Parks虚挂线术联合经肛...复杂性肛瘘的疗效及预后分析_李龑杼.pdf

海军医学杂志 2022 年 12 月第 43 卷第 12 期 Journal of Navy Medicine，Vol.43，No.12，Dec.2022Parks 虚挂线术联合经肛门括约肌间切开术治疗高位复杂性肛瘘的疗效及预后分析李龑杼，周福荣，陈晓娟，袁贵前摘要 目的探讨 Parks 虚挂线术联合经肛门括约肌间切开术（TROPIS）治疗高位复杂性肛瘘的疗效，并分析其预后。方法选取 2020 年 1 月至 2022 年 6 月在中山市人民医院诊治的高位复杂性肛瘘患者 87 例，按照手术方法不同分为对照组43 例和联合组 44 例，对照组给予切开挂线术治疗，联合组给予 Parks 虚挂线术联合 TROPIS 治疗。采用 Wexner 评分评估肛门功能，比较 2 组围手术期相关指标、肛门功能、临床疗效，分析术后复发的影响因素。结果联合组瘢痕面积小于对照组、创口愈合时间短于对照组（P0.05）。治疗 7 d、30 d 后 2 组 Wexner 评分较治疗前均降低（P0.05），且联合组均低于对照组（P0.05）。联合组的临床治疗总有效率为 97.73%，高于对照组的 86.05%（P0.05）。经多因素二元 Logistic 分析，男性是术后复发的危险因素（P0.05），Parks 虚挂线术联合 TROPIS 治疗、内口明确、出院后定期换药是术后复发的保护因素（P0.05）。结论Parks 虚挂线术联合 TROPIS 治疗高位复杂性肛瘘可有效减少瘢痕面积，缩短创口愈合时间，提高肛门功能和临床疗效。男性是高位复杂性肛瘘术后复发的危险因素，给予 Parks 虚挂线术联合 TROPIS 治疗，内口明确，出院后定期换药可有效降低术后复发风险。关键词 Parks 虚挂线术；经肛门括约肌间切开术；高位复杂性肛瘘；复发中图分类号 R657.16 文献标志码 A DOI 10.3969/j.issn.1009-0754.2022.12.027高位复杂性肛瘘因为管道的走行在外括约肌的深部以上，并且和外口有很多条管道相通，解剖结构较为复杂，属于难治性肛瘘1。经肛门括约肌间切开术（transanal opening of intersphincteric space，TROPIS）是治疗高位复杂性肛瘘的新术式，是将肛门括约肌间后深括约肌间隙（deep posterior intersphincteric space，DPIS）打开，不离断外括约肌，而 Parks虚挂线术能通过较小的隧道创面只切除瘘管而保留括约肌，2 种术式联合应用可维持创口持续开放、通畅引流，彻底清除感染病灶，同时减少了对肛周组织特别是外括约肌的损伤，保持肛门一定的功能，不会造成肛门畸形、肛门失禁1。中山市人民医院自开展 Parks 虚挂线术联合 TROPIS 治疗高位复杂性肛瘘以来，取得满意成效。笔者对临床疗效做如下汇报并分析其预后影响因素，以期为临床提供理论支持。1资料与方法1.1一般资料回顾性研究选取2020年1月至2022年6月在中山市人民医院诊治的高位复杂性肛瘘患者 87 例。纳入标准：（1）经 MRI、彩色三维腔内超声检查确诊为高位复杂性肛瘘，术后病理证实为肛瘘，均符合诊断标准 2；（2）既往无肛瘘手术史。排除标准：（1）克罗恩病、结核等引起的肛瘘者；（2）肛管癌、结直肠癌等其他类型直肠肛门疾病者；（3）严重基础疾病者；（4）精神疾病、认知障碍等不能配合本研究者；（5）妊娠期以及哺乳期的女性患者。所有患者按照手术方法不同分为对照组43例和联合组44例。本研究符合 赫尔辛基宣言 伦理要求。1.2方法术前均采取结肠镜检查、肛周 MRI 检查，确定瘘管的具体分布情况，常规采用肛门 3D 进行测压，以了解患者的肛门功能。在手术前进行灌肠，在术前 0.5 h 静脉滴注抗生素。均采取折刀位，腰麻，消毒后采取指诊对瘘管走行进行探查，从外口将美蓝注入，采用肛窥镜对内口方位进行观察。从外口沿着瘘管壁，利用硬质铝针作为指引，对肛内进行探查，确定内口位置。（1）对照组给予切开挂线术治疗，将皮肤各层切开，通过内括约肌处和外括约肌浅部组织的瘘管将术前 MRI 检查的分支瘘管切开，采用搔刮匙进行搔刮，将坏死灶清除，从高位管口到内口采用铝针的头端贯穿，在铝针端系丝带，且绑上橡皮筋，缓慢抽出铝针，并让橡皮筋通过瘘管，用后夹钳拉紧，并在下方将丝线结扎。（2）联合组给予 Parks 虚挂线术联合 TROPIS 治疗，在括约肌沟的适当位置做切口，呈弧形，长约 2 cm，沿着切口将瘘管仔细游离，按照瘘管的走行方向将内括约肌切开，直至内口全部敞开，采用搔刮匙将括约肌深部的原发感染灶彻底搔刮。将窦道炎症坏死组织切开，在外口做椭圆形的切口，沿着瘘管走行，采用电刀将瘘管和其周围的瘢痕组织进行隧道式的游离，直至外括约肌。游离时需尽量和瘘管壁贴近，游离的瘘管从切开的瘘管以及内外括约肌的间隙贯穿移除，再搔刮术前 MRI 检查的主瘘管和分支瘘管，采用生理盐水对创面进行冲洗，并用橡皮筋在括约肌间隙以及外口做松挂线引流。止血后予以碘 短篇论著 基金项目 广东省自然科学基金（2021A1515012493）作者单位 528400 广东 中山，中山市人民医院肛肠科通信作者 李龑杼，电子信箱：1381海军医学杂志 2022 年 12 月第 43 卷第 12 期 Journal of Navy Medicine，Vol.43，No.12，Dec.2022伏纱条对创面进行填塞，然后妥善包扎。术后 3 d 均采用抗生素，叮嘱忌吃辛辣刺激食物，并且保持排便的顺畅。1.3观察指标（1）记录围手术期相关指标，包括瘢痕面积、创口愈合时间。（2）于入院时（治疗前）、治疗 7 d 后、治疗30 d 后采用 Wexner 评分评估肛门功能，总分 20 分，评分越低，肛门功能越好。（3）临床疗效：术后 1 个月，按照 中医病证疗效诊断标准3评估临床疗效。术后半年内再次发生流脓血水、肛门肿痛等，并且经过肛周 MRI 检查确诊为复发。（4）分析年龄、性别、病程、治疗方式、内口明确、出院后定期换药、糖尿病史、吸烟史对术后复发的影响。1.4统计学处理采用 SPSS 22.0 分析所得数据。计数资料以百分比（%）表示，行 2检验或秩和检验；符合正态分布的计量资料以x s表示，行 t 检验，多时点比较行重复测量方差分析，事后行 LSDt 检验。多因素分析行二元 Logistic回归分析。P0.05）。见表 1。2.2围手术期相关指标比较联合组瘢痕面积小于对照组、创口愈合时间短于对照组（P0.05）。见表 2。2.3肛门功能比较重复测量分析显示，Wexner 评分时点、组间、时点与组间交互作用比较，差异均有统计学意义（P0.05）；事后 LSDt 显示，治疗 7 d、30 d 后 2 组 Wexner 评分均低于治疗前（P0.05），且联合组均低于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。见表 3。2.4临床疗效比较联合组总体临床疗效优于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。不同性别、年龄、治疗方式、内口明确及出院后定期换药依从性不同的患者术后复发情况比较，差异有统计学意义（P0.05）。见表 5。因变量中复发组赋值为 1，非复发组赋值为 2，以单因素分析中 P0.05 的因素作为自变量，经多因素二元 Logistic分析，男性是术后复发的危险因素（P0.05），Parks 虚挂线术联合 TROPIS 治疗、内口明确、出院后定期换药是术后复发的保护因素（P0.05）。见表 6。表 587 例患者术后复发的单因素分析比较 例（%）因素性别男女年龄40 岁40 岁病程1 年1 年治疗方式Parks 虚挂线术联合 TROPIS切开挂线术内口明确是否出院后定期换药是否糖尿病史是否吸烟史是否复发组（n=13）11（84.62）2（15.38）12（92.31）1（7.69）5（38.46）8（61.54）3（23.08）10（76.92）5（38.46）8（61.54）6（46.15）7（53.85）1（7.69）12（92.31）5（38.46）8（61.54）非复发组（n=74）36（48.65）38（51.35）48（64.86）26（35.14）25（33.78）49（66.22）41（55.41）33（44.59）62（83.78）12（16.22）58（78.38）16（21.62）4（5.41）70（94.59）21（28.38）53（71.62）2值5.7593.8910.1074.62312.8305.9040.1070.537P 值0.0160.0490.7430.0320.0010.0150.7440.464注：TROPIS 为经肛门括约肌间切开术表 1对照组与联合组患者基线资料比较 例（%）组别联合组对照组例数4443年龄（岁，x s）38.95 8.3739.56 8.19性别男32（72.73）28（65.12）女12（27.27）15（34.88）病程（年，x s）3.56 1.173.43 1.03吸烟史15（34.09）11（25.58）表 2对照组与联合组患者围手术期相关指标比较（x s）组别联合组对照组t 值P 值例数4443瘢痕面积（cm2）3.93 0.738.49 1.59-17.2500.001创口愈合时间（d）17.57 2.4228.42 4.35-14.4020.001表 3对照组与联合组患者不同时点 Wexner评分比较（x s）组别联合组对照组F 值P 值例数4443治疗前10.70 2.6710.98 2.62F时点=418.311、F交互=32.189、F组间=77.299P时点0.001、P交互0.001、P组间0.001治疗 7 d 后3.11 1.04ab7.86 2.43a治疗 30 d 后1.52 0.51ab4.58 1.42a注：与同组治疗前比较aP0.05；与同时点对照组比较bP0.05表 4对照组与联合组患者临床疗效比较 例（%）组别联合组对照组t 值P 值例数4443痊愈38（86.36）27（62.79）显效4（9.09）6（13.95）有效1（2.27）4（9.3）无效1（2.27）6（13.95）总有效43（97.73）37（86.05）4.0100.0451382海军医学杂志 2022 年 12 月第 43 卷第 12 期 Journal of Navy Medicine，Vol.43，No.12，Dec.20223讨论高位复杂性肛瘘的管腔位置较深，且瘘管条数较多。因此，在手术中易对肛直环或者外括约肌造成损伤，不仅会导致术后大便失禁、肛门畸形等，还会导致瘘管参与而复发4。高位复杂性肛瘘的感染部位多数在 DPIS，而 DPIS 感染属于封闭式感染。因此，治疗时需要完全敞开闭合的病灶，且保持引流的通畅，才能够很好地控制感染。TROPIS 从肛门入路，在腔内将括约肌间切开以方便引流，整体治愈率较高5。本研究采用 Parks 虚挂线术联合 TROPIS 治疗高位复杂性肛瘘，取得较好的效果。本研究结果显示，联合组瘢痕面积小于对照组，创口愈合时间短于对照组；治疗 7 d、30 d后 2 组 Wexner 评分均低于治疗前，且联合组均低于对照组；联合组的临床治疗总有效率为 97.73%，高于对照组的86.05%。本研究结果表明，Parks 虚挂线术联合 TROPIS 治疗高位复杂性肛瘘可有效减少术中出血量和瘢痕面积，缩短手术时间和创口愈合时间，提高肛门功能和临床疗效。分析原因在于，传统切挂术治愈率较高，但切割时的疼痛感明显，甚至换药时也会疼痛难忍，明显损伤肛门括约肌，部分患者术后会发生失禁，甚至完全失禁，且瘢痕形成明显，降低肛门的顺应性。Parks 虚挂线术联合 TROPIS，从肛门括约肌间切开，直到内口，将封闭的括约肌间隙完全敞开，呈现为开放性创面，能够更好地清除 DPIS 的感染病灶，同时创口持续开放，使得引流更为通畅，有利于创口的二期愈合，手术期间不离断外括约肌，不易导致严重失禁等6。采