病毒性脑炎继发免疫性脑炎致视神经炎1例_罗慧兰.pdf

医学理论与实践2023年第36卷第3期Vol.36，No.3，Feb2023J Med Theor Prac中国微侵袭神经外科杂志，2021，26(1):46-48 4Jamjoom DZ，Alamer A，Tampieri D，et al Correlation of radiologi-cal features of white epidermoid cysts with histopathological find-ingsJ Sci ep，2022，12(1):2314 5Zuo P，Sun T，Wang Y，et al Primary Squamous Cell CarcinomasArising in Intracranial Epidermoid Cysts:A Series of Nine Casesand Systematic eview J Front Oncol，2021，11:750899 6en X，Lin S，Wang Z，et al Clinical，radiological，and pathologi-cal features of 24 atypical intracranial epidermoid cysts J J Neu-rosurg，2012，116(3):611-621 7Cuoco JA，ogers CM，Busch CM，et al Intracranial SquamousCell Carcinoma Arising From a Cerebellopontine Angle EpidermoidCyst emnant Four Decades After Partial esection J Front On-col，2019，9:694收稿日期 2022 09 09(编辑倩楠)病毒性脑炎继发免疫性脑炎致视神经炎 1 例*基金项目:四川省科技厅重点研发项目资助(2021YFS0219)。通信作者:何宇罗慧兰1何宇2谢学军3朱丽颖11成都中医药大学眼科学院，四川省成都市610075;2成都市中西医结合医院;3成都中医药大学附属医院关键词病毒性脑炎继发免疫性脑炎视神经炎中图分类号:512.3文献标识码:Bdoi:10.19381/j.issn.1001-7585.2023.03.0411病例资料患者男性，28 岁，以头痛2 周就诊于神经内科。既往无其他系统疾患。患者 2 周前无明显诱因出现左侧头痛，以左侧额顶部胀痛为主，发作时疼痛剧烈，有血管紧缩感，无恶心呕吐，无发热恶寒，无耳鸣耳聋。1 周前出现意识丧失 1 次，呼之不应，摔倒，四肢强直伴有肢体阵挛，呼吸暂停，面色苍白，眼球上翻，牙关紧闭，唇舌咬伤，持续 10min 后症状逐渐缓解。视频脑电图未见异常，后头痛反复发作。神经系统查体:神清，计算力下降;双瞳等大约 3mm，光敏，眼球各方向活动到位，未见眼震;口角不歪，伸舌居中，四肢肌张力正常，肌力 5级，双侧腱反射对称引出;指鼻试验、跟膝胫试验稳准;双侧病理征阴性;颈阻阳性。入院后相关检查:血常规:WBC 16 84 109/L、NEUT%84 3%、LYMPH%10 1%;脑脊液总蛋白:1 275mg/L;脑脊液细胞总数 610 106/L、白细胞总数 600 106/L;脑脊液结核分枝杆菌抗体阴性;甲状腺功能未见异常。头颅 MI(见图1):左侧额叶局部皮层增厚，皮层及皮层下信号图 1患者初诊时头部 MI 图像左侧额叶局部皮层增厚，皮层及皮层下信号异常、以皮层为主，T1WI 呈稍低信号，T2WI 及 FLAI 呈稍高信号异常、以皮层为主，T1WI 呈稍低信号，T2WI 及 FLAI 呈稍高信号。考虑炎症可能，初步诊断脑膜脑炎(结核可能性大)。予以静脉滴注地塞米松、左氧氟沙星、头孢曲松钠、阿昔洛韦、甘露醇，口服盐酸乙胺丁醇片、利福平胶囊、异烟肼片。抗结核治疗后 8d 后患者自诉右眼视物模糊。专科查体:右眼视力08，左眼视力10，眼压正常，双眼瞳孔直径约3mm，对光反射灵敏，晶体及玻璃体透明，眼底未见明显异常。视野:右眼旁中心暗点，左眼周边视野缺损。黄斑及视神经 OCT 未见明显异常。双眼视神经 OCTA(见图2):双眼视乳头水肿，边界模糊，盘周视网膜神经纤维层明显增厚。停用乙胺丁醇，予吡嗪酰胺片口服，停药后双眼视力仍进行性下降，停药后10d 复查:右眼视力 CF/30cm 矫正无助，左眼视力06，眼压正常，右眼瞳孔直径约 5mm，直接对光反射减弱，APD(+)，左眼瞳孔直径约3mm，对光反射灵敏，晶体及玻璃体透明，视乳头色偏红，边界欠清。视盘 OCTA:双眼盘周视网膜神经纤维层明显增厚。左眼视野向心性缩窄。右眼 P-100波潜时延迟，振幅降低。复查头部及眼眶 MI(见图 3):右侧视神经近视交叉处见多发斑点状强化灶。诊断:脑膜脑炎、左眼视经炎。考虑治疗效果不佳，病情进展，针对病因完善进一步检查:结核抗体检测、T-spot 阴性;TOCH:巨细胞抗体 IgG858U/ml;隐球菌抗原滴度检测、曲霉菌半乳甘露聚糖抗原(GM)未见异常;病原微生物高通量基因检测:人类 疱疹病毒7 型，检出序列数 3;免疫全套未见明显异常;脑脊液生化:微量蛋白0.51g/L;抗核抗体(ANA)、ENA 抗体谱13 项未见异常;脑脊液自免脑抗体 12 项:NMDA 抗体 IgG:1 10;血NMDA 抗体 IgG:阴性。修正诊断:(1)病毒性脑炎(人类 疱疹病毒7 型);(2)自身免疫性脑炎(NMDA-Ab 阳性);(3)双眼视神经炎。予以甲强龙冲击治疗后泼尼松口服续贯减量;更昔洛韦、阿昔洛韦静滴;甲钴胺、维生素 B1口服。治疗后1 个月随访，视力:右眼0 25，左眼0 5，双眼矫正无助。双眼视盘水肿消退。视野双眼不规则缺损，明显改善。双眼视盘 OCTA(见图 4):双眼盘周视网膜神经纤维层较前明显变薄。764J Med Theor PracVol.36，No.3，Feb20232023年第36卷第3期医学理论与实践图 2双眼视神经 OCTA双眼视乳头水肿，边界模糊，盘周视网膜神经纤维层明显增厚图 3复查头部及眼眶 MI右侧视神经近视交叉处见多发斑点状强化灶图 4双眼视盘 OCTA双眼盘周视网膜神经纤维层较前明显变薄2讨论脑炎是一种脑实质病原体侵扰引发的疾病1，引起脑炎的病因复杂，临床表现较为相似，鉴别诊断存在困难，尤其是TBM、VE、AE，容易造成误诊。三者均可导致视神经炎，如因误诊错过最佳治疗时机，则可导致终身视力受损，因此早期鉴别尤为重要。TBM 由结核分枝杆菌引起的以脑膜为主的非化脓性炎症2，起病缓慢或呈亚急性，大多低热，也可高热常伴畏寒、畏光、周身酸痛、食欲减退、盗汗、乏力等3。VE由病毒感染引发的急性中枢神经系统感染性疾病4，早期多表现为病毒感染，随着病情进展出现恶心、高热、意识障碍等病症，部分伴有抽搐、神经系统症状1;而 AE 泛指一类由自身免疫机制介导的脑炎5，其临床特点为认知障碍、癫痫、精神异常等，根据脑干脑炎、小脑变性等部位特点，多出现相关症候群1。实验室检查的鉴别:TBM 可在脑脊液中找到结核杆菌，是诊断结脑的直接依据，病初 10d 左右嗜中性粒细胞的比例较高(60%80%)，随着病情的发展，淋巴细胞、活化 淋 巴 细 胞、活 化 单 核 细 胞 和 浆 细 胞 的 比 例 增加3。VE 可在脑脊液、血清中发现明确病毒，脑脊液中白细胞计数增多、单核细胞最明显。而 AE 多在脑脊液、血清中发现抗原抗体，脑脊液表现非特异性细胞增高、蛋白质含量增高1，特别是 IgG。而治疗上，TBM 治疗以抗结核治疗为主，以适当剂量结合早期、联合、规律、适量及全程的用药为治疗原则3。VE 抗病毒治疗效果较好，具有反复发作、病程长的特点;而 AE 则免疫治疗有效4，以大剂量皮质类固醇与免疫抑制剂联合治疗为主6。近年有研究发现这两类疾病并非独立存在，可能拥有千丝万缕864医学理论与实践2023年第36卷第3期Vol.36，No.3，Feb2023J Med Theor Prac的联系。还有 研 究 表 明，VE 可 以 引 起 AE 的 发 生4，抗NMDA 脑炎偶尔可以发生于单纯疱疹病毒性脑炎(Her-pes Simplex Virus Encephalitis，HSE)等病毒感染之后7。该患者早期的脑脊液出现总蛋白增多、白细胞总数及淋巴细胞增多，血象明显增高，容易考虑 TBM，而脑脊液中糖、氯化物比率无明显降低也是不支持的地方。在病因不明的情况下，诊断性治疗无效，应尽快排除其他病因可能。2017 年“中国自身免疫性脑炎专家共识”指出7，病毒性脑炎急性期脑脊液抗 NMDA 抗体阴性，但少数 HSE 患者在恢复期重新出现脑炎症状，此时脑脊液病毒核酸转阴而抗 NMDA 抗体呈阳性，属于感染后 AE，病毒感染是AE 的诱因之一7。在排除了结核感染可能性之后，单疱病毒感染的证据印证了该患者就诊时出现的脑炎正是病毒感染恢复期诱发的 AE，这也可以解释为什么后期以激素冲击为主的免疫抑制治疗获得了明显的效果。VE 继发AE 的症状有精神行为异常、记忆力下降、运动障碍、自主神经功能障碍、言语障碍，偶有癫痫发作、意识水平下降等症状，而视神经炎较为少见8。有文献报道了以视神经炎作为 NMDNA 相关性脑炎首发症状的病例，经过免疫抑制治 疗 之 后 获 得 了 好 转9-10说 明 视 神 经 炎 可 能 是NMDA 相关脑炎的特征之一，而对于该病的认识尚需更多病例的积累。目前对于 AE 的认识还有限，发病机制也尚未明确，只能通过病因学的排查，结合影像学表现、脑脊液的检测结果等，来帮助临床医生明确诊断和选择合理、高效的治疗方案，以改善预后，减少视神经炎及其他并发症3。参考文献 1伍海燕 病毒性脑炎与自身免疫性脑炎的比较及鉴别J 中国社区医师，2018，34(33):5-7 2王赛赛，马艳，刘洋 脑脊液检测在结核性脑膜炎早期诊断中的研究进展 J 结核病与胸部肿瘤，2019，41(1):95-101 3赵永波，刘功禄 结核性脑膜脑炎诊断与治疗J 临床内科杂志，2009(12):804-807 4李想，何志义 病毒性脑炎继发自身免疫性脑炎的研究进展J 中国临床神经科学，2020，28(5):584-589，594 5李春，黄波，韦朝阳 自身免疫性脑炎发病机制研究新进展 J 当代医学，2018，24(12):185-186 6Frohman L，Dellatorre K，Turbin，et al Clinical characteristics，diagnostic criteria and therapeutic outcomes in autoimmune opticneuropathy J Br J Ophthalmol，2009，93(12):1660-1666 7关鸿志 中国自身免疫性脑炎诊治专家共识J 中华神经科杂志，2017，50(2):91-98 8付子垚，任海涛，薛岚平，等 成人病毒性脑炎后自身免疫性脑炎的临床特点J 中华医学杂志，2020，100(25):1933-1936 9Motoyama，Shiraishi K，et al Anti-NMDA receptor antibody en-cephalitis with recurrent optic neuritis and epilepsyJ inshoShinkeigaku，2010，50(8):585-588 10Taraschenko O，Zabad Overlapping demyelinating syndromeand anti-N-methyl-d-aspartate receptor encephalitis with seizures J Epilepsy Behav ep，2019，12:100338收稿日期 2022 03 17(编辑佳佳)围术期使用地佐辛导致胆囊增大 1 例分析*基金项目:河北省邯郸市科学技术研究与发展计划