1例布鲁氏菌感染性心内膜炎合并脊柱炎患者的药学监护_张瑶.pdf

中国现代应用药学 2023 年 1 月第 40 卷第 2 期 Chin J Mod Appl Pharm,2023 January,Vol.40 No.2 249 1 例布鲁氏菌感染性心内膜炎合并脊柱炎患者的药学监护 张瑶，胡占嵩，屠莹，刘昱，邱水晶，朱梦晨，陈丽娟*(天津市胸科医院，天津 300222)摘要：目的 探讨布鲁氏菌感染性心内膜炎合并脊柱炎患者的治疗方案以及临床药师在治疗中发挥的作用。方法 临床药师参与 1 例布鲁氏菌感染性心内膜炎合并脊柱炎患者的治疗过程，结合基因检测和 INR 监测结果，协助医师制定药物治疗方案。针对药物相互作用导致的抗凝影响，及时调整华法林剂量以达到理想目标值，同时提供患者有效的药学监护及用药教育。结果 医师采纳了临床药师的合理化建议，治疗过程中患者未出现不良反应，病情好转后出院。结论 临床药师对患者实施全程化的药学监护，在临床治疗中发挥了积极作用。关键词：布鲁氏菌病；心内膜炎；脊柱炎；药学监护 中图分类号：R969.3 文献标志码：B 文章编号：1007-7693(2023)02-0249-05 DOI:10.13748/ki.issn1007-7693.2023.02.015 引用本文：张瑶,胡占嵩,屠莹,等.1 例布鲁氏菌感染性心内膜炎合并脊柱炎患者的药学监护J.中国现代应用药学,2023,40(2):249-253.Pharmaceutical Care for A Patient with Brucella Infective Endocarditis and Spondylitis ZHANG Yao,HU Zhansong,TU Ying,LIU Yu,QIU Shuijing,ZHU Mengchen,CHEN Lijuan*(Tianjin Chest Hospital,Tianjin 300222,China)ABSTRACT:OBJECTIVE To explore the therapeutic regimen of brucella infective endocarditis with spondylitis and the role of clinical pharmacists in the treatment.METHODS By participating in the treatment process of a patient with brucella infectious endocarditis and spondylitis,clinical pharmacists assisted clinicians to establish medication regimen combined with genetic testing and INR monitoring results.In view of the anticoagulant effect caused by drug interaction,pharmacists adjusted the warfarin dose timely in order to achieve the ideal target,provided patients effective pharmaceutical care and medical education at the same time.RESULTS The clinicians adopted the treatment suggestions proposed by clinical pharmacists and no adverse reactions occurred during the treatment.After the condition was improved,the patient was discharged.CONCLUSION Clinical pharmacists play a positive role in clinical therapy by implementing whole-process pharmaceutical care for patients.KEYWORDS:brucellosis;infective endocarditis;spondylitis;pharmaceutical care 作者简介：张瑶，女，硕士，主管药师 E-mail: *通信作者：陈丽娟，女，主任药师 E-mail: 布鲁氏菌病是因感染布鲁氏杆菌而引起的人畜共患疾病，属乙类传染病1，也称布病。布病可累及全身多脏器，其中以骨关节最为常见，可表现为骶髂关节炎、脊椎炎等2。心脏受累可表现为心肌炎、感染性心内膜炎等2，其中心内膜炎主要侵犯主动脉瓣，较少侵犯二尖瓣3。布病所致的心内膜炎临床上并不常见，但患者往往预后不佳，病死率较高4。由于心内膜炎为心内膜上血小板-纤维蛋白附着灶受微生物的侵犯而引起的继发性感染，赘生物中的病原菌不易清除，选择适宜剂量的抗菌药物足疗程治疗，同时对于存在心力衰竭、感染无法控制、栓塞风险高的患者及时进行手术干预是该病治愈的关键5。本研究总结 1 例布鲁氏菌感染性心内膜炎合并脊柱炎患者的药学监护，为布鲁氏菌病及其并发症的规范治疗以及临床药师全程化药学服务的开展提供参考。1 病例资料 患者，男，62 岁，身高 170 cm，体质量 60 kg，自 2021 年 9 月 7 日起无明显诱因出现发热，多在下午 3 点至夜晚发热，伴寒战，最高体温 40，体温下降时伴大汗、乏力，频发腰部疼痛，休息后症状未明显好转，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急，无腹痛、腹泻，9 月 14 日就诊于当地医院，给予莫西沙星注射液 0.4 g qd 治疗 1 周，仍间断发热，最高体温 38.8，于 9 月 21 日以“发热待查”收入天津市胸科医院。患者入院体温 37.4，自入院起多于每日下午开始体温逐渐上升，夜间最高升至 39，伴畏寒，白天体温下降时伴大汗，心率每分钟 110 次，呼吸每分钟 22 次，血压 130/67 mmHg，双肺叩诊 250 Chin J Mod Appl Pharm,2023 January,Vol.40 No.2 中国现代应用药学 2023 年 1 月第 40 卷第 2 期 清音，双肺呼吸音清，未闻及啰音。心律齐，主动脉瓣听诊区可闻及杂音，双下肢无水肿。腹软，无压痛，腹部未触及包块。腰骶部压痛，扣击痛阳性，双直腿抬高试验阳性，加强试验阳性，双跟腱反射正常，膝腱反射正常，病理反射未引出。2 治疗经过 患者入院后完善相关检查：白细胞计数正常，血红蛋白 88 gL1，肌酐 78 molL1，白蛋白25.2 gL1，C 反应蛋白 13.6 mgL1，红细胞沉降率 45 mmh1，NTproBNP 4155 pgmL1，尿、便常规无异常。心电图：窦性心律，ST-T 改变。心脏超声：左房、左室扩大，主动脉右冠瓣及左冠瓣 赘 生 物，部 分 机 化(右 冠 瓣 上 团 块 大 小1.30.8 cm，左冠瓣上团块大小 0.90.8 cm)，主动脉瓣关闭不拢、中-重度反流。核磁检查：L3-4 椎间盘变性伴突出。入院后患者心脏超声示主动脉瓣赘生物，临床诊断感染性心内膜炎，入院当天抗菌药物使用前 30 min 内双侧抽取 3 套(需氧+厌氧)外周血培养送检。患者为自体瓣膜心内膜炎(native valve endocarditis，NVE)，无脓毒血症表现，临床药师建议获得血培养结果之前选用青霉素钠 320 万 U q4h 联合依替米星 0.3 g qd 静滴经验治疗。治疗 3 d 后，患者症状无明显缓解，仍反复发热。患者近年来从事畜牧职业，曾有病羊接触史，结合患者高热、多汗、腰痛、贫血等症状，考虑不除外布鲁菌病，送检布鲁氏菌血清学检测。住院第 5 天，2 套血培养中需氧瓶均报阳，厌氧瓶无细菌生长，直接血涂片结果为细沙样排列的革兰阴性短小球杆菌，后转种培养菌落鉴定为马耳他布鲁氏菌。血清学检查回报：虎红平板凝集试验阳性，试管凝集试验血清效价 1400，布鲁菌 IgG抗体阳性，诊断为布鲁氏菌感染性心内膜炎，布鲁氏菌病累及骨关节所致脊柱炎。临床药师建议盐酸多西环素肠溶胶囊 0.1 g bid 联合利福平胶囊600 mg qd 的布鲁菌病一线治疗方案，同时考虑患者合并脊柱炎，加用头孢曲松 2 g qd 三药联合治疗。调整治疗方案后，住院第 7 天患者体温高峰开始下降，住院第 9 天体温正常后未再发热。由于患者心功能较差，赘生物难以清除，经心外科会诊讨论，患者在抗感染治疗情况稳定后于住院第 21天行主动脉瓣置换术(生物瓣)，住院第 22 天给予依诺肝素 4 000 AXaIU q12h 抗凝治疗，INR 初始目标值范围为 1.82.4。住院第 23 天患者测定 INR值为 1.18，同时行华法林敏感基因检测，结果回报患者 CYP2C9 基因型为*1/*1，VKORC1-1639 基因型为 AA。参考患者的年龄、身高、体质量、基因多态性等因素，临床药师根据国际华法林药物基因组协会(IWPC)公式6，计算患者每周服用华法林总剂量为 17 mg，约为 2.43 mgd1，故初始给予华法林 3 mg 抗凝治疗。住院第 24 天测定 INR 1.48，住院第 25 天测定 INR 2.56，同时停用依诺肝素。住院第 27 天再次监测 INR 1.87，住院第 29 天患者INR 1.39，较前有较大幅度降低，将华法林剂量调整为 3.75 mg，住院第 32 天 INR 1.37 仍未增加，临床药师考虑目前患者同时使用利福平与华法林，两药存在的相互作用可能成为影响抗凝效果的重要因素，故建议再次调整华法林剂量至 4.5 mg，住院第 35 天测定 INR 1.62，继续增加剂量至 5.25 mg，住院第 38 天复查 INR 为 1.90，住院第 45 天再次测定 INR 为 2.03，维持该剂量抗凝治疗并继续抗感染治疗，患者住院期间用药情况见表 1。患者自术后体温均在正常范围，住院第 53 天复查血常规、血生化示未见异常，INR 1.92，心脏彩超示人工瓣功能未见明显异常(图 1)，病情稳定出院治疗。表 1 患者住院期间主要治疗药物 Tab.1 Primary therapeutic medication for the patient during his hospitalization 药品名称 用法用量 给药时间 注射用青霉素钠 320 万 U ivgtt q4h 第 14 天 依替米星注射液 0.3 g ivgtt qd 第 14 天 多西环素肠溶胶囊 0.1 g po bid 第 553 天 利福平胶囊 600 mg po qd 第 553 天 注射用头孢曲松钠 2 g ivgtt qd 第 532 天 依诺肝素钠注射液 4 000 AXaIU ih q12h 第 2225 天 华法林钠片 3 mg 胃管入 qd 第 2325 天 华法林钠片 3 mg po qd 第 2628 天 华法林钠片 3.75 mg po qd 第 2931 天 华法林钠片 4.5 mg po qd 第 3234 天 华法林钠片 5.25 mg po qd 第 3553 天 3 讨论 3.1 抗感染治疗方案分析 3.1.1 感染性心内膜炎经验性治疗方案的选择 血培养阳性及赘生物形成为心内膜炎诊断的直接依据5,7-8。研究显示心内膜炎的致病菌仍以葡萄球菌属及链球菌属为主，其次为肠球菌、革兰阴性 中国现代应用药学 2023 年 1 月第 40 卷第 2 期 Chin J Mod Appl Pharm,2023 January,Vol.40 No.2 251 图 1 患者术后 INR 的变化 Fig.1 Change of INR after the operation 杆菌等5,7,9。该患者心内膜炎属 NVE，未合并脓毒症症状，在未取得病原学