2018—2020年泰州市...多重耐药菌感染危险因素分析_滕支梅.pdf

东南大学学报（医学版）（），；（）：收稿日期 修回日期 基金项目 泰州市科技计划项目（）作者简介 滕支梅（），女，安徽马鞍山人，主管医师，公共卫生学硕士。：通信作者 孔旭辉：引文格式 滕支梅，纪赓，黄劲华，等 年泰州市某医院烧伤科患者多重耐药菌感染危险因素分析 东南大学学报（医学版），（）：论著 年泰州市某医院烧伤科患者多重耐药菌感染危险因素分析滕支梅，纪赓，黄劲华，梁宗敏，袁春琴，孔旭辉（泰州市人民医院 感染管理科，江苏 泰州；泰州市人民医院 烧伤科，江苏 泰州）摘要 目的：分析 年泰州市某医院烧伤科患者多重耐药菌（）感染危险因素，为降低临床 感染率提供理论依据。方法：回顾性选择泰州市某医院感染管理科杏林监测系统中 年烧伤科住院患者医院感染病例信息，采用多因素 回归分析感染相关危险因素。结果：例患者中，有 例发生 感染，感染发生率为 ，共发生 例次，例次率 。感染患者检出病原菌 株，排名前三的是肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌和金黄色葡萄球菌。感染部位以伤口创面为主，占 。单因素分析结果表明，糖尿病、抗菌药物使用种类及时间、创面性质、手术史、首次手术后预防性使用抗菌药物、使用呼吸机、中心静脉置管、尿管插管 个因素与感染发生有关（）。多因素 回归分析结果显示，糖尿病（）、抗菌药物联合使用种类（）、抗菌药物使用时间（.）、尿管插管（）是烧伤科住院病人 感染的危险因素（）。结论：烧伤科患者的临床诊疗活动中应规范抗菌药物的使用，重点关注基础疾病患者，减少侵入性操作。关键词 烧伤；病原菌；多重耐药菌；危险因素中图分类号 文献标志码 文章编号（）：，（，；，）：（），：，：，（）（.），（），（）（）：；烧伤科患者由于防御机制受损和皮肤屏障的破坏，有利于病原微生物的繁殖和侵入，具有很高的感染风险，也是全身性感染的主要原因。早先一些烧伤面积大的患者主要死亡原因是休克，随着医疗技术的进步，休克死亡发生率降低，感染成为烧伤患者死亡的主要原因，同时也增加患者经济负担和社会医疗资源的投入。作者通过对某医院烧伤科住院患者主要病原菌和多重耐药菌（，）感染相关危险因素的分析，以期为临床控制烧伤患者感染提供理论依据。对象与方法 研究对象选择 年 月至 年 月 日泰州市某医院烧伤科收治的住院患者共 例为研究对象，其中 感染患者 例，共发生感染 例次。感染诊断按照 年版医院感染诊断标准进行，并且为在治疗期间对 类及以上抗菌药物出现耐药菌感染的病例。纳入标准：（）非感染入院；（）感染确认时间超过入院后 ；（）烧伤类型为火焰、热液、电击等。排除标准：（）同一患者相同标本的重复阳性结果；（）入院前患严重疾病。细菌鉴定与药敏试验菌株使用 全自动微生物鉴定系统鉴定，用 产气肠杆菌进行质控。仪器法药敏试验采用 及配套的、药敏板检测。敏感性按照美国临床实验室标准化研究所（）版判定。研究方法回顾性收集该院感染管理科杏林监测系统中临床医生上报的烧伤科住院患者医院感染病例的相关资料，研究变量包括：（）年龄、性别等基本情况；（）是否伴有糖尿病、高血压等基础疾病；（）手术记录；（）侵入性操作如呼吸机、中心静脉插管、尿管插管使用情况；（）术后预防性使用抗菌药物情况包括抗菌药物使用种类和时间；（）病原菌种类等。以感染发生情况（感染与未感染）为因变量，以年龄、患有高血压、患有糖尿病、抗菌药物使用种类及时间、创面性质、手术史、切口等级、首次手术后预防性使用抗菌药物、使用呼吸机、中心静脉插管、尿管插管为自变量，采用逐步回归法进行 回归分析。统计学处理应用 和 分析，病原菌各菌株数所占比例用百分比表示，感染的单因素分析采用卡方检验，多因素分析采用 逐步回归。为差异具有统计学意义。结 果 患者医院感染发生情况 例烧伤科患者中，有 例发生 感染，感染发生率为 ，共发生感染 例次，例次率为 。肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌和金黄色葡萄球菌是引起患者 感染前三位的菌种。患者 感染菌株构成情况见表。患者 感染部位患者 感染以伤口创面为主，占 ，其次 是 呼 吸 道 和 泌 尿 道，分 别 占 和 。患者 感染单因素分析单因素分析结果显示，患糖尿病、抗菌药物使用种类、抗菌药物使用时间、创面性质、手术史、首次手术后滕支梅，等 年泰州市某医院烧伤科患者多重耐药菌感染危险因素分析表 烧伤科住院患者 感染菌株构成情况 病原菌菌株数构成比 革兰阳性菌 金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 溶血葡萄球菌 粪肠球菌 屎肠球菌 其他 革兰阴性菌 肺炎克雷伯菌 鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌 大肠埃希菌 阴沟肠杆菌 奇异变形菌 嗜麦芽窄食单胞菌 其他 真菌 合 计预防性使用抗菌药物、使用呼吸机、中心静脉置管、尿管插管等 个因素具有统计学意义（），见表。患者 感染影响的多因素 回归分析 表 显示，患糖尿病、抗菌药物联合使用种类、抗菌药物使用时间、尿管插管是烧伤科住院患者 感染的危险因素（）。讨 论烧伤科住院患者往往由于全身烧伤面积大，同时伴有手术和侵入性操作等，感染发生风险高。感染是烧伤科患者最主要的并发症，大面积创面的暴露产生的变性坏死组织和富含蛋白的渗出液为病原菌感染提供了有利条件。强毒菌株侵入皮肤和软组织在伤后不久即可发生定植，加上宿主防御能力较弱，病原菌数量不断增加，从而引发感染。预防和控制烧伤科患者感染发生是感染管理科和烧伤科医务工作者的重点工作内容之一。本研究中烧伤科患者感染发生率为 ，感染发生例次率为 ，与姚新宝等报道感染发生率 的结果相近，略低于付妍婕等报道的感染发生率（）。研究表明，烧伤患者感染病原菌的表 烧伤科住院患者 感染影响的单因素分析 因 素调查例数非感染者例数感染者例数值 值年龄 岁 岁 岁性别 男 女患高血压 有 无患糖尿病 有 无东南大学学报（医学版）年 月，（）（续表）因 素调查例数非感染者例数感染者例数值 值住院天数 抗菌药物联合使用种类 种 种抗菌药物使用时间 创面性质 烧伤 非烧伤手术史 是 否手术切口分类 类、类首次手术后预防性使用抗菌药物 是 否呼吸机 是 否中心静脉插管 是 否尿管插管 是 否滕支梅，等 年泰州市某医院烧伤科患者多重耐药菌感染危险因素分析表 烧伤科住院患者 感染影响的多因素 分析变 量常 量 糖尿病 抗菌药物联合使用种类 种 抗菌药物使用时间 尿管插管 来源多，不仅来自伤口创面，还可能来自呼吸道、尿道等，大面积烧伤的患者可能伴有多种细菌混合感染。本研究中患者的感染主要发生于伤口创面，是病原株的主要来源，因此应尽早地进行创面处理、封闭创面，减少因创面感染引起机体其他部位的混合感染。例 感染患者共分离出 株病原菌，以革兰阴性菌感染为主（），这与国外研究烧伤科病房 感染主要为革兰阴性菌的结果一致，但病原谱略有不同。有研究表明，引起烧伤患者感染的主要致病菌为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌。本研究结果显示引起感染的主要致病菌是肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌，这一结果与 等所报 道 鲍 曼 不 动 杆 菌 为 分 离 的 最 常 见 病 原 菌（.），其次为肺炎克雷伯菌的结果相似。鲍曼不动杆菌广泛存在于医院环境中；高立平等对烧伤科连续 年回顾性调查发现，鲍曼不动杆菌检出率逐年增加。鲍曼不动杆菌是重要的条件致病菌，耐药性强，易引起传播和流行，造成院内感染难以控制。来自印度马哈拉施特拉纳德市第三护理中心对烧伤科患者和环境样本细菌分离株的研究表明，铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌分别是创面标本和环境标本的主要细菌分离株。因此环境的定植菌可能为烧伤患者感染的原因之一，这提示我们，病房消毒隔离措施，包括手卫生、个人防护用品及环境消毒等必须加强。患者治疗期间应严格采取隔离措施，处理创面时应严格遵循无菌操作原则。引起烧伤患者感染的因素较多，研究结果较为一致的是患者患有糖尿病、抗菌药物的使用、侵入性操作等，本研究结果与文献报道较为一致。随着基础疾病患者数量的增加，相应的医院感染发生率也在增加。有研究报道，与非糖尿病患者相比，糖尿病患者需要的创面愈合时间更长、创面处理更为复杂。美国一项从 年到 年的回顾性研究发现，烧伤患者院内感染更多发生于糖尿病患者（.，）。这主要是因为糖尿病烧伤患者创面组织在高糖环境下血管生成受抑制，机体的自我修复速度减慢，因此创面愈合困难、时间加长。因此对于烧伤科住院患者，要重点关注有无糖尿病史，做好糖尿病患者的血糖控制和日常护理有助于控制院内感染发生。研究显示，长时间应用抗菌药物治疗，易造成体内菌群失调，机体易产生耐药性，感染风险增高。长时间使用抗菌药物抗感染治疗可诱导 的产生及感染。有研究显示，随着抗菌药物使用时间的延长，感染危险度增加 倍。陈国建等分析医院常见 感染危险因素结果显示，使用 种及以上的抗菌药物（，.）是 医院感染的独立危险因素。因此临床医生应做到使用抗菌药物前进行病原学检测，找到真正致病菌，靶向使用抗菌药物，减少患者用药时间和种类。在本研究中，尿管插管（）这一侵入性操作与感染密切相关，这主要由于侵入性操作破坏机体屏障，为病原菌提供了入侵机会。阿拉伯的一项病例对照研究表明，侵入性操作能增加 倍 感染的风险（为 ，.）。烧伤患者通常术后会留置一段时间尿管，这增加了患者发生尿路感染的风险。本研究留置导尿管患者增加了 倍的感染风险（为 ），与国内的研究结果相似。医务人员可能因为尿管带来的便利，对尿管留置的必要性存在误解或者缺乏明确的拔除指令而保留尿管，加强对医护人员的相关培训可以有效降低尿管相关感染的发生率。综上，烧伤患者尤其患有糖尿病者易发生 感染，感染的主要致病菌是革兰阴性菌，引起 感染发生的主要危险因素是抗菌药物的不合理使用和尿管插管等侵入性操作。临床治疗中应注意识别感染高危群体，针对危险因素及时干预，以降低烧伤科患者 感染发生率。东南大学学报（医学版）年 月，（）参考文献 黄跃生 烧伤外科学 北京：科学技术文献出版社，：，：，（）：，（）：中华人民共和国卫生部 医院感染诊断标准（试行）中华医学杂志，（）：，：，：，（）：姚新宝，刘利华，张艳霞，等 烧伤科患者医院感染危险因素分析 中国病案，（）：付妍婕，于凤娜，刘荣朋，等 年烧伤科住院患者感染细菌分布及耐药性分析 山东医学高等专科学校学报，（）：黄晓元 加强创面感染的防治 中华损伤与修复杂志，（）：，：，（）：张彦标，黄波，李先慧，等 某三甲医院烧伤病房烧伤感染的病原学特点 西南军医，（）：高立平，易博，廖殿晓，等 烧伤科连续 年医院感染回顾性调查 中国感染控制杂志，（）：周建文，王德怀，李丹，等 烧伤创面病原菌分布和耐药性分析 东南国防医药，（）：，（）：，（）：，（）：，：，（）：郭艳，张玉洁，苏富萍，等 某院重症烧伤患者医院感染相关因素调查 中国消毒学杂志，（）：陈国建，杨洁，邓艾，等 某综合医院常见多重耐药菌感染危险因素 回归分析 华西医学，（）：吴标良，唐乾利，冯烈，等 烧伤皮肤再生医疗技术治疗糖尿病足部溃疡疗效的系统评价 中国全科医学，（）：，（）：杨永熙，冯佳雄，黄晓涛，等 糖尿病患者与非糖尿病患者下肢烧伤的治疗结局差异性及机制研究 中华损伤与修复杂志，（）：陈皇胜，张振伟，文溢，等 多重耐药菌感染对骨科伤口感染治疗效果的影响 中华医院感染学杂志，（）：车丽萍，王钧，陈瑛，等 长期卧床老年患者多药耐药菌感染影响因素 中华医院感染学杂志，（）：杨军红，陈艳军 影响医院感染相关因素的 回归分析 河南预防医学杂志，（）：，韩海霞，李月霞，夏娟娟，等 例 导尿管相关尿路感染的病原学及临床特点 中华医院感染学杂志，（）：滕支梅，等 年泰州市某医院烧伤科患者多重耐药菌感染危险因素分析