艾灸治疗类风湿关节炎免疫调节机制研究进展_赵会.pdf

2023，Vol.26 No.1Journal of Guangxi University of Chinese Medicine艾灸治疗类风湿关节炎免疫调节机制研究进展赵会1，朱艳2*（1.安徽中医药大学，安徽合肥230012；2.安徽中医药大学第二附属医院，安徽合肥230061）关键词：类风湿关节炎；艾灸；免疫调节；综述中图分类号：R593.22文献标识码：A文章编号：2095-4441（2023）01-0058-05引文格式：赵会，朱艳.艾灸治疗类风湿关节炎免疫调节机制研究进展 J.广西中医药大学学报，2023，26（1）：58-62.收稿日期：2022-09-20基金项目：国家自然科学基金项目（编号：81403484）；安徽省高校自然科学基金项目（编号：KJ2019A0448）；安徽省临床医学研究中心资助项目（安徽省科技厅 皖社科 2020 41号）；安徽中医药大学临床科研项目（编号：2021efyic05）第一作者简介：赵会（1995），女，在读硕士研究生，研究方向：针灸防治风湿类疾病*通信作者：朱艳（1977），女，博士，主任医师，研究方向：针灸防治风湿类疾病；E-mail：类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以关节滑膜炎症为主要表现的自身免疫疾病，影响全球约 0.5%1%的人口1。RA 主要临床表现为关节疼痛、强直、功能障碍及关节软骨和骨的不可逆性破坏，甚至引发畸形病变2。其病理表现为多种免疫细胞及免疫活性物质浸润于滑膜组织中，通过分泌炎性介质诱导滑膜组织异常炎性增生及血管翳生成。目前RA的治疗尚无根治方案，尽管传统抗风湿药物或生物制剂一定程度上能够控制炎症，抑制RA病情进展，但仍有许多患者无法耐受此类药物的副作用。艾灸作为一种传统中医疗法，可通过温热刺激局部穴位，起到抗炎镇痛、调节机体免疫能力的功效，并能有效缓解RA患者的临床症状。本文从调节免疫细胞、良性调控细胞因子、调节生物活性物质等方面论述艾灸治疗RA的作用机制，以期丰富中医治疗类风湿关节炎的科学内涵。1调节免疫细胞1.1T淋巴细胞1.1.1抑制T细胞活化T淋巴细胞（T lymphocyte）是来源于骨髓的多能淋巴干细胞，在胸腺中分化、发育成熟后，通过淋巴和血液循环流注全身而发挥免疫应答作用。现代研究发现T细胞的异常活化是RA发病的关键，大量T细胞浸润于RA的滑膜组织可引起多关节滑膜炎症及肉芽组织增殖和血管生成，同时T细胞又可诱导其他细胞产生更多的致炎因子，加剧滑膜炎症的发生3。体内外活化的T细胞可以通过激活核因子-B（nuclear factor-kappa B，NF-B）受体激动剂配基（receptor activator for nuclear factor-B ligand，RANKL）表达，直接或间接地促成破骨细胞（osteoclast，OC）的分化成熟，引起继发性骨丢失4。因此，抑制T淋巴细胞活化是改善RA的有效方法。程序性死亡受体-1（programmed death receptor 1，PD-1）/细胞程序性死亡-配体1（programmed cell death 1 ligand 1，PD-L1）是负性调控细胞活化的核心信号分子，PD-L1与T细胞上的PD-1结合后，可抑制T细胞的活化，从而避免自身免疫疾病 RA 的产生5。赖德利6以“PD-1/PD-L1”为研究靶点，发现艾灸可负性调控RA中T细胞的活化而发挥其抗炎效应，其机制可能是通过促进 PD-1/PD-L1信号通路表达来实现的。周海燕等7通过动物实验发现，艾灸 RA 模型大鼠肾俞、足三里穴可以降低膜性 PD-1/PD-L1 负性信号传递的阻断，抑制T细胞活化进而减少滑膜炎症。相关研究表明T细胞介导的免疫应答与酪氨酸激酶家族的Lck与 Fyn密切相关，抑制其表达会损伤 T细胞的激活和效应功能8，艾灸肾俞、足三里穴可通过抑制 582023 年 第 26 卷 第 1 期广西中医药大学学报Lck、Fyn的表达，有效阻滞其与 T细胞受体（TCR）的转导，以发挥对RA的免疫调节作用9。1.1.2恢复Th1/Th2平衡CD4辅助性淋巴细胞（helper T cell，Th）是免疫调节的关键效应细胞，辅助性 T 细胞 1（helper T cells 1，Th1）与辅助性 T 细胞 2（helper T cells 2，Th2）均由 CD4T 细胞分化而来。Th1 分泌促炎细胞因子，主要包括肿瘤坏死因子-（tumor necrosis factor-，TNF-）、干扰素（interferon，IFN-）、白细胞介素-12（interleukin-12，IL-12）等，其中IFN-是引起滑膜炎症和软骨损伤的主要致病因子10。TNF-是一种炎症介质，可诱导RA局部关节炎症进行性加重。IL-12能够促进Th细胞分化为Th1细胞，并促进IFN-和TNF-的分泌，进一步加重RA的发展。Th2能够分泌抗炎细胞因子（IL-4、IL-5、IL-6和 IL-10等）。机体健康时 Th1细胞和 Th2细胞处于平衡状态，Th1/Th2失衡或向Th1偏移时可引起RA的发生。周志刚等11研究发现艾灸大椎、脾俞、肾俞、命门、足三里等穴可有效恢复RA大鼠Th1/Th2平衡，抑制T细胞向Th1细胞分化，显著缓解RA大鼠炎症反应。霍新慧等12采用艾灸结合刺山柑疗法治疗RA 大鼠，发现 RA 大鼠血清 TNF-和 IL-1 水平下降，Th1/Th2免疫失衡得到调节。更有动物实验表明，艾灸肾俞、足三里穴可以调整及恢复RA大鼠Th1/Th2细胞因子平衡，发挥艾灸的双向良性调整及整体调节作用13。研究表明，Th1/Th2失衡并不仅仅与Th1和Th2自身有关，调节性T细胞（regulatory cells，Treg）也可能是其发挥作用的核心14。1.1.3恢复 Th17/Treg 平衡原始的 CD4T 细胞在转化生长因子-（transforming growth factor-，TGF-）参与下分化成Treg细胞，而在TGF-、IL-6共同作用下分化成 Th17细胞15。Th17主要通过产生大量IL-17和少量IL-22、IL-23来发挥促炎作用，其中IL-17可诱导滑膜成纤维细胞、破骨细胞和巨噬细胞分泌促炎因子 TNF-，IL-1 和 IL-6，激活 PI3K/Akt 和NF-B通路引起滑膜炎症，还可以直接与RANKL结合加剧骨破坏16。IL-22主要通过表达RANKL来加剧骨破坏。IL-23可诱导滑膜成纤维细胞、内皮细胞等分泌炎症因子 IL-、IL-8 和前列腺素 E2（prostaglandin E2，PGE2），引发关节腔炎症17。Treg通过接触性抑制或释放抗炎因子IL-10和TGF-来促进自身耐受。Meta分析表示，RA中存在着Treg的缺失和Th17 的过度表达18，艾灸足三里、肾俞穴后可明显恢复 Th17/Treg细胞平衡，增加 Treg细胞数量而改善RA19。另有研究发现艾灸可能通过调节RA模型小鼠脾脏Treg细胞，恢复Th17/Treg平衡而改善RA小鼠关节肿胀及关节滑膜炎性反应20。有学者将外源性人诱导的 Treg细胞注射到胶原诱导型关节炎（collagen-induced arthritis，CIA）大鼠中，发现炎症因子水平下降，CIA大鼠的临床症状得到有效改善21，这意味着外源性 Treg 细胞的移植极有可能成为 RA 治疗的新靶点。1.2抑制M1型巨噬细胞活化巨噬细胞可通过分泌血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、趋化因子、细胞因子来驱动关节炎症及参与滑膜组织血管翳生成。巨噬细胞分为经典活化巨噬细胞M1型和替代活化巨噬细胞M2型，M1型巨噬细胞可以通过释放IL-8、IL-15、IL-18、IL-1、TNF等促炎因子导致关节损伤而加剧RA，M2型巨噬细胞则释放抗炎细胞因子抑制RA的发展22。M2型巨噬细胞来源的外泌体（M2-Exo）可以重编程炎性M1型巨噬细胞，使其转换为抗炎的M2型巨噬细胞，从而有效地进行炎症溶解以缓解RA病情。有学者指出巨噬细胞分泌的NLRP3炎症小体是身体的第一个防御系统，其被激活后可以迅速激活Caspase-1，诱导其分泌IL-18和IL-1以促进炎症发展23。艾灸双侧“肾俞”“足三里”可有效激活外泌体，下调巨噬细胞中的NLRP3表达来改善关节炎24，同时能激活IL-4/STAT6信号通路，促进巨噬细胞M2型极化并抑制M1型极化，从而缓解RA滑膜炎症25。1.3调节NK细胞活性自然杀伤细胞（natural killercell，NK）是先天淋巴细胞（innate lymphoid cells，ILCs）的特化群体，主要存在于RA患者的滑膜液中发挥破坏或保护的双向作用26。NK细胞可分为CD56dim和CD56bright，前者主要表现出细胞毒性作用，而后者主要通过分泌细胞因子而发挥免疫调节功能。滑膜NK细胞通过分泌炎性介质TNF-、IFN-，以及与关节中的免疫细胞相互作用，驱动破骨细胞分化加剧RA27。细胞学表明，IL-15激活的自体NK细胞能够通过直接裂解破骨细胞或抑制破骨细胞功能而减少骨侵蚀，还可通过表达高水平的TNF相关凋亡诱导配体（TRAIL）来触发破骨细胞凋亡以有效发挥骨保护作用28。部分学者认为艾灸足三里可以起到较好的免疫调节作用，其作用机制可能是调节NK细胞活性29。RA患者的典型病理表现是血管翳形成，相对于单纯口服桃红饮（组成：桃仁、红花、当归、川芎、威灵仙、白芥子等），艾灸大椎、腰阳关、命门、肾俞、八髎穴位联合桃红饮治疗后NK细胞活性明显增强，血管翳的形成及炎性物质的渗出得到有效抑制30。592023，Vol.26 No.1Journal of Guangxi University of Chinese Medicine2良性调控细胞因子，抑制RA炎性反应细胞因子主要是由免疫细胞分泌的小分子蛋白质，分为促炎细胞因子（IL-1、IL-1、IL-6、IL-7、IL-8、IL-12、TNF-）和抗炎细胞因子（IL-10、IL-4 和 IL-13），促炎细胞因子和抗炎细胞因子的失衡是导致RA发病的主要原因之一。有研究报道艾灸能降低促炎因子 IL-水平、提高抗炎因子 IL-10水平和 IL-10/IL-6比值，改善促炎因子及抗炎因子分泌失衡而发挥整体良性调节功能31。熊燕等32通过艾灸足三里、肾俞、阿是穴后发现，RA患者血清中VEGF、IL-1等指标表达降低，其关节肿胀症状表现明显改善。陆文婷等33经Meta分析发现，艾灸肾俞、足三里等穴位能够有效抑制促炎因子 TNF-、IL-1、IL-2、IL-6的表达，减少RA的关节肿胀程度。RA患者的关节中存在着IL-23、IL-17炎症因子的高水平表达，IL-23/IL-17炎症轴在RA的发生发展中发挥着重要的作用。艾灸足三里可能通过下调IL-23/IL-17炎症轴活性并降低RA大鼠促炎因子IL-6、IL-1和TNF-的水平，提高抗炎因子IL-4、IL-10水平，减轻RA关节炎症34。有学者将艾灸运用于治疗类风湿关节炎后，证实其作用机制主要是抑制IL-23/IL-17炎症轴的活性35。3调节生物活性物质3.1腺苷腺苷是位于细胞膜上的炎症内源性调节因子，通过与细胞表面受体结合来发挥其抗炎作用，其受体可分为 A1、A2a、A2b和 A3亚型。腺苷与 A2a结合后可诱导巨噬细胞M1型向M2型转化，刺激抗炎介质IL-10和VEGF的表达36，增加屏障的完整性并能抑制破骨细胞生成。研究发现，腺苷A2a还在NK细胞、中性粒细胞、内皮细胞、成纤维细胞上均有表达，通过促进Treg细胞的发育及分泌抗炎因子IL-6、TGF-降低RA炎性反应37。腺苷A2b通过刺激IL-6表达，促进Th17的分化，而A1受体与腺苷有着高度亲和力，二者结合可调控RA的痛觉信息的传递及关节炎症。A3功能尚未完全确定38。疼痛是RA的典型临床表现之一，有学者通过艾灸炎性小鼠