2023年《XX市社会保险定点医疗机构管理办法》.docx

XX年最新XX市社会保险定点医疗机构管理方法 XX市社会保险定点医疗机构 医疗效劳协议书 甲方：XX市社会保险基金管理局乙方： 为保障我市社会保险参保人的医疗待遇，促进社会保障及卫生事业的开展，根据国家工伤保险条例（国务院令第375号）、XX省工伤保险条例（XX省第十届人民代表大会常务委员会公告第24号）、XX市社会医疗保险方法（深府令180号）、XX市少年儿童住院及大病门诊医疗保险试行方法（深府[202223]164号）、XX市直机关、事业单位家属统筹医疗管理方法（深社保发[1999]68号）及其相关配套文件和其他社会保险规定，经乙方申请，甲方审核确定乙方（乙方下属门诊部或社康中心的约定名单详见附表）为社会保险定点医疗机构。甲乙双方约定医疗效劳的社会保险险种为：、、、、，共项。经双方协商一致，签订如下协议。 第一章总那么 第一条甲、乙双方应严格贯彻执行国家、XX省和各定点医疗机构所在地关于社会保险、医疗、卫生、物价、药品的有关规定，严格执行XX市社会医疗保险方法及其相关配套文件、工伤保险、生育医疗保险、少年儿童住院及大病门诊医疗保险（以下简称少儿医疗保险）、机关事业单位家属统筹医疗保险（以下简称统筹医疗保险）各项政策、规定和本协议条款。 第二条甲、乙双方均应对本机构工作人员进行社会保险相关政策的宣传、教育，催促其自觉遵守社会保险各相关规定。 -1同时承担本机构用户端范围内系统升级及维护的相关费用。 第十条乙方应按照社会保险管理规定和医疗效劳需求，及时对社会保险药品、诊疗工程、科室及医院根本情况等信息库进行更新和维护。发生问题及时处理，当月数据、账目当月结清，做到日清月结；按月上传病历首页，及时准确上传、下载各有关数据，向甲方提供确定或调整费用结算标准所需的各类资料和数据，保证传送数据与实际发生费用数据的一致性和准确性，保证系统正常运行。乙方应提供输入密码的小键盘，以供参保人输入社会保障卡密码。 第十一条甲方有权对乙方执行相关规定和本协议条款的情况进行监督检查；可以通过媒体将乙方为参保人提供医疗效劳的情况向社会通报。 第二章参保人就医效劳管理 第十二条 乙方在为参保人提供医疗效劳的过程中，应严格实行首诊负责制和坚持根本用药、根本技术、根本效劳、根本收费的根本医疗原那么，因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗效劳质量。 第十三条乙方应执行医疗物价公示制度，向参保人提供形式多样的价格和费用查询效劳。在本机构显要位臵通过多种方式公布根本就诊流程，设臵社保宣传栏、投诉箱和本机构社保咨询 等，将主要政策、规定、本协议的重点内容及主要医疗效劳工程和药品的计价单位、执行价格、定价文件依据以及单独收费的千元以上医用材料名称、生产厂家、计价单位、执行价格等向参保人公布。 第十四条乙方为参保人提供医疗效劳时，应在挂号单上打印参保人的社会保险参保类型；所有社会保险处方单应填写参保人的社会保障卡号或卡号；社会保险处方均应加盖带有医生工号的签章或签名后书写医生工号；血液透析病人的门诊血透治疗病历中还应同时保存本人社会保障卡和身份证复印件。社会保障卡一次刷卡只能记录一次消费，不得记录 -3合理诊疗。 对因病情需要转诊到结算医院外定点医疗机构门诊就诊的，转出医院医生应告知参保人，在转入医院就诊时须由接诊医生于转诊证明左下角空白处签字并盖医生代码章，无接诊医生签字并盖医生代码章的，发生的费用不予报销。转入医院接诊医生应在转诊证明左下角空白处签字并盖医生代码章的同时，坚持因病施治、合理治疗。如发生过度治疗行为，经调查核实，将对接诊医生过度诊疗费用按本协议第七十六条规定处理。 第十八条乙方应妥善保存所发生的所有医疗保险参保人的处方单、治疗单、检查报告单等单据；其中离休人员、一至六级残疾军人、门诊大病参保人、参保人门诊医疗账户用于支付父母、配偶及子女门诊医疗、综合医疗保险参保人社康就医、农民工医疗保险和住院医疗保险参保人绑定社康就医的门诊处方、治疗单、检查报告单等，乙方应分类存放，甲方不定期进行专项检查。 第十九条乙方应建立社会保险补记账、退账系统。在错、漏记账以及系统或社会保障卡不能正常记账的情况下，在对社会保险参保人做好说服解释工作的同时，采取让参保人先交现金然后退费记账等应急措施，为参保人办理补、退手续，保障参保人的正常就医。 第二十条参保人在缴纳制卡费用至领取社会保障卡期间，发生门诊费用的，先行现金支付，待领取社会保障卡后，持相关资料到就医的定点医疗机构或绑定结算医院进行现金报销；发生住院费用的，乙方应核验身份证与本人是否相符，并复印身份证存放病历中，出院时已领取到社会保障卡的，直接在就医的乙方办理补记账手续；出院时未领取到社会保障卡的，先垫付足额押金，待领取到社会保障卡后，到就医医院办理补记账手续；办理补记账手续时，乙方应核对该参保人费用发生时的社保待遇，无待遇变化等特殊情况的，按规定办理应由社保基金支付费用的补记账手续；如参保人待遇及享受时间等发生变化的，那么由甲方按社保相关政策审核报销。 -5病人出院时，乙方确认人卡相符后，应在社会保障卡复印件上填写“人卡相符〞字样。 符合医疗保险外伤住院条件的参保人住院，乙方应在病历记录中客观记录参保人受伤的时间、地点及原因，描述受伤过程（必要时附证明材料）。 第二十五条参保人出院后，乙方认为由于疾病原因确需在2023日内再入院的，由主诊医生开具入院通知书，经科主任签字同意、乙方医保办核准盖章，并在乙方医保系统上进行“2023日内住院登记〞操作后住院。甲方不定期对乙方2023日内再入院参保人的住院情况进行专项检查。 第二十六条乙方在首次接诊工伤伤者时，应对受伤原因和伤情进行客观的记录（该登记资料不得随意更改）：要标明准确的接诊时间（且接诊时间需精确到时分）。在门诊治疗的伤者先交现金，治疗终结后到甲方核销工伤医疗费用；需住院治疗的（未认定工伤之前先交现金），工伤认定后凭甲方发出的XX市工伤保险医疗费用记帐通知书和XX市工伤保险工伤医疗住院结账单进行记账；伤者出院后有关费用由乙方向甲方申报偿付。 需转市外诊疗或康复的，经市三级医疗机构或康复医疗机构开出的转诊证明，由市社保部门核准后，方可转往市外诊疗或康复。 第二十七条乙方为生育医疗保险参保人提供医疗效劳时，应严格按照甲方规定的生育医疗保险支付范围记账。对符合方案生育政策的生育医疗保险参保人，在本市定点医疗机构就诊时，根据疾病类型需提供以下资料方可记账，并由乙方留存资料复印件和方案生育证明原件（由XX市方案生育部门开具，全市统一版本）： （一）产前检查、分娩住院、终止妊娠手术（14周以上）、输卵管复通术、输精管复通术需提供：本人社会保障卡、身份证、结婚证和方案生育证明。 （二）放臵宫内节育器和皮下埋植避孕剂、取出宫内节育器和取出皮下埋植避孕剂、输卵管绝育术、输精管绝育术、终止妊娠手术（14周以 -7转诊审核申请表或XX市社会医疗保险参保人到广州定点医院就医介绍信，按规定对参保人住院医疗费刷卡记账，记帐比例不降低； （二）参保人未持有有效的市外就医手续（急诊抢救除外），对其住院医疗费按规定刷卡记账，记帐比例降低20个百分点； （三）参保人住院应采用记账支付。无特殊原因不得将可以记账支付的费用让参保人先垫付现金后回深圳社保局审核报销，由此引起的现金报销费用，年度总结算时纳入乙方当年住院费用核算，同时纳入信用等级评定。 第三十二条参保人在乙方就医时发生医疗事故的，经鉴定乙方负主要责任或完全责任的，乙方应在鉴定确认之日起15日内书面通知甲方，由此引发的医疗费用应由乙方承担，已经医保记帐的费用从医保偿付款中扣减。 第三章诊疗工程效劳管理 第三十三条乙方应严格执行各定点医疗机构所在地物价部门制定的各项医疗效劳价格标准。XX市营利性定点医疗机构，根据XX市物价部门制定的非营利性医疗机构四个不同收费档次以及XX市卫生局关于确定我市非营利性医疗机构医疗收费执行档次会议纪要（202223年第三期）的有关规定，按所属同类档次收费。 第三十四条为参保人提供记账的诊疗工程为：符合XX市社会医疗保险诊疗工程和效劳设施范围管理方法（深劳社规【202223】 24号）及物价收费规定、医疗机构执业证核准诊疗工程范围内的诊疗工程。 第三十五条 在签定本协议之后开展的属于社会保险支付范围内的诊疗工程（包括大型医疗设备检查治疗工程，以下简称“门诊特检工程〞），乙方应按XX市社会医疗保险诊疗工程和效劳设施范围管理方法及XX市社会医疗保险大型医疗设备检查和治疗工程管理方法（深劳社规[202223]25号）的规定向甲方申请纳入社保记账范围。甲方可根据区域卫 -9 （三）急诊抢救需要可先做特殊检查、治疗，但在2023个工作日内（告知工伤员工单位核准时限）补办齐所有需核准的工程，未补办的由医院承担费用。 第三十九条乙方应结合本机构的医疗资源开展临床诊疗。住院期间参保人经医院同意在院外其他医疗机构进行各类检查、治疗（含大型设备检查治疗）发生的医疗保险范围内费用，经乙方主诊医生填写检查、治疗申请单，写明病情需要，科主任签字医保办核准盖章，参保人先垫付现金，回医院报销；乙方应在住院期间内按外送医疗机构的工程收费标准在医保系统内提交该诊疗工程并在工程后标明外送，纳入当次住院费用一并结算。 第四十条乙方应严格遵循诊疗标准和国家药品监督管理局关于医疗器械分类规那么的规定，病历中使用的各种检查、治疗工程要有针对性，有医嘱和完整的病程记录及相对应的检查报告单、诊疗单。植入体内的医用材料，应在病历中准确记录相关病情、使用种类及数量，并在病历中附上材料的条型码或标签。 第四章药品管理 第四十一条甲、乙双方应严格执行国家、XX省根本医疗保险和工伤保险药品目录、XX市地方补充医疗保险用药目录（以下简称社保药品目录），严格执行定点医疗机构所在地物价部门制定的各项关于药品的政策规定。XX市营利性定点医疗机构应执行XX市非营利性定点医疗机构的价格政策。 甲方按以上原那么对乙方提交的药品进行准入，不包含对药品商品名与社保统一名称的对应及价格的核定，如发生不符合规定的药品费用，甲方不予支付。 第四十二条 乙方生产的医院制剂，必须符合国家、XX省关于医院制剂的相关规定，并按照XX市社会医疗保险用药管理方法（深劳社 -11 （二）尘肺特殊用药：克矽平、抗矽、羟基喹哌、柠檬酸铝； （三）三氯乙烯剥脱性皮炎用药：肤必润、素高捷疗； （四）其他职业病根本用药。 第四十八条如发现乙方有出售假、劣药品或过期药品的，一经核实，甲方拒付相关费用，同时根据社会保险相关规定和本协议作出处理，并向定点医疗机构所在地药品监督管理局等有关行政执法部门反映，追究相应责任。 第五章费用结算 第四十九条乙方应严格按照社会保险相关规定的各类工程（包括普通门诊、门诊包干、门诊特病、门诊特检、普通住院、病种住院等）的记账比例记账。甲方按月支付乙方各类已核准应支付费用总额的95%，其余5%根据XX市社会医疗保险费用结算方法（深劳社规[202223]7号）和XX市医疗保险定点医疗机构信用等级评定方法（深劳社规[202223]26号）等方法年度进行总结算（年度总结算均以一个医保年度为结算单位）。农民工医疗保险、住院医疗保险门诊的5%质量挂钩金，结合调剂金考核分值进行年终总结算。市外定点医疗机构参照当地社保机构的信用等级评定结