2023年XX省自治区生育保险试行办法.docx

XX省自治区生育保险试行方法 XX市城镇职工生育保险暂行方法 第一章总那么 第一条为了维护女职工合法权益，保障城镇职工方案生育期间的根本生活和医疗保障，根据中华人民共和国社会保险法、中华人民共和国劳动法、中华人民共和国妇女权益保障法、XX省城镇职工生育保险暂行方法（冀政"2023"34号）等有关法律法规，结合唐山实际，制定本方法。 第二条生育保险的统筹层次、参保范围与现行城镇职工根本医疗保险的统筹层次、参保范围相一致。 用人单位应当按照属地管理原那么参加医疗保险的同时参加生育保险，并按规定缴纳生育保险费，其职工享受生育保险待遇。参加职工医疗保险的灵活就业人员必须同时参加生育保险。医疗保险经办机构应当保证为参加生育保险并正常缴费的职工兑现生育保险待遇。 第三条县级以上人力资源和社会保障行政部门负责本行政区域内生育保险的管理工作，医疗保险经办机构具体办理生育保险业务。人口和方案生育、卫生、财政等行政管理部门在各自职责范围内负责生育保险的其他有关工作。 第二章生育保险基金 1第四条生育保险基金由以下各项构成： （一）用人单位缴纳的生育保险费； （二）生育保险基金利息； （三）延迟缴纳生育保险费的滞纳金； （四）依法纳入生育保险基金的其他资金。 第五条生育保险费根据“以支定收，收支平衡〞的原那么筹集。用人单位缴纳生育保险费，与职工根本医疗保险的缴费基数相同。机关和财政全额拨款事业单位生育保险缴费比例为职工工资总额的0.25％，其他用人单位为0.8％，灵活就业人员缴费比例为0.25%。生育保险费的列支渠道与根本医疗保险规定相同。 第六条用人单位必须如实申报职工人数、工资总额，按时、足额缴纳生育保险费。职工个人不缴纳生育保险费。 第七条退休人员不缴纳生育保险费，参保人员退休后也不再享受生育保险待遇。 第八条生育保险基金用于以下支出： （一）女职工孕产休假期间的生育津贴； （二）女职工生育医疗费用； （三）职工方案生育手术医疗费用。 第九条生育保险基金存入社会保障基金财政专户、单独建账、专款专用，实行收支两条线。任何单位或者个人不得将生育保险基金挪作他用。 第十条人力资源和社会保障行政部门依法对生育保险费的征缴和生育保险基金的管理使用情况进行监督检查； 2财政和审计部门依法对生育保险基金的收支、管理情况进行监督。 第三章生育保险待遇 第十一条职工享受生育保险待遇，应当符合国家、省、市的方案生育政策和有关规定。 第十二条用人单位参加生育保险后，其职工从缴费当月起享受生育保险待遇。以灵活就业形式参加生育保险的人员，本方法出台前已将职工医保费缴至2023年12月31日的，享受职工医疗保险待遇的同时享受生育保险待遇，生育保险费从2023年1月1日起缴纳。本方法出台后新参加医疗、生育保险的，等待期与职工医疗保险一致，等待期满后享受生育保险待遇。 第十三条用人单位中断缴费期间职工不享受生育保险待遇，后续补缴的，中断期间发生的各项生育医疗费用生育保险基金不予支付；以灵活就业形式参加生育保险的人员断保后，续保缴费、等待期等规定与职工医保一致，中断缴费期间不享受生育保险待遇。 第十四条机关、财政全额拨款事业单位女职工和以灵活就业形式参加生育保险的人员生育或终止妊娠，其生育津贴为本人工资，由原渠道支付。 第十五条用人单位女职工方案内生育或终止妊娠，下 3列情况享受生育津贴： （一）怀孕不满2个月终止妊娠，享受20天生育津贴； （二）怀孕满2个月不满4个月终止妊娠，享受30天生育津贴； （三）怀孕满4个月不满6个月终止妊娠，享受42天生育津贴； （四）怀孕满6个月以上分娩或终止妊娠，享受90天生育津贴； （五）以下情况下增加生育津贴： 1.难产的（指剖宫产、人工干预分娩），增加15天生育津贴； 2.多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，增加15天生育津贴； 3.女职工晚育（满24周岁以上第一次生育的），增加45天生育津贴； 4.产假期间领取独生子女父母荣耀证的增加30天生育津贴。 生育津贴计算。职工所在用人单位上年度职工月平均工资除以30再乘以生育津贴天数。生育津贴低于女职工本人工资标准的，差额局部由用人单位补足。 生育津贴是女职工产假期间的工资，女职工休产假期间单位要为其缴纳社会保险，其中职工个人缴费局部可由企业 4从生育保险津贴中代扣代缴。 生育津贴不得低于当地职工最低工资标准。 第十六条女职工方案内生育或终止妊娠，生育津贴由所在单位负责办理申领手续，医疗保险经办机构核准后按规定拨付到用人单位，由用人单位支付本人或家属。女职工生育过程中或生育后在享受生育津贴时间内死亡（包括终止妊娠后死亡），生育津贴计算为生育前半个月起至死亡之日止。 第十七条女职工方案内生育在妊娠期、分娩期、产褥期内，因生育所发生的检查费、接生费、手术费、住院费、药费等生育医疗费用，从生育保险基金中按标准支付。 女职工因方案内生育引起并发症的（标准另行制定），治疗并发症的医疗费用，或者休假期间治疗其他疾病的医疗费用，按照根本医疗保险有关规定执行。 第十八条生育保险基金支付方案内生育医疗费用，实行限额支付。 孕期产前检查费用补贴标准如下： 1.怀孕四个月不满七个月终止妊娠的除享受生育津贴外，产前门诊检查费每次补贴100元，不超过5次； 2.怀孕七个月以上生育或终止妊娠的除享受生育津贴外，产前门诊检查费每次补贴100元，不超过8次； 住院生育费用支付标准如下： 1.顺产（含7个月以上引产）最高支付1800元； 52.人工干预分娩：⑴手剥胎盘术、人工破膜术、人工剥膜术、静脉点滴催产术引产等项目的最高支付2100元；⑵子宫破裂修补术、产钳术、臀位牵引术、胎头吸引术、毁胎手术分娩等项目的最高支付2300元；⑶子宫破裂次全切术、子宫破裂全切术的最高支付2500元;3.剖宫产最高支付2800元； 4.多胞胎生育，每多生育一胎增加补贴500元。第十九条职工实施以下方案生育手术所发生的医疗费用，从生育保险基金中支付： （一）孕情、环情检查，放臵、取出宫内节育器及技术常规所规定的各项医学检查； （二）终止妊娠手术及技术常规所规定的各项医学检查； （三）输精（卵）管结扎手术及技术常规所规定的各项医学检查； （四）实施方案生育手术所致，并经县级以上人口和方案生育部门组织专家组鉴定，确定为并发症的诊断及治疗费用（个体医疗机构实施节育手术或者恢复生育手术造成并发症的诊治除外）。 第二十条生育保险基金支付方案生育手术医疗费用，实行限额支付（符合国家政策规定超过限额局部由原渠道解决）。具体支付标准如下： 1.妊娠两个月以上7个月以下住院引产补贴最高支付800元（7个月以上引产按生育处理），两个月以上7个月以下门诊引产补贴最高支付400元； 62.节育手术每例最高补贴1500元； 3.复通手术每例最高补贴2500元； 4.门诊戴环、取环每次补贴50元；发生环镶嵌等住院按根本医疗保险有关规定支付。 5.实施方案生育手术所致并发症的诊断及治疗费用每年最高支付3000元。 第二十一条因急诊、转院、常驻外地、出差探亲在非定点医疗机构发生的生育保险费用，按照本方法的规定享受生育保险待遇。 第二十二条生育保险基金不予支付以下费用： （一）早孕反响及保胎发生的费用； （二）不孕症治疗发生的费用； （三）因犯罪、酗酒、自伤、他伤、交通事故造成妊娠终止的医疗费用； （四）职工方案内生育或者实施方案生育手术，因医疗事故发生的医疗费用； （五）未采取避孕节育措施怀孕而实施终止妊娠的医疗费用； （六）胚胎移植的医疗费用； （七）婴儿发生的各项费用； （八）不具备临床剖宫产手术指征，职工个人要求实施剖宫产术超出自然分娩定额标准的医疗费用； （九）女职工出国以及赴港、澳、台地区期间发生的生育费用； （十）未经批准自行恢复生育手术的； （十一）违反国家、省、市方案生育规定生育或者实施生育手术的医疗费用。 第二十三条参保男职工配偶未参加生育保险的，从男职工享受生育保险待遇之日起，符合国家和省方案生育规定，生育或者实施方案生育手术所发生的医疗费用，按照男职工所在统筹地生育医疗费、方案生育手术费定额补贴标准的50％，从生育保险基金中支付，不享受生育津贴待遇。 符合上述规定的，凭男职工配偶居住地社区、村委员会出具的无工作单位的证明、结婚证、出生证、生育或者实施方案生育手术的证明以及所发生医疗费用的有效凭据，到医疗保险经办机构按规定报销医疗费。 第四章生育保险管理 第二十四条生育保险医疗效劳实行定点医疗管理。城镇职工根本医疗保险定点医疗机构中经卫生部门批准设臵妇产科的，可申请生育保险定点医疗机构，经市人力资源和社会保障局批准后，应与医疗保险经办机构签订生育保险效劳协议。职工方案内生育或者实施方案生育手术，应到与医疗保险经办机构签订效劳协议的定点医疗机构就医。 8第二十五条在定点医疗机构发生的生育保险医疗费用，由医疗保险经办机构与定点医疗机构按规定结算。 第二十六条生育保险基金支付方案内生育、方案生育手术医疗费的范围，按照XX省根本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、诊疗项目目录、医疗效劳设施范围和标准等有关规定执行，超出范围的医疗费用，生育保险基金不予支付，低于补贴标准的局部据实结算。 第二十七条女职工领取生育津贴，由单位专管员到参保登记地医疗保险经办机构办理手续，并提交人口和方案生育部门出具的方案生育证明和定点医疗机构或定点方案生育技术效劳机构出具的婴儿出生、死亡或者孕妇流产的医学证明。 第五章法律责任 第二十八条人力资源和社会保障部门对违反生育保险政策的行为视情节轻重可给予行政处分，违反政策行为方对处分决定不服的，可以依法申请行政复议，对复议决定不服的，可以依法提起行政诉讼。 第二十九条用人单位未按规定缴纳生育保险费的，由人力资源和社会保障部门责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按社会保险法规定加收滞纳金。滞纳金并入生育保险基金。 9第三十条职工以非法手段骗取生育保险待遇，虚报、冒领生育津贴、生育医疗费、方案生育手术费的，由人力资源和社会保障部门依法如数追回虚报、冒领的金额。情节严重的，依法追究用人单位、当事人及有关人员的责任。 第三十一条医疗保险经办机构及其工作人员，有以下行为之一的，由人力资源和社会保障部门责令改正。造成生育保险基金流失的，由人力资源和社会保障部门追回流失的生育保险基金，并依法对主管人员、直接责任人或者其法定代表人给予行政处分，涉嫌犯罪的，依法移送司法机关处理： （一）擅自多收或减免应当缴纳生育保险费用的； （二）无故延期拨付、擅自增加或减发、停发应由医疗保险经办机构支付生育保险金的； （三）滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，致使生育保险基金流失的； （四）截留、侵占、挪用、贪污生育保险基金的。 第三十二条定