2023年医院医保管理制度和职责.docx

医院医保管理制度和职责 1、在上级医保机构和院长领导下，全心全意为参保人员效劳。 2、严格执行医保政策，按医保规定的流程为参保患者效劳。 3、掌握医保用药范围及诊疗工程，积极对临床医务人员进行宣传、督导。做到合理检查、合理用药、合理治疗，本着节约根本医疗费用的原那么、标准各临床、医技科室，落实医疗效劳质量考核规定内容。 4、协调配合相关科室，对需住院的参保职工认真进行核实、登记、做到人、证、卡相符。 5、配合相关科室作好药品、诊疗工程的维护工作，并做好与上级医保部门的信息传递工作，及时准确进行结算。 6、应严格掌握出、入院标准，保证患者的在院率到达文件的要求、严禁误导消费，开大处方，重复检查。 医保工作职责 1、认真学习医保政策，为患者和临床各科室做好政策的解读和宣传。 2、按医保系统标准操作，做好药品、诊疗工程等数据维护工作。 3、及时为符合入、出院标准的参保患者办理相关登记手续。 4、检查临床各科室医保管理制度的执行情况，对医保病人的医疗收费，严格按照医保目录规定的医疗收费标准执行。 5、结合医疗保险医疗效劳管理量化指标，指导临床各科室做好医保病人医疗费用的指导工作。定期检查相关政策的落实和执行情况。 6、做好对出院参保患者的病历审核和住院费用结算等工作。 7、做好门诊和住院参保患者的数据的上传工作，保证数据上传的真实性、准确性和及时性。 7、负责与医保中心门诊和住院数据的核对及结算相关工作等。 第二篇：医院医保管理制度医保管理制度 为了做好广阔参保人员的医疗效劳，保证社区医疗保险诊疗工作的有序开展，根据省、市、区医保的有关文件精神，结合实际情况，特制定以下管理制度： 1、对医保患者要验证卡、证、人。 2、应严格执行医疗保险管理的。 4、住院期间医疗卡必须交医院管理。医疗证患者随身携带，不准交未住院的医疗卡、证放医院管理。 5、建立会诊制度，控制收治患者的转院质量。 6、如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处分，并取消医保处方权。 7、严禁串换药品、串换诊疗工程、串换病种、乱收费、分解收费等行为。 8、严禁误导消费、开大处方、重复检查。 9、严格控制参保病人的医疗费用，严格执行抗生素使用指导原那么等有关规定，实行梯度用药，合理药物配伍，不得滥用药物，不得开人情处方、开“搭车〞药。 2023、参保病人出院带药应当执行处方规定，一般急性疾病出院带药不得超过3天用量，慢性疾病不得超过7天。 11、严格按照病历管理的有关规定，准确、完整地记录诊疗过程。 医保卫生材料审批管理制度 1、医用卫生材料的临床使用需经相关职能部门审核、分管领导审批 同意（已经批准的除外）。 2、审批流程： （1）由临床医生填写“新增卫生材料采购申请表〞，表中材料名称、规格、用途、材料生产单位、代理单位、需要数量、参考单价等工程需填写完整，科主任签署意见。 （2）财务科根据相关规定，审核并签署意见。 （3）分管领导审批同意购置并签署意见。 3、已经审批的卫生材料再次使用时无需审批。 4、未经医保审核、分管领导审批同意的卫生材料在临床使用后所产生的不能列入医保支付等情况由申请科室负责。科主任为第一责任人。 财务管理制度 一、严格遵守国家的各项财经政策、法律和法规，严格按财经制度办 事，严禁贪污、挪用公款。 二、认真贯彻执行中央、省、市、区医保工作的财务政策，遵守各项规章制度。 三、按自动生成的上月实际补助费用报表，扣除违规补助费用后，逐月向县合管办申报拨付补助基金。 四、每月公示一次本单位住院补助兑付情况。全方位接受职能部门审计和群众监督。 五、负责医保中心交办的各项任务。 六、加强院内财务监督检查和业务指导，确保补偿资金的运行平安。 七、负责院内发票、卡、证、表册的管理与监督。 八、配合做好卫生、财政、审计等有关部门对医保基金收支和结余情况的监督检查工作。 第三篇：医院医保管理制度XX县区人民医院医保管理制度 为了做好广阔参保人员的医疗效劳，保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展，根据省、市、县医保的有关文件精神，结合我院实际情况，特制定以下管理制度 一、建立医院医疗保险管理组，在院长、财务科长领导下开展工作。设立医疗保险办公室并配备相应工作人员，具体负责本院医疗保险工作。 二、制定医保管理措施和具体的考核奖惩方法，医保办有明确的岗位职责，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。 三、建立医保管理网络，贯彻落实相关的医保规章制度。负责定期对医保业务和医疗行为进行标准、协调、考核、监督，对门诊处方量、出院病历、出入院标准掌握以及出院带药情况进行定期的自查、抽查、考核、监测和分析。 四、标准医疗行为，认真贯彻执行医疗保险各项政策规定，按时与县医保中心签订医疗保险定点效劳协议，按照协议规定履行相应权利和义务。 五、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作标准、病案管理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药、合理治疗。 六、采取措施杜绝如违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等行为发生的医疗费用，落实为参保病人医疗费用自费告知制度。 七、采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，合理控制医疗费用过快增长，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为，控制并降低住院药品占比、自费率占比，确保医疗保险药品备药率达标，将医疗保险各项考核指标纳入医院整体考核管理体系之中。 八、做好医疗保险收费工程公示，公开医疗价格收费标准。标准药品库、费用库的对照管理，标准一次性医用材料的使用管理。 九、严格执行医保规定，确保数据的准确及时传送和网络的正常通畅运行。 十、及时做好协调工作，加强医院医保、信息、财务、物价部门与社保中 1心相关部门的对口联系和沟通。 十一、定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作，正确理解、及时贯彻落实医疗保险有关规定，按照医疗保险政策规定和医疗标准指导检查各部门医疗保险执行情况。 十二、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏〞，公布举报奖励方法和监督 ，公示诚信效劳承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。 十三、本制度自下发之日起执行。 医保办公室工作人员行为标准 一、职业道德标准： 1.语言文明，态度和蔼，礼貌待人。 2.热爱本职工作，努力进取，不断钻研业务。 3.熟练掌握医保政策，并能够正确运用到工作中。 4.遵纪守法，廉洁办公，接受监督和检查。 二、行为标准： 1.不断学习有关法律、法规及相关的业务知识，认真贯彻执行医保相关文件中的规定及精神。 2.工作态度端正，注重工作效率及结果，作到优质效劳，接受社会监督，公示监督 。 3.严格按照医保工作流程办事，遇到特殊情况给予耐心的解释。 4.严格执行院内的各项规章制度，作到衣帽整齐，礼貌待人，热情效劳，解释耐心。 第四篇：医院医保管理制度XX县区大山乡方案生育和卫生效劳中心 新 农 合 医 保 管 理 制 度 二0一四年二月一日 目录 医保管理制度..............................................3医保组人员工作职责........................................5根本医疗保险管理规定......................................5根本医疗保险就医管理规定..................................7新农合系统管理员的职责....................................7门诊工作人员职责（医保管理局部）..........................8病历管理制度..............................................8处方管理制度..............................................11门诊特殊病管理制度........................................12医保管理联席工作制度......................................12医疗保险结算制度..........................................14医疗保险政策宣传及培训制度................................15医疗保险奖惩制度..........................................16住院患者医疗保险管理制度..................................18医保病人就诊流程..........................................20财务管理制度..............................................21 医保管理制度 根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。 一、认真核对病人身份。 参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。 二、履行告知义务。 对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡本（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。 三、严格执行。 不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗工程和医疗效劳设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否那么，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。 四、严格按照处方管理方法有关规定执行。 每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完前方可开第二瓶药，否那么医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患3 者出院时需稳固治疗带药，参照上述执行。 五、严格按规定审批。 医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否那么，一律自费使用，并做好病人告知工作。 六、病历书写 病历书写必须标准、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的