白兆芝教授从小肠气滞辨治功能性腹胀经验_孙慧.pdf

收稿日期：；修订日期：基金项目：山西省太原市 年度名中医工作室项目（）；山西中医药大学 年度科技创新能力培育计划，中医学术流派传承工作室建设项目（）作者简介：孙 慧（），女（汉族），山西晋中人，山西中医药大学在读硕士研究生，学士学位，主要从事消化系统疾病的临床研究工作通讯作者简介：王 健（），女（汉族），上海人，山西中医药大学教授，硕士研究生导师，主要从事中医药防治消化系统疾病临床研究工作白兆芝教授从小肠气滞辨治功能性腹胀经验孙 慧，王 健（山西中医药大学，山西 太原）摘要：总结白兆芝教授从小肠气滞辨治功能性腹胀的经验。白老认为小肠气滞引起的腹胀临床最为常见，多因忧思恼怒，伤及肝脾，肝脾气结，波及肠腑，导致腹胀。创立疏通气机的基本治则，并注意疏肝解郁法的运用。自拟理气顺肠汤治疗，以达调达气机，理气消胀之效。关键词：功能性腹胀；疏通气机；小肠气滞；理气顺肠汤 标识：中图分类号：文献标识码：文章编号：（）白兆芝为山西中医药大学教授，博士研究生导师，全国第四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，他从事中医临床、科研、教学工作 年，注重脾胃升降及气化功能的恢复，倡导补脾益气、养胃厚肠的治疗思想，形成了辨治脾胃病方面的学术特色和经验，其个人对脾胃学说特别是小肠腑的生理病理进行了深入探讨，对功能性腹胀具有独到的辨治思路。功能性腹胀（，）患者临床症状主要表现为多次出现的腹胀或腹部膨胀，常伴有纳呆、嗳气、失气多、肠鸣等症，鉴别于胃肠道器质性病变或其他功能性胃肠病的功能性肠紊乱。目前现代医学认为 的发病机制可能与肠道对刺激的高反应性、胃肠道动力缺乏、神经内分泌因素、肠道菌群紊乱、幽门螺旋菌感染（）、食物（乳糖等）不耐受、社会心理因素等诸多因素有关，。现代医学对 的治疗主要是通过调节肠道高敏性、促进胃肠蠕动、止痉、调节肠道菌群、根除、改善饮食结构、抗焦虑等对症支持治疗。而中医治疗本病具有明显优势。中医药在治疗功能性腹胀方面的方式多样，如方药、中成药、针灸等手段。白兆芝教授在对前人及当代医家经验学习的基础上，并立足于自身临床实践，对小肠腑病的病因病机、基本证候和临床用药的深入研究具有开拓性、创造性，创立疏通气机的基本治则，并注意疏肝解郁法的运用。其治法较为独特，临床效果明显，历代医家关于小肠气滞的论述颇多，现将其辨治经验作一介绍。从小肠气滞论治功能性腹胀的理论依据祖国医学虽无功能性腹胀这一病名，依其症状归属于“腹胀满病”范畴，通过对其病因病机的具体阐释，为中医药治疗本病提供了理论依据。古古代代文文献献及及医医家家对对于于腹腹胀胀论论述述 关于腹胀的最早记载见于黄帝内经，文中指出饮食、起居、寒湿等引起脏腑满闷，云：“饮食不节，起居不时者，阴受之阴受之则入五脏，入五脏则？满闭塞”。素问异法方宜论认为“脏寒生满病”；素问脏气法时论提出“脾虚则腹满”；灵枢师传认为腹中寒冷引发腹胀等。素问曰：“脾病虚则腹满、肠鸣、飧泻、食不化”。张仲景金匮要略提出“寒气不足则手足逆冷则荣卫不利则腹满胁鸣相逐”，认为本病的发生与饮食习惯、生活起居、寒邪内侵有关；证治准绳提出外感六淫、内伤七情、饮食失节、房劳等因素，使“脾土之阴”受损，运化失职，胃虽受纳水谷却失于运化，故出现升降失常的现象，清浊不分，肠腑壅滞而生热，湿热相生，出现胀满。阐明脾胃升降失职可致病。清代尤在泾提出凡是忧思、抑郁、恼怒，长久得不到排解者，多形成此种疾病。古古代代文文献献及及医医家家对对于于小小肠肠气气滞滞论论述述 白老依据中医古代文献及自己的临床体会，提出“小肠气滞”的病机，认为功能性腹胀的病位在“小肠”，情志抑郁，气机横逆，人体气机运行失常，导致腹胀的发生。圣济总录提出气聚集于腹中，则大肠、小肠均会闭塞，腹中胀满不通畅。杂病源流犀烛提出小肠气属于小肠经的病变，可引起小腹胀满、睾丸疼痛、腰背疼痛。可见前人已有关于小肠气滞概念的相关论述，认为小肠气滞的形成与气机停滞聚积于小肠有关。小小肠肠气气滞滞为为功功能能性性腹腹胀胀的的基基本本病病机机 白老认为事实上小肠气滞属于小肠病的一个证候。灵枢胀论中指出：“小肠胀者，少腹胀，引腰而痛。”明确指出小肠气滞可引起腹胀。生活中很多人压力大，其忧思恼怒，伤及肝脾，肝脾气结，累及肠腑而致腹胀。并将小肠气滞分为气机郁闭、传化失常、气化失常或升降失常等情况论述。气机郁闭：类证治裁卷七二便不通提出二便闭，气机阻滞，腹胀、无食欲、未进食，气机上逆，气喘不得坐，都是极为危险的证候。明确指出“小肠气痹”的原因是“气机闭塞”。小肠气机郁闭，壅滞不通，可出现腹胀。传化失常：小肠为受盛之官，故有传化物的功能。小肠传化物的功能主要表现为消化吸收，在机体对饮食物的消化吸收全过程中具有重要的作用。若小肠气机阻滞，小肠的分清泌浊及消化吸收功能无法正常完成，如医学启源提出气机阻滞，导致大肠、小肠和胃阻隔，从而传化失常。传化功能失调，常可导致腹胀。气化失常：景岳全书曰：“水谷气化于小肠。”指出水谷的消化吸收有赖于小肠的气化功能。若小肠气机阻滯，受盛化物及通降功能失常，则导致小肠气化失常，进而可致小肠阻塞不通而致二便不通。医确云：“小肠受三焦之气化，泌别清浊，若气不施化，则闭塞不通而疾矣。”可以看出，小肠的气化功能亦与小肠气机阻滞与否有着密切关系。升降失调：小肠气机阻滞，可使小肠之气不得上下，升降失调，就很好地说明小肠升降失常可引起腹胀。正如辨证奇闻卷七痢疾门云：“夫清气上升，则浊物自降。惟清阳之气，既不能上升，则浊阴之物，必留滞于肠中而不化。”选用理气顺肠汤治疗小肠气滞功能性腹胀的思路探讨白老治疗本病注重审证求因，专注于小肠生理病理及其证候的相关研究，对本病辨证论治的不断明析，为理气顺肠汤治疗本病提供了诊疗思路。结结合合发发病病特特点点，分分析析证证候候表表现现 现代社会飞速发展，快节奏的生活已是常态，很多人生活中易出现精神紧张、焦虑抑郁，加之久坐或缺乏运动、饮食不调，功能性腹胀的患者日渐增多。情志失和，所愿不遂，使得气机阻滞或上逆，肝气郁结，波及小肠，使小 时珍国医国药 年第 卷第 期肠气机通降失司，气难以上下，导致腹部胀满，胀满随矢气而稍减，情志不舒时腹胀疼痛加重；或因饮食失节，或恣食肥厚，多食生冷，易致脾胃受损，脾失健运，输布水谷精微功能失常，肝脾气机失调，痰湿积聚，或宿食与痰气交阻，气机郁结，亦可发为腹胀。小肠为六腑之一，以降为顺，但对于其气化运动的基本规律是降中有升、升降相宜同样亦不应忽视。小肠失于通降，小肠气机出现阻滞之象。而小肠气机不降，运化转输失常，又可导致痰湿、瘀血等病理产物的聚积，而出现脐腹部有气攻冲作痛，肠鸣，嗳气，大便不调，舌苔薄白，脉弦等多种病症。综上，白老提出小肠气机阻滞是功能性腹胀的病机关键所在。倡倡导导疏疏通通气气机机，佐佐以以疏疏肝肝解解郁郁 白老从自己多年的临床实践出发，主张从“小肠气滞”理论出发治疗功能性腹胀，提出“疏通气机”为其基本治疗原则，并自拟理气顺肠汤治疗功能性腹胀。气机得通，则情志可调；气机得畅，则水谷、痰湿得以运化。临床有些患者除腹胀外，还伴有嗳气时作，或自觉腹中气逆，或胸胁胀满不适等症。针对此类小肠气机上逆的患者，白老注重气机升降相宜，在“疏通气机”的同时，兼顾肠腑泄降之性。故运用理气降逆法使气机调畅，达到治疗本病的目的。白老治疗本病时，还注重疏肝解郁法的运用，因肝气郁滞，疏泄失职，可波及小肠，导致小肠气机通降失常，而疏肝解郁法的运用，可疏通肝之气机，避免累及于小肠。选选方方用用药药清清平平，辨辨病病辨辨证证选选药药 理气顺肠汤的药物组成：广木香、砂仁、厚朴、陈皮、枳壳、大腹皮、炒莱菔子、乌药、元胡、川楝子、白芍、甘草、生姜。方中木香为君药，性味辛、苦、温，芳香而气味浓厚，归于脾、胃、大肠、胆、三焦经，下气宽中、调中导滞，现代药理具有加快胃肠蠕动、促进胃排空的作用。本草求真认为木香为三焦气分要药，为三焦宣滞要剂；臣以砂仁、厚朴，既可助君药理气消胀，又具化湿之效。中医学认为，气机不通，则痰湿阻滞。此两味可防止气机运行障碍而避免痰湿内聚引发腹胀。其中砂仁辛温，归脾、胃、肾经，现代药理研究表明其可增进肠道运动、消除肠胀气；厚朴苦、辛、温，归脾、胃、肺、大肠经。陈皮健脾理气化痰，具有“利水谷”、“下气”之功，枳壳理气宽中除胀；大腹皮行气宽中，亦可行水消肿，现代药理研究证实其可兴奋胃肠道平滑肌、促胃肠动力；莱菔子消食化痰、降气除胀，总之陈皮、枳壳、大腹皮、炒莱菔子理气消胀，共为臣药；佐以白芍、乌药、元胡、川楝子，其中以白芍敛阴柔肝，神农本草经指出，白芍具有“止痛，利小便，益气”等功效。元胡、川楝子借鉴金铃子散之止痛功用，乌药亦可行气止痛；生姜、甘草和中健脾。全方共奏调达气机、理气消胀之功。通过对全方用药的分析可看出，多以理气药为主，诚如血证论曰：“小肠气病多借肝药治之”，这里所说的肝药主要是指疏肝理气药，这些药物大多性温，味苦、辛，气味芳香，具有辛散、苦降、芳香泄浊的特点，故具有理气消胀的作用。临床中多根据气机郁滞轻重程度而选择运用。对于小肠气滞证轻症患者，常用青皮、陈皮、木香、厚朴、大腹皮等，症状较重者可加用槟榔、枳实、乌药等。个中差异，临证处方用药需仔细斟酌选取。据据症症灵灵活活加加减减，临临证证立立起起沉沉苛苛 小肠气滞证在临床上治疗用药并非千篇一律，而往往是随症状、证候的变化而灵活加减化裁的。白老师在用药过程中酌情加桃仁、赤芍等活血化瘀之品，从而促进肠腑之血液运行，促进其功能恢复；若大便粘滞、便下不爽者，加佩兰、广藿香；若大便干结，加火麻仁、郁李仁以润燥通便；若患者自觉上腹部痞满堵塞，合用小陷胸汤以化痰消痞；若治疗过程中因饮食不节出现病情反复，需在处方中加入消食导滞之品如焦山楂、焦六神曲；如患者泛酸呕吐，可选加海螵蛸、浙贝母（取“乌贝散”之制酸止痛之功），黄连、吴茱萸（取“左金丸”疏肝制酸之效）。下面举一验案说明。病案举隅患者，男，岁。年 月 日初次来就诊。主诉：间断腹部胀满 年，加重 月。年前因遇家中事件，悲伤难过，自觉腹胀，之后多次发作，曾于多家医院寻求诊治，行腹部彩超、胃镜、肠镜等均未见明显异常，遂诊断为功能性腹胀。刻下症见：脐腹部胀满较甚，时有腹部隐隐作痛，嗳气频发，无烧心、反酸，饮食尚可，大便时干时稀，失气少。舌质淡红，舌苔白腻，脉沉弦。西医诊断：功能性腹胀。中医诊断：腹胀满（小肠气滞），治以调达气机、理气消胀为法。处方：广木香，砂仁，厚朴，姜半夏，茯苓，白蔻仁，薏苡仁，陈皮，枳壳，大腹皮，炒莱菔子，白芍，乌药，延胡索，川楝子，甘草，生姜 片。剂，水煎服，每日服用 剂，分两次于早饭前、睡前规律服用。白老亦鼓励患者调节情绪，保持信心。年 月 日二诊：患者腹部胀满状况缓解明显，嗳气无，脐腹部肠鸣减少，矢气稍多，大便正常，但自述口中有异味，又全身喜暖。舌质淡红，舌苔微白腻，脉沉弦。在上方基础上去元胡、枳壳、川楝子，加黄连，炮姜。剂，煎服法同前。服用 剂后腹部胀满消失，情绪调畅，口中异味消失，大便规律顺畅，一日一行。舌质淡红，舌苔薄白，脉沉弦。按语：本例患者因家事导致情志不畅，心情低落，起病以气机郁滞在先，气机郁久则乱，如肝郁长期不得疏泄，或兼它邪，则损脾滞胃，进而波及小肠，故觉脐腹部胀满闭塞，长久气滞，不通则痛，易由胀致隐痛。枢机不利，嗳气频发，大便不调，结合舌脉，四诊合参，辨证为小肠气滞，予理气顺肠汤加减。方中以众多理气药行气消胀，方中以白芍柔肝敛阴，缓急止痛，使理气香燥之品不致伤阴。患者频频嗳气，予姜半夏降逆，患者舌苔腻，予茯苓、白蔻仁、薏苡仁化湿。二诊患者诸症好转，针对口中异味，加黄连以清热解毒，患者喜暖，以炮姜温阳散寒。总之，临床用药贵在据证灵活变通，或在处方中酌情加入调寒热的药物，或加入理气行气之品，气行则血行，气血通畅则腹胀得除。小结随着现代社会的日益发展，人们生活节奏之快，各种因素导致功能性腹胀的患者增多。临床上对功能性腹胀的治法很多，在新的时代环境下，白兆芝教授从小肠气滞角度出发，根据自己多年的临床经验，确立了疏通气机的基本治则，并注意疏肝解郁，自拟理气顺肠汤治疗功能性腹胀，治法独特，为患者解决苦楚，疗效明显，