MRI减影技术在肝癌PMC...瘤活性评价中的临床应用初探_朱中原.pdf

减影技术在肝癌 术后肿瘤活性评价中的临床应用初探朱中原，刘杰什，李相位，何万林，周兴宁，郭勇跃，文明昆，洛松多吉，周 燚西藏自治区人民政府驻成都办事处医院 放射诊断科；介入治疗科 四川 成都 【摘 要】目的 初步探讨基于增强 高分辨力各向同性容积激发（，）序列的磁共振减影技术在肝癌经皮穿刺微波消融治疗（，）近期疗效评估中的临床应用价值。方法 选取我院经 治疗肝癌的 例患者资料。所有入组患者 治疗至少 个月后行 动态增强检查，并对图像进行减影处理。以患者肿瘤生物标记物 值作为参照，对 动态增强扫描及减影图像进行分析并比较。结果 例患者共发现 个病灶，对照 值水平得到有活性病灶为 个，其中动态增强扫描检出有活性病灶 个，其中真阳性活性病灶 个，敏感度 ，真阴性病灶 个，特异度 ；减影图像检出有活性病灶 个，其中真阳性活性病灶 个，敏感度 ，真阴性病灶 个，特异度 。结论临床结合 增强扫描和 减影技术可以更有效地评估患者的预后并制定更加适宜的治疗方案。【关键词】肝癌；磁共振成像；经皮穿刺微波凝固治疗中图分类号：；文献标识码：文章编号：（），【】，（），（），；，【】；近年来 已被广泛应用于各种实性恶性肿瘤治疗，其效果也获得较高认可；治疗肝癌具有术后并发症低、患者恢复快、疗效显著等优点。相关研究指出此方法可让患者的抗癌免疫基金项目：四川省成都市医学科研课题项目（编号：）作者简介：朱中原（），男，毕业于天津医科大学，医学硕士，住院医师，主要从事影像诊断工作通信作者：周燚：应答能力明显加强，对肿瘤的灭活作用类似于外科手术。但是，肝癌原发病灶周围可能在 术前就已经存在潜在的转移灶，因此，术后尽早发现残存肿瘤或局部复发病灶将直接关系到后续治疗方案的制定和患者的预后。本文通过对 治疗后的肝癌患者进行肝脏 平扫、动态增强扫描检查和减影后处理，以患者医学影像学杂志 年第 卷第 期 肿瘤生物标记物甲胎蛋白（，）值作为参照评价肿瘤活性，探讨基于 序列的磁共振减影技术在肝癌 治疗近期疗效中的临床应用价值，为临床决策和治疗提供帮助。资料与方法 一般资料选取 年 月 年 月于西藏自治区人民政府驻成都办事处医院经 治疗的肝癌患者 例，个病灶，其中男性 例，女性 例，年龄 岁，平均年龄 岁。纳入标准：）肝癌经 术治疗并定期复查的患者；）术后至少 个月；）患者均进行 平扫及 动态增强检查，并成功进行减影后处理；）实验室检查复查 值。本文通过医院伦理委员会批准，并获得患者知情同意。检查方法采用 磁共振（），使用 通道体部敏感相控阵线圈，采用呼吸门控技术，患者仰卧位，扫描范围上至膈顶，下至肝脏下缘。患者检查前空腹，并进行呼吸和屏气训练。全部病例扫描序列如下：）常规进行（，反转角，矩阵 ，层厚 ，层数）、（，反转角，矩阵 ，层厚 ，层数）序列平扫；）动态增强 序列：，反转角，带宽 ，矩阵 ，视野 ，层厚 ，层无间断扫描，采集时间 ，激励次数，使用阵列空间敏感编码技术和层面的零穿插处理技术，结合脂肪抑制技术。加速因子为，增强前进行一次平扫，一次屏气完成。增强扫描对比剂使用钆喷酸葡胺（），剂量 （约 ），以 的速率从肘静脉推注，随后立即注射 生理盐水保证 完全进入体内，注射速率为 ；注射对比剂后 时行呼气末屏气扫描，依次进行动脉期早期、动脉晚期、门脉早期、门脉晚期以及平衡期扫描，共计扫描 期。图像分析 增强检查图像通过减影技术处理，得到减影后的图像。由 位从事 诊断工作 年以上的副主任医师对 动态增强扫描及减影图像分别读片，意见不一致时共同读片讨论，无法确定时交由上级主任医师进行评定。再以患者肿瘤生物标记物 值水平为金标准，确定真阳性病灶。统计学分析分别统计 动态增强扫描及减影图像检测出的病灶，并计算其敏感度、特异度、准确度、阳性预测值及阴性预测值。使用 统计软件中的卡方检验比较 动态增强扫描及减影图像的诊断准确率，表示差异有统计学意义。结果 例患者共发现 个病灶，对照 值后得到有活性病灶 个（图 ），动态增强扫描检出有活性病灶 个，其中真阳性活性病灶 个，敏感度 ，真阴性病灶 个，特异度.；减影图像检出有活性病灶 个，其中真阳性活性病灶 个，敏感度 ，真阴性病灶 个，特异度；敏感度差异具有统计学意义（.），而特异度差异无统计学意义（.），见表。表 增强检查与 减影图像评价肿瘤活性的检测效能（，）敏感度特异度准确度阳性预测值阴性预测值 增强检查（）（）（）（）（）减影图像（）（）（）（）（）值 讨论 肝细胞肝癌是消化系统最常见的恶性肿瘤，肝癌发病隐匿、发展速度快，且具有较高的恶性程度和致死率，大多数肝癌患者就诊时已是中晚期且不满足手术切除指征。对于不宜进行手术切除的中晚期患者，经导管肝动脉化疗栓塞术（，）是临床最常用的介入治疗方案，但由于各种客观因素的影响，如肝癌病灶周围存在潜在的肿瘤浸润灶，加上肿瘤的生长部位、形状、体积等因素以及医师技术水平的影响，术后容易存在残留肿瘤病灶，让医师很难确定进一步的治疗方案。因此，术后尽早发现残医学影像学杂志 年第 卷第 期 图 （图 平扫；图 增强动脉期；图 减影图）：肝癌 治疗后无活性，蒙片与增强检查动脉期均呈高信号，减影处理后呈低信号，可确定为无明显强化 图 （图 平扫；图 增强动脉期；图 减影图）：肝癌 治疗后复查，于肝右叶新发异常信号结节，增强检查动脉期及减影处理后均呈高信号，可确定为肿瘤复发 图 （图 平扫；图 增强动脉期；图 减影图）：肝癌 治疗后复查，于肝右叶可见高信号肿块，增强检查动脉期及减影处理后均呈高信号，可确定为肿瘤边缘复发或残存（蓝色箭头为无活性区域，橙色箭头为有活性区域）存肿瘤或局部复发病灶至关重要，肝癌患者 治疗后肿瘤活性区域的评估将直接关系到后续治疗方案的制定和患者的预后。目前，肝癌介入治疗术后效果评估有多种方法，数字减影血管造影（，）虽然被视为肝癌介入治疗术后评估的公认标准，但是 为有创、有辐射性的检查，并且价格高昂，不适用于日常随访。检查软组织分辨率低，对病灶是否有活性难以准确判断。超声诊断的准确性受医师个人操作影响较大，且检查结果不可重复。而 检查具有多参数、多角度、无电离辐射、软组织分辨率高、可重复性高等特点，能更清晰地显示肿瘤组织及其血供情况，被认为是肝脏病变首选的影像学检查。减影技术是一种磁共振图像后处理技术，它是用 图像与同序列增强前的图像相同层面相减，可以去除无增强组织影像，以增加强化组织的信号对比度，使有强化病灶显示更加清晰，同时可以去除病灶周围其他非肿瘤信号干扰，能够更加突出有活性病灶的显示。相关研究表明 减影技术可以提升早期肝癌医学影像学杂志 年第 卷第 期 的诊断效能、区分良恶性门静脉血栓、改善肝硬化患者的局灶性病变诊断、乳腺癌诊断等。但是，减影技术应用于肝癌 治疗术后肿瘤活性评估的报道并不多见。经过 术后，肝癌组织被灭活部分发生凝固型坏死，在 平扫 序列即由术前低信号变为术后高信号。在 动态增强扫描方案中，注入 对比剂后，由于肝癌血供几乎均来自肝动脉，因而在增强早期，肝癌病灶有活性区域表现为明显强化，而正常肝组织来自于肝动脉的血供约为，因而在增强检查动脉早期正常肝组织强化不显著，这样就人为制造了肝癌病灶与正常肝组织信号差异，使有活性区域易于识别。但是，术后肿瘤术区于平扫 序列所显示出的高信号于增强动脉期仍表现为高信号，容易与已经明显强化的有活性肿瘤区域混淆不清，导致实际难以正确识别，不能确定术后肿瘤到底是完全消融还是部分消融，这将直接影响到临床治疗方案的制定和患者的预后。因此，通过一定的影像技术方法使有活性的肿瘤组织更易识别尤为重要。为了解决肝癌 治疗术后肿瘤活性评估的难题，在实际临床应用中，本文初步借鉴了 减影技术。依据 减影原理，利用增强动脉期图像减去平扫图像，从而得到减影图像，尚未强化的正常肝组织和 术后高信号被减影消除，避免了该高信号的干扰，使强化的活性肿瘤区域得以保留并显示。减影后的这种信号差异能对肿瘤活性组织进行突出显示，从而提高了活性病灶诊断判定的准确率。在本文中，减影方案达到 （）的敏感度，与 增强检查 （）的敏感度相比，差异有统计学意义，提示此方案对肿瘤活性的评估更加行之有效。而 减 影 方 案 达 到.（）的特异度，与 增强检查 （）的特异度相比，差异没有统计学意义，这可能是因为无论 增强检查还是 减影图像，动脉期无活性病灶和正常肝组织均没有明显强化，与注入对比剂前的图像对比，相对容易诊断阴性。减影图像的假阴性可能是由于患者的呼吸运动伪影或呼吸动度差异导致增强前后解剖层面不对应，使肿瘤有活性的实际已强化区域在减影后未能显示。薛春华报道了 动态减影技术在肝癌 术后疗效评估中的应用，但是肝癌 术后病理表现为液化性坏死与 术后即可发生的凝固性坏死有着本质的 影像表现差别。结合本文，更能有效说明 减影技术在肝癌 治疗近期疗效评估中有明显优势。本文仍存在一些不足：）术后 减影病例不多，样本量太小；）患者呼吸运动影响，可能导致增强后图像与平扫图像空间对位不一致，影响减影图像中肿瘤活性区域的正确显示，这部分病例被排除。综上所述，减影技术对于肝癌 术后肿瘤活性评估的临床应用价值值得进一步探讨，通过结合 增强扫描和 减影技术可以更有效地评估患者的预后，并制定更加适宜的治疗方案。参考文献：，（）：，（），（）：赵梦，徐兴华，王芳，等 减影技术及 序列在原发性肝癌局部介入术后评估的应用研究 医学影像学杂志，（）：徐鹏程，张庆桥，徐浩，等 载药微球 联合微波消融治疗原发性大肝癌疗效评价 医学影像学杂志，（）：，（）：，（）：，：，（）：，（）：，（）：，（）：，：（），（）：医学影像学杂志 年第 卷第 期 ，（）：王京艳，刘妍，周霖，等 经导管肝动脉化疗栓塞联合经皮射频消融治疗早、中期肝细胞癌的疗效及预后影响因素中国肝脏病杂志（电子版），（）：徐民，刘丽霞，纪建松，等 超声、及 在肝癌介入综合治疗术后肿瘤活性评估中的对比价值研究 介入放射学杂志，（）：刘小玲，阮君，朱敬松 与 在原发性肝癌介入治疗术后残余复发的应用分析 医学影像学杂志，（）：莫灿均，曾汉强 超声造影和螺旋 及 在肝癌介入治疗后评估价值比较 医学影像学杂志，（）：高杨，纪建松，杨宏远，等 影像学检查在肝癌外科术后甲胎蛋白阴性患者随访中的价值 介入放射学杂志，（）：，（）：，（）：，：，（）：，（）：薛春华 技术在肝癌介入疗效评估中的应用影像研究与医学应用，（）：（收稿日期：）（上接 页）图 增强，轴位。左侧鼻腔、筛窦内软组织密度影，轻度不均匀强化 图 平扫，冠状位。左侧鼻腔、筛窦及上颌窦不规则软组织信号影 图 轴位。左侧鼻腔、筛窦区软组织肿块代谢异常增高图 病理。（左侧鼻腔）胚胎性横纹肌肉瘤（）觉鼻腔通气越发困难，本例患者即是如此；当肿瘤广泛破坏周围结构时，常继发相应症状，特别是侵蚀颅底骨质累及脑膜，导致患者神经系统异常，本例患者亦有头痛等症状；瘤体增大常因血供不足而坏死，病灶内出血时，密度不均匀，呈不均质软组织肿块，呈混杂高信号，增强呈轻中度不均匀强化，本例病灶可见此征象。值得注意的是，本病起病隐匿，初期患者常无明显症状，出现症状时病灶常较大且生长较快，提示病灶代谢异常增高，本例患者亦是如此。本病需与鼻腔其它病变相鉴别，如：内翻性乳头状瘤、嗅神经母细胞瘤、淋巴瘤及鼻咽纤维血管瘤等，与上述疾病的影像学表现均有所不同，但确诊须依赖病理组织学检查。因本病为高度恶性肿瘤，预后差，极易死亡，目前国内外均主张广泛手术切除、放疗和多周化疗相结合，其预后与患者年龄、病灶切除的完整性、转移的情况等相关。综上所述，的影像学表现有一定的特征性，对骨质破坏敏感，对病变的周围侵犯显示较好，能够准确显示病灶及周边组织代谢情况，三者结合能精确判断病灶累及范围及远处转移情况，给予临床更多的支持，最终确诊需手术病理检查。参考文献：张恒胜，罗军，德黄聪，等 鼻腔鼻窦胚胎型横纹肌肉瘤、分析及鉴别诊断 现代医用影像学，（）：（收稿日期：）医学影像学杂志 年第 卷第 期