2023年基本医疗保险宁德医疗保障管理局.docx

根本医疗保险-宁德医疗保障管理局 根本医疗保险、生育保险单位 　登记表-空表 　1、单 位 名 称： 　2、组织机构统一代码： 　3、单位核定 　4、缴费单位专管员姓名： 　5、缴费单位公章： 　6、医疗保险经办机构名称： 　7、申请日期： 　8、登记证编码 　缴费单位名称 单位住所 〔地址〕 工商登记 执照信息 执照种类： 执照号码： 发照日期： 有效期限： 批准成立信息 批准单位： 批准日期： 批准文号： 法人或负责人 姓名： ： 身份证号码： 缴费单位 专管员 姓名： ： 所在部门： 单位类型 □国有企业 □城镇集体企业 □外商投资企业 □城镇私营企业 　□其他类型企业 □机关 □财政核拨事业单位 □财政定额补助事业单位 □经费自给事业单位 □社会团体 □民办非企业单位 隶属关系 □中央属 □省属 □市属 □县〔区〕属 □其他 单位所 属行业 农、林、牧、渔业 □采掘业 □制造业 □建筑业 □电力、煤气及水的生产供给业 □地质勘察业、水利管理业 □交通运输、仓储及邮电通讯业 □批发和零售贸易、餐饮业 □金融、保险业 □房地产业 □社会效劳业 □卫生、体育和社会保险福利事业 □教育、文化艺术和播送电视事业 □科学研究和综合技术效劳业 □国家机关和社会团体 □其他 单位所属行业 □行政管理部门 □公检法司部门 □农林水气部门 □科学部门 □教育部门 □工业交通等部门 □流通部门 □文体部门 □卫生部门 □抚恤社救部门□城建部门 □其他部门 主管部门或总机构名称 人 员 分 类 人 数 月工资、退休金〔养老金〕总额〔元〕 在职职工 其中医疗保健人员 退休〔职〕人员 其中医疗保健人员 下 岗 职 工 二等乙级以上革命伤残军人 在 职 其中医疗保健人员 退 休 其中医疗保健人员 512退休人员 其中医疗保健人员 离休人员〔老红军〕 其中医疗保健人员 副省级以上干部 在 职 退 休 离 休 参 加 险 种 及 日 期 参 加 险 种 参 加 日 期 各种险种单位代码 □养老保险 年 月 日 □失业保险 年 月 日 □工伤保险 年 月 日 □生育保险 年 月 日 　所 属 分 支 机 构 信 息 负责人 名 称 地 址 根本帐户开户银行 户 名 根本帐户帐号 备 注 医疗保 险经办 机构审 核意见 　 经办人〔盖章〕 　 年 月 日 　单位负责人〔盖章〕 　 年 月 日 　医保机构〔盖章〕 　 年 月 日 医疗保险登记证编码： 1、单位名称和住所〔地址〕，需与工商登记或有关机关批准文件上的单位名称和住所〔地址〕一致。 　2、需经工商登记、领取工商执照的单位〔如各类企业〕填写“工商登记执照信息〞栏；不经工商登记设立的单位〔如机关、事业单位、社会团体等〕填写“批准成立信息栏。 　3、具有法人资格的单位，填写法定代表人有关关信息，不具有法人资格的分支机构，填写单位负责人有关信息。 　4、有上级主管部门或是分支机构的单位，应填写“主管部门或总机构〞栏。 　5、单位类型、隶属关系、单位所属行业系统、参加险种栏以打勾方式填写。 　6、单位所属系统栏，由单位经费系财政核拨或财政补助的机关事业单位填写。 　7、医疗保健人员是指根据省保健委的有关规定，享受医疗保健待遇的人员。 　8、医疗保险登记证编码由医疗保险经办机构填写。缴费单位的医疗保险登记申请经审核同意后，由医疗保险经办机构赋予登记证编码。 　 9、本表一式两份，经医疗保险经办机构审核盖章后，用人单位和医疗保险经办机构各存一份。 根本医疗保险、生育保险单位 　登记表-〔样本〕 　1、单 位 名 称：宁德市xxxxxxxxx公司 　2、组织机构统一代码：xxxxxxxx-x 　3、单位核定 　4、缴费单位专管员姓名：xxx 　5、缴费单位公章： 　6、医疗保险经办机构名称：xxxxxxxxx 　7、申请日期：x年x月x日 　8、登记证编码 　缴费单位名称 宁德市xxxxxxxxx公司 0593-xxxxxxx 单位住所 〔地址〕 福建省宁德市xxxxxx 352100 工商登记 执照信息 执照种类：企业法人营业执照 执照号码：xxxxxxxxxxxxxxx 发照日期：x年x月x日 有效期限：x年x月x日 批准成立信息 批准单位：宁德市xxxxxxx工商行政管理局 批准日期：x年x月x日 批准文号：xxxxxxxxxxxxxxx 法人或负责人 姓名：xxx ：13xxxxxxxxx 身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxxxx 缴费单位 专管员 姓名：xxx ：13xxxxxxxxx 所在部门：xx科 单位类型 □国有企业 □城镇集体企业 □外商投资企业 □城镇私营企业 　□其他类型企业 □机关 □财政核拨事业单位 □财政定额补助事业单位 □经费自给事业单位 □社会团体 □民办非企业单位 隶属关系 □中央属 □省属 □市属 □县〔区〕属 □其他 单位所 属行业 农、林、牧、渔业 □采掘业 □制造业 □建筑业 □电力、煤气及水的生产供给业 □地质勘察业、水利管理业 □交通运输、仓储及邮电通讯业 □批发和零售贸易、餐饮业 □金融、保险业 □房地产业 □社会效劳业 □卫生、体育和社会保险福利事业 □教育、文化艺术和播送电视事业 □科学研究和综合技术效劳业 □国家机关和社会团体 □其他 单位所属行业 □行政管理部门 □公检法司部门 □农林水气部门 □科学部门 □教育部门 □工业交通等部门 □流通部门 □文体部门 □卫生部门 □抚恤社救部门□城建部门 □其他部门 主管部门或总机构名称 宁德市xx局 人 员 分 类 人 数 月工资、退休金〔养老金〕总额〔元〕 在职职工 其中医疗保健人员 退休〔职〕人员 其中医疗保健人员 下 岗 职 工 二等乙级以上革命伤残军人 在 职 其中医疗保健人员 退 休 其中医疗保健人员 512退休人员 其中医疗保健人员 离休人员〔老红军〕 其中医疗保健人员 副省级以上干部 在 职 退 休 离 休 参 加 险 种 及 日 期 参 加 险 种 参 加 日 期 各种险种单位代码 □养老保险 年 月 日 □失业保险 年 月 日 □工伤保险 年 月 日 □生育保险 年 月 日 所 属 分 支 机 构 信 息 负责人 名 称 地 址 根本帐户开户银行 中国xx宁德分行 户 名 宁德市xxxxxxxxx公司 根本帐户帐号 14xxxxxxxxxxxxxxx 备 注 医疗保 险经办 机构审 核意见 　 经办人〔盖章〕 　 年 月 日 　单位负责人〔盖章〕 　 年 月 日 　医保机构〔盖章〕 　 年 月 日 医疗保险登记证编码： 1、单位名称和住所〔地址〕，需与工商登记或有关机关批准文件上的单位名称和住所〔地址〕一致。 　2、需经工商登记、领取工商执照的单位〔如各类企业〕填写“工商登记执照信息〞栏；不经工商登记设立的单位〔如机关、事业单位、社会团体等〕填写“批准成立信息栏。 　3、具有法人资格的单位，填写法定代表人有关关信息，不具有法人资格的分支机构，填写单位负责人有关信息。 　4、有上级主管部门或是分支机构的单位，应填写“主管部门或总机构〞栏。 　5、单位类型、隶属关系、单位所属行业系统、参加险种栏以打勾方式填写。 　6、单位所属系统栏，由单位经费系财政核拨或财政补助的机关事业单位填写。 　7、医疗保健人员是指根据省保健委的有关规定，享受医疗保健待遇的人员。 　8、医疗保险登记证编码由医疗保险经办机构填写。缴费单位的医疗保险登记申请经审核同意后，由医疗保险经办机构赋予登记证编码。 　 9、本表一式两份，经医疗保险经办机构审核盖章后，用人单位和医疗保险经办机构各存一份。