有阳，阳之中有阴，所以通于变化必阴阳协和，不偏不枯，始能变化生人。”赵师认为，人体阴阳合德方能有生育之机。观本案患者畏寒、足冰是阳气失却温煦而下焦有寒之象，胸背以上痤疮、头面油是湿热郁于上焦，夜寐多梦是热扰心神，证属上热下寒，水火失济。对于此型不孕，赵师临证常用泻心汤类方燮理阴阳以助孕1。“附子泻心汤”是清上温下之代表方剂，方中黄芩、黄连清热燥湿，制军寒凉，以泻代清，三药合用则上焦之火得清。附子辛、热，下焦之寒可散。患者月经量少、脉细弦是血虚之象，加入四物汤养血和血。三诊而功成，效如桴鼓。3 脾肾两虚，心肝血亏案陈某，女，28 岁，2020 年 6 月 24 日初诊。主诉：未避孕 1 年余未孕。丘疹性荨麻疹专科治疗中。6 月 11日查抗米勒管激素 0.08 ng/mL。生育史 0-0-0-0。近 1年月经稀发，每两三月一行，西医予人工周期治疗，月经量中等，有痛经，经期面部易生小痤疮，经前乳房胀痛 1 周。末次月经 5 月 25 日，5 日净。刻诊：畏寒，晨起口干欲饮水，口气不馨，近 3 个月偶有左侧小腹隐痛，腿酸，久立腰背酸，大便偏烂。舌脉：舌红边，苔白润略腻，脉缓滑略弦。体重 43 kg，身高 160 cm，BMI16.8 kg/m2。西医诊断：原发性不孕症；中医诊断：不孕症。辨证：脾肾两虚，心肝血亏证。治宜：健脾益肾，养心调肝，方用“益经汤”化裁。组方：熟地黄、炒白术各 30 g，温山药、当归各 15 g，炒白芍、酸枣仁各 10 g，丹皮 6 g，北柴胡 3 g，盐杜仲、北沙参、川续断、怀牛膝各 10 g，党参 20 g，砂仁 3 g，生姜 6 g，大枣 25 g。共 14 剂。7 月 8 日二诊：患者月经 6 月 26 日来潮，近两日两侧少腹时隐痛，咽干。余诸症、舌脉同前。前方增北沙参至 15 g，加石斛 12 g，再进 14 剂。7月 22 日三诊：患者腹痛未发作，前方后身体觉暖，荨麻疹好转，加荆芥 3 g。共 14 剂。患者后续予益经汤加减治疗近 1 年，7 月 14 日测 HCG 790 IU/L，成功受孕。按语：患者卵巢功能低下，赵师认为此多属肾虚之证，肾主骨生髓，肾精亏损则症见腿酸、腰背酸，经水乃天一之水，出自肾中，肾水不足则月经稀发；患者体型瘦弱，是脾虚失于运化，不能长养四肢肌肉所致，脾虚失于运化水谷，故大便烂，升清降浊失司，清气不能上承于口故口干欲饮，浊气不能下降故口气不馨，苔白润腻亦是脾虚之象；患者后天生化乏源，五脏失养，又久不孕育，心中闷闷，肝气不畅，是心肝血虚而郁结在里，“诸痛痒疮，皆属于心”，少阴有亏2，故瘾疹时作，肝气郁结，出现痛经、经前乳胀、左少腹隐痛。“益经汤”出自傅青主女科年未老经水断。方中重用熟地黄大补肾水，北沙参益肺而取其金水相生，功亦在益肾，杜仲、怀牛膝、川续断是补肝肾、强筋骨之常用药；炒白术、山药、党参、砂仁、生姜、大枣入脾胃经，健脾益气开胃，助后天脾胃运化，使气血生化有源；当归、白芍相须为用养肝血柔肝性，丹皮、柴胡凉血疏肝；酸枣仁甘平，归心肝经，功能养肝血、宁心安神。本案患者属禀赋不足，先后天皆弱，故较难受孕，前后调治约 1 年余才得孕。参考文献1 沈婷，赵宏利.赵宏利运用半夏泻心汤治疗不孕症心得 J.成都中医药大学学报，2021，44（2）：87.2 秦悦思，郭静，朱艳灵，等.基于内经脏腑理论从心论治瘾疹 J.云南中医中药杂志，2022，43（2）：16.（收稿：2022-03-07）（本文编辑：陆易）25|中医传承|中国乡村医药 2023 年 1 月第 30 卷第 2 期乡村医药202302正文.indd252023/2/1014:27:51