2023年体温单正规书写要求.docx

体温单正规书写要求 1、一般工程，如姓名、年龄、入院日期、病房、住院号、床号均应使用蓝色水笔填写。 2、填写住院日期时第一页的第一日应填写年、月、日，例如202223-1-2，其余6天不填写年、月，只填写日期。如在6天中遇到新的年度或月份开始时，那么应填写年、月、日或月、日，换页时填写月份、日期（一月份不应写元月）。 3、在40~42摄氏度的区域于当日相应时间格内，用红色水笔顶格竖写以下各项。 （1）入院时间入院于x点x分。（2）手术时间手术于x点x分。 （3）转科时间由转入科室填写转入于x点x分（转出科室不必填写）。 （4）分娩时间分娩于x点x分。（5）出院时间出院于x点x分。（6）死亡时间死亡于x点x分。（7）中医科应加上节气标记。 4、体温用铅笔表示，脉搏、心率、呼吸用红铅笔标识。（1）体温临床常简写成“t〞。有以下几种。①腋下温度以蓝色“×〞表示。②口腔温度以蓝色“﹒〞表示。③直肠温度以蓝色“○〞表示。 ④物理降温30min后所测的体温以红圈表示如“○〞，并用红色虚线与降温前的体温纵行相连。下次体温应与降温前的体温相连。⑤两次体温之间以蓝线相连，在同一读数时也要用蓝线相连。⑵脉搏临床常简写成“p〞。以红点表示如“﹒〞，两次之间以红线相连，两次脉搏同一读数也要用红线相连。如与体温相遇时应先画体温，然后以红圈画于体温外面，两次之间读数相同时用蓝线，下用红线相连，如“×=×〞。 ⑶心率以红圈表示，如“○〞两次心率以红线相连。留神率与脉搏两条曲线的交点重合在同一读数时，应将脉搏红点画在内，心率以红圈画在外面，如“⊙〞。如出现绌脉，将相邻两次心率之间用红线相连，脉搏和心率之间用斜线填充。 ⑷呼吸临床常简写成“r〞。在呼吸栏内；用红笔上下交错填写。⑸体温不升可将“不升〞二字写在35℃线以下。 5.在34℃以下表格内用红色水笔填写以下各项。 ⑴大便次数用红色水笔填写在相应日期后面的小格中，如自行排便一次即写“1〞如灌肠后排便一次以“1/e〞表示。如灌肠前排便一次，灌肠后又排便一次那么以“11/e〞表示，大便失禁以“x〞表示，无排便即写“0〞。 ⑵每日液体出入量以毫升（ml）表示，如总入量（ml）、尿量（ml）。夜班总结24h总量，用红色水笔填写在相应日期后面的小格中。只写数值，不写单位，小便失禁也用“x〞字记号。有假肛者排便应记录在大便次数栏内，用红色水笔以“☆〞表示。体温单最后三格可根据需要酌情记录，如引流量、痰量、腹围等。 ⑶血压“mmhg〞临床常简写成“bp〞。用红色水笔填写在前一小格中，只写数值，不写单位，入院时的血压按时间分别填在相应格内。⑷身高、体重身高以“cm〞、体重以“kg〞表示。 ①身高用红色水笔填写在相应日期前一小格中，体重写在后一小格内，均只写数值不写单位。 ②病情危重不宜测体重者应用红色水笔在相应日期的体重栏内注明“平车〞二字。⑸手术、分娩日期有手术或分娩者，应予填写。 ①手术日期手术次日为术后第一天，用红色水笔填写术后天数，连续记录14d。如果在14d内做第二次手术，分子为第二次手术后的天数，分母为第一次手术后天数，如“1/8〞 ②分娩时间分娩次日为第一天，一直写到出院为止。⑹体温单页数用红色水笔填写 ⑺烧伤休克患者可采用烧伤病房体温单。 第二篇：体温单书写要求体温单书写要求 一、眉栏 1、用蓝色钢笔填写姓名、年龄、病室、床号、住院号等工程。 2、填写“日期〞栏时，每页第1日应填写年、月、日，其余6天只填日。如在6天中遇有新的月份或年度开始时，那么填写月、日或年、月、日。 3、“住院日数〞从入院日起连续写至出院日。用阿拉伯数字“ 1、 2、3""〞表示。 4、“手术后天数〞的记录用红钢笔填写，以手术次日为第1日，用阿拉伯数字“ 1、 2、3""〞连续写至14日至。假设在14天内行第二次手术，那么停写第一次手术天数，在第二次手术当日填写Ⅱ－0，依次填写到14日为止。 二、40～42℃之间 1、根据患者的具体情况，用红钢笔在相应日期和时间栏内纵行填写入院、手术、转科、出院的时间。 2、填写方法及位置纵行写。“入院——九时三十分〞，“手术——十时〞。如果时间与体温单上的整点时间不相等时，填写在靠近侧的时间栏内，如“十一时入院〞，那么填写在“2023〞栏内，下午“十三时〞手术，那么填写在“14〞栏内。 三、体温、脉搏 每次测得的体温、脉搏数值在相应坐标点上标出，以直线与前次连接，形成曲线图形。标记时要求点圆、线直。 1、体温曲线的绘制体温一律以实际测量所得数值标记。 （1）所测体温用蓝色笔绘制在体温单上，标记符号为蓝色“×〞，相邻两次体温用蓝线相连。 （2）高热患者做物理降温后半个小时需要重测体温，测得体温以红色“○〞表示，划在物理降温前体温的同一纵格内，并用红虚线与降温前体温相连，下次测得体温仍与降温前体温相连。 2、脉率（心率）曲线的绘制 （1）标记方法。脉率以红色“●〞、心率以红色“○〞表示，相邻脉率或心率用红线相连。 （2）脉搏短绌时，在脉率和心率两曲线之间用红笔划直线填满。 （3）体温与脉搏重叠时，那么先绘制体温，再绘制脉搏，在蓝叉外划一红圈。 四、底栏填写 底栏的内容包括血压、体重、尿量、大便次数、出入液量、其它等。用蓝钢笔填写。数据用阿拉伯数字记录，一律免写计量单位。 1、大便次数每24h记录一次，记录前一日大便次数，如未排便，那么记录为“0〞；灌肠符号为“e〞，“1∕e〞表示灌肠后大便1次。 2、尿量记录前一日24h总量。 3、血压以分式记录在相应时间栏内。 4、体重以千克数计算填入。患者入院时，护士应当测量体重并记录在体温单上，每周测量一次并记录。凡各种原因不能测体重者，此格内记录“卧床〞，每页体温单应有一次体重记载。 5、其它作为机动，根据患者病情需要填写，如记录引流量、腹围等，液体以毫升记录、长度以厘米记录。 6、页码用蓝钢笔逐页填写。 第三篇：体温单书写考题——病历病历： 李梅、女、76岁，诊断：右尺桡骨骨折，于2023年1月3日9：05收入我院骨伤科，床号：501室1床，住院号：62589。入院时测t： 36.6℃、p：80次/分、r：18次/分、bp：150/90mmhg，体重：120斤。遵医嘱给予二级护理、普食。皮试结果：青霉素皮试阳性，头孢美唑钠皮试阴性。于1月4日8：00请假外出，17：50返还病房。1月5日9：50在臂丛麻醉下行骨折手法整复术，术前t： 36.4℃、p：78次/分、r：20次/分、bp：130/80mmhg。14：00术毕安返病室。术后t： 39.2℃、p：88次/分、r：18次/分、bp：120/70mmhg。遵医嘱给予物理降温14：30测t： 37.6℃。1月6日14：00测t： 38.7℃，给予物理降温半小时后测t： 39.2℃。术后出现肠梗阻经会诊后给予胃肠减压。1月7日13：50在硬膜外麻醉下行骨折切开复位内固定术，术前：t： 36.4℃p：78次/分、r：20次/分、bp：130/80mmhg。于22：00安返病室，术后t： 36.4℃、p：82次/分、r：18次/分、bp：12023/70mmhg。由原501室1床改为526室2床。于22：30遵医嘱拔出胃管。 于1月9日9：50由于病情需要转入心病科继续治疗，转入心病科时间2023：00，平车推入301室3床，诊断：慢性充血性心力衰竭。转入时测t： 36.8℃p：84次/分、r：20次/分、bp：160/90mmhg。1月12日出现短绌脉，1月13日20：30死亡。提出问题： 1.请根据病例提供的信息填写体温单的眉栏（每项1分，共6分） 2.按照护理文件书写要求以及病例提供的信息正确绘制体温单的日期和住院天数栏（每格0.5分，共14分） 3.请在体温单上正确填写入院、转科、手术、请假、呼吸心跳停止等工程。（每项1分，手术日数每项0.5分，共13分） 4.在体温单上正确绘制体温、脉搏、呼吸（每项0.5，共18分）5.在体温单上正确书写大、小便次数（每项1分，共18分）6.正确书写血压、体重（每项1分，共8分） 7.正确书写总出量、总入量、引流量（每项1分，共11分）8.正确填写药物过敏情况（5分） 9.卷面干净、整齐，体温脉搏绘制标准统一，符合要求（4分）2023.短时间内完成加分：30分钟3分、35分钟2分、40分钟1分。后附：测温本数值 第四篇：护理文书书写——体温单护理文书相关标准 （一）体温单 1.楣栏用黑色碳素笔填写各工程。如有转床、转科，在原床或原科名称的右上角写清楚转床∕科的名称。 2.住院日数栏为患者实际住院日期，用黑色碳素笔填写阿拉伯数字。从入院第一天起依次填写。在每一页的第一日应填写年、月、日，其余六天只写日，如在六天当中遇到新的月份或年度开始时应填写月或年，换页时续写。 3.“手术后日数〞栏为手术（分娩）后的日数，黑色碳素笔填写。手术（分娩）当日为术日；手术（分娩）后的次日为手术后第一日，填写“1〞，依次填写至“14〞日为止。假设术后日期已填好，而在14天内又行二次手术，那么将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写，第三次手术以此类推，每次手术填满14日止。例如： 1、（2）／ 2、1／3、2／4""12/ 14、 13、14。 4.“体温／脉搏〞栏 （1）在“40℃～42℃〞之间用红色碳素笔在相应时间栏内纵向顶格填写入院、转入、分娩、出院、死亡时间。除手术、请假不写具体时间外，其余均按24小时制，时间记录精确到“分〞，要与医师记录一致，用中文书写，转入时间由转入科室填写。 （2）“体温〞的记录将每次测得的体温，以黑色碳素笔绘制。①口腔温度以●表示，腋下温度以×表示，直肠温度以○表示，相邻两次温度蓝黑线相连。 ②高热采取降温措施30分钟后测体温，测得的体温绘制在降温前体温的同一纵格内，假设降温后体温下降，以红“○〞表示，并用红虚线与降温前体温相连，下一次体温应与降温前的体温相连；体温无变化时在降温前温度外画红“○〞表示；假设降温后体温不降反而上升，以蓝“○〞表示，并用蓝黑色虚线与降温前的体温相连，下一次体温应与上升的体温相连。如患者高热经屡次采取降温措施后仍持续不降，或高热病人体温＞42℃，或新入患者体温＞40℃，受体温单记录空间的限制，需将体温变化记录在护理记录中，其前后已绘制于体温单的体温不相连。 ③体温不升时，在35℃线处画蓝黑叉“×〞（或蓝黑点“●〞、蓝圈“○〞）并与相邻温度相连，在其蓝黑叉下方画箭头“↓〞，长度不超过两个小格。 ④体温假设突然上升（≥1.5℃）或下降（≥2℃）与病情不符时应予复测，核实无误后在原体温右上方用红色笔写一小英文字母“v〞（verified，核实）。⑤人工冬眠（冬眠降温、亚低温治疗），在35℃线处用蓝黑笔划一“↓〞表示，长度不超过2小格，并与相邻的体温相连。同时，在体温单相应日期的空格内填写“人工冬眠〞。 ⑥测体温时假设因检查等情况患者