2023年科室医疗质量控制方案.docx

科室医疗质量控制方案 一、管理体系 （一）科室医疗质量控制小组职责 科室是医疗质量管理体系的重要组成局部，科主任是科室医疗质量的第一责任者。各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他中级以上职称相关人员3-5人组成，设科室质控医师一名，负责科室医疗质量管理联系、协调、反响、记录等具体工作。 科室质控小组职责如下： 1、建立健全科室各项规章制度和岗位职责，结合本专业特点及开展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用标准并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。 2、对本科室医疗核心制度的执行落实情况进行检查，如首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、危重病人讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、病历书写根本标准、交接班制度等。 3、对各种医疗文书的书写情况按标准进行检查。 4、定期对本科室内工作量完成情况、抗生素使用情况、病历书写质量、危重病人、围手术期管理、输血管理、纠纷投诉情况进行自查整改，并详细记录。 5、定期向质控办反响本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程的医疗不良事件，写出书面材料并及时上报。 6、定期组织各级人员学习医疗常规，强化质量意识。 （二）医务人员自我管理 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的根本点。对各级医务人员的要求分述如下： 1.门诊医师 （1）严格执行首诊医师负责制。 （2）询问病史详细、体格检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、标准、准确。（4）合理检查，申请单书写标准。（5）具体用药在病历中有详细记载。（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。 （8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；b.请上级医师会诊；c.收住院。（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.视病情可收住院；b.患者拒绝住院需履行签字手续。（2023）按专科收治病人。 （11）按病情需要，注明特殊入院方式。车送或陪护。 2.病房住院医师 （1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写。（4）病历书写完整、标准，不得缺项。 （5）24小时内完成血、尿、便常规检查，并根据病情尽快完成肝、肾功能、影像学和其它所需的专科检查。 （6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。（8）按规定时间及要求完成病程记录。 （9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。（2023）诊疗过程应遵守消毒隔离制度，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。假设有医院感染病例，及时填表报告。 （11）病人出院时须经上级医师批准，应写明出院医嘱并交代本卷须知。 3.病房主治医师 （1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。 （2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体进行补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原那么；④诊治中的本卷须知。（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并及时向上级医师汇报病情。 （4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。 （5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。 （6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。 （7）按规定合理使用抗生素和专科用药。 （8）手术前亲自检查病人，做好手术前准备，按手术分级管理标准拟定严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后首次病程记录，24小时内完成手术记录。 （9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后评估工作。（2023）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。 4.病房主任（副主任）医师 （1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。 （2）指导下级医师做好医疗工作，催促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。 （3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。 （4）查房内容除对病史和查体进行补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原那么；④疾病有关方面的进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。 （5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务部申请院外会诊或远程会诊。 （6）指导和监督下级医师合理使用抗生素和专科用药。（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。 （8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。 二、病历质量考核内容 目的： 为落实医疗核心制度，确保提高医疗质量与患者平安，依法标准医务人员病历书写标准，加强诊疗效劳环节质量控制。 依据。中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、病历书写根本标准、医疗机构病历管理规定等卫生行政部门相关法律法规及诊疗标准、操作常规。 （一）病历质量考核的重点 1、诊断与鉴别诊断 ⑴入院诊断、出院诊断及补充、修正诊断的依据充分、准确、及时，诊断名称标准。 ⑵首次病程记录中的鉴别诊断全面，分析准确，内容丰富。⑶诊疗过程中及时、准确地修正、补充诊断。 2、治疗 ⑴治疗原那么掌握的正确、合理。⑵治疗措施及时、合理、有效。 ⑶治疗用药品种、剂量及使用时间合理，特别是抗生素及特殊药品的使用。 ⑷各种诊断、治疗性操作标准、准确。 3、急危重症病人的抢救治疗 对急危重病人的抢救治疗及时，措施得力，效果满意。 4、手术病人管理。 ⑴手术适应证、禁忌症掌握准确。⑵各级医师手术范围符合规定。⑶按要求进行手术审批、上报。 ①开展新手术、重大手术应报告医务部及业务院长审批。②日常手术应由科主任审查批准并签字。 ③外请专家手术由科室申请，报告医务部，由主管院长审批。⑷围手术期管理①所有手术均应书写术前小结，术前书写谈话记录并请患者或其委托人签署手术同意书。 ②严格按照手术等级书写术前讨论记录。 ⑸手术记录书写标准、内容完整、准确、及时，手术操作标准。⑹术后处理和治疗合理、及时。 5、三级医师查房制度、首诊负责制度、病例讨论制度、会诊制度、交接班制度等医疗核心制度认真贯彻落实。 6、患者权利与知情同意落实情况，医务人员应尽到告知义务。与患者或其委托人的谈话记录、各种知情同意书的书写及签字完善、标准、及时。 7、三基三严 三基：根底理论、根本知识、根本职能。三严：严格要求、严密组织、严谨态度。病历书写认真，字迹清楚、整齐，病历书写格式标准，内容真实、准确、完整。 （二）病历质量管理方法 建立、健全病历质量管理制度、病历书写标准、病历质量考核标准、病历质量考核方法、病历质量奖惩方法及相关制度、规定，形成完整的病历质量管理制度体系。 1、个人质控。这是质量控制的主体。各级医务人员应自觉学习和掌握病历书写标准和要求，认真按标准要求书写病历。上级医师应严格把好病历审查关，确保病历质量，做到病人出院时病历完好率20230%。对病案质控人员发放的病历质量反响意见，应在三天内及时进行病历书写完善工作。 2、科室质控。各科主任、副主任、护士长负责科内病历的日常检查、考核工作，采取措施不断提高病历书写质量。 3、院级质控。医务部质控办、病案室、院感科等部门采取多种形式对运行及终末病历进行质量考核，考核结果作为医院对科室质量考核内容之一。及时发现病历质量问题并采取措施加以解决。 三、科室病历质量考核 科主任、护士长应对出院患者的病历严格把关，做到不合格病历不出科。科室质控小组每月抽查每位管床医师出院病历各1份，对出院病历进行质量控制，每月科主任在科室会议上向各位医师质量反响，发现问题及时纠正，将检查结果上报质控办。 四、医疗质量奖惩制度 （一）医院病历奖惩方法 1、病历质量按百分制评分，并确定病历等级。 2、对存在病历书写缺陷的，审核者要写明病历中存在的具体问题，质控办要及时向管床医师发送病历书写反响通知单，管床医师必须在接到反响通知后三天内完善病历，逾期未修改的，扣管床医师50元，二周内仍未完善的，按乙级病历处理。 3、出现乙级病历一份，罚管床医师20230元，扣所在科室奖金50元。出现丙级病历一份，罚管床医师202300元，扣所在科室奖金500元。 4、半年内累计出现三份乙级病历或两份丙级病历的离岗培训，由医务部负责培训，经医务部考核合格者前方可上岗工作，仍不合格者责令其转岗。 5、病历需出院7日内归档，逾期未归档的给予罚款20230元。 5、每月病历评比排名前三名的科室给予奖励。 （二）科室病历奖惩方法 由各科室质控小组制定本科室的奖惩方法。 第二篇：科室年度医疗质量管理与控制实施方案住院部医疗质量管理与控制实施方案 （2023年度） 2023年是我所迎接医疗机构执业许可校验检查的关键一年，在进一步提高医疗效劳质量的同时，确保医疗质量和医疗平安更显为重要，为此，制定2023年住院部医疗质量管理与控制实施方案如下。 一、目标 进一步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系，加强科室医务人员对医疗效劳质量的责任心，严格执行法律、法规、部门规章制度以及诊疗标准、操作规程、常规；杜绝重大医疗事故发生和减少一般医疗纠纷投诉，使医疗质量管理不断持续改进提升，促进医疗平安。 二、科室质量管理 科室质控小组应每月对医疗质量工作进行自查、总结，发现问题做好记录并反响到当事人，每月组织科内讨论质量管理方面存在的缺陷，共同查找原因并整改，消除平安隐患，保证医疗平安，促进质量提升。 三、考核内容及具体实施方案 1、医疗核心制度落实检查核心制度落实情况，要求科室医务人员在日常诊疗过程中认真落实我所十八项医疗核心制度。 2、医疗平安教育与防范组织学习有关医疗法律法规及各项条例，进行医疗纠纷防范与处理培训，提高医务人员平安防范意识；认真落实“患者平安十大目标〞、手术患者平安核查制度、完善危重患者病情评估制度、落实医疗告知及危急值报告制度，确保病人平安。 3、加强“三基三严〞培训与考核开展医护人员诊疗技能、急救技能操作根本功的训练和考核，利用多媒体多渠道开展医学新知识和新技术学习，不断提高医务人员“三基〞理论知识和技能操作水平。 4、加强临床合理用药管理切实执行我所抗菌药物分级管理制定，在抗菌药物临床应用中到达以下指标值：住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小