2023年江城县人民医院感染科工作制度.docx

江城县人民医院感染科工作制度 一、根据医院感染管理委员会安排和部署，依据国家和省、市卫生行政部门有关医院感染管理的法律、法规、标准组织拟定全院医院感染控制规划、工作方案，制定医院预防和控制感染的规章制度，经批准后，具体组织实施、监督和评价。 二、按照医院感染监测标准实施医院感染病例监测，开展目标性监测、现患率调查。掌握我院医院感染发病率、好发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为本院医院感染控制提供科学依据。 三、开展消毒灭菌效果监测及环境卫生学监测，灭菌合格率必须到达20230％，不合格物品不得进入临床使用。 四、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识培训。医院感染管理人员每年参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育和学术交流活动，不断提高自身业务素质和管理水平。 五、经常深入科室，对手卫生、无菌操作技术、消毒隔离、医务人员职业卫生平安防护、传染病医院感染控制、医疗废物管理等预防和控制医院感染规章制度落实情况以及科室医院感染管理工作情况进行检查和指导，发现问题提出意见并催促科室整改，整改完成后进行效果评价。 六、每月对全院医院感染管理进行综合质量考核。 七、发生医院感染爆发流行时，及时组织现场调查、采样检测，分析原因，采取有效控制措施，并做好信息上报、经验总结等工作。 八、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核，严把准入关，不合格产品严禁进入医院。对其储存、使用及使用后的处理进行监督。 九、监督、指导医疗废物、污水处理工作。 十、参与抗菌药物管理工作，定期向临床公布细菌分布及耐药趋势，为合理使用抗菌药物提供指导。 十一、每月对医院感染管理情况进行汇总分析，向主管院长汇报并以医疗质量与平安分析会及医院感染管理信息平台的形式向各科室反响，持续改进质量，有效预防和控制感染，降低医院感染发生率。 2科室医院感染管理小组工作制度 （兼职医院感染管理质量控制人员工作制度） 一、临床科室应建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，医技、医辅科室需配备兼职医院感染管理质量控制员，在科主任领导下开展工作，人员变动及时向医院感染管理科汇报、备案。 二、具体负责本科室医院感染管理各项工作的组织实施、监督指导、检查评价、分析总结、上报反响。 三、催促科室对医院感染病例及感染环节的监测，发现感染病例及时填写医院感染病例报告表上报医院感染管理科并登记在科室医院感染病例登记本上；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。催促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度、手卫生标准、多重耐药菌医院感染控制等规章制度。催促本科医师提高选用抗菌药物前相关标本的送检率，合理使用抗菌药物。做好对清洁员、陪住、探视者的卫生学管理。 四、每月对科室医院感染预防与控制工作及制度落实情况进行监督检查，总结科室医院感染预防与控制现状，对存在问题有改进措施。 五、至少每季度组织本科室人员进行预防、控制医院感染知识的培训。 六、催促做好医院感染管理各种文书的登记及档案管理工作。 医院感染病例监测及报告制度 一、医院感染管理科以医院住院患者为监测对象，开展医院感染病例监测，以掌握本院医院感染发病率，多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。 二、医院感染管理科采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测：到检验科查阅检验报告结果，获取感染信息，深入临床科室开展前瞻性感染病例调查，并填写调查登记表。 三、开展目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。对重点科室（急诊科、手术室、供应室、分娩室）医院感染进行监测。 四、执行职务的医护人员是医院感染病例责任报告人。医护人员在诊治病人过程中，发现病人有疑似医院感染情况应及时送检病原学，严格按照医院感染诊断标准对医院感染病例做出准确判断，并及时填写“医院感染病例报告表〞，48小时内上报医院感染管理科。病人出院后认真填写病案首页的医院感染诊断及科室医院感染病例监测登记本。 五、科室发生医院感染流行或爆发，应立即向科室负责人及医院感染管理科报告，及时留取标本，并协助医院感染管理科进行现场采样、调查、分析原因，迅速采取有效的控制措施，杜绝感染蔓延。医院明确发生医院感染爆发时，立即上报医院感染科。 六、医院感染管理科开展医院感染的漏报调查。每月对全院上月出院病历的医院感染情况进行复查，发现有医院感染病例漏报的科室，通知经管医生进行补报，力争漏报率低于2023％。 4 七、由医院感染管理科组织，每年至少力争进行一次医院感染（现患率）周期性监测。 八、每月对监测资料进行汇总、分析，向主管医疗副院长汇报并在医疗质量与平安分析会上进行反响，采取有效措施，减少各种医院感染的危险因素，降低医院感染发生率，将医院感染发生率控制在2023％以内。 医院消毒隔离制度 一、严格执行消毒管理方法和医疗机构消毒技术标准（2022年版）规定，使诊疗器械、器具、用品及诊疗环境的清洁、消毒、灭菌符合国家有关规定。 . （一）医院使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定，经卫生行政部门批准使用；消毒药械应按照批准使用的范围和方法使用。 （二）一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。 （三）进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须到达灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须到达消毒水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。 （四）根据物品污染后的危害程度，物品上污染微生物的种类、数量、危害性以及物品的性质选择消毒、灭菌方法。 二、严格执行隔离技术标准，根据病原体传播途径，采取相应隔离措施。 （一）建筑布局和功能流程应到达“防止医院内交叉感染，防止污染环境〞的要求，功能流程做到洁、污分开，防止人流、物流导致的污浊。 （二）严格遵守标准预防 针对确诊或可疑的传染病人在标准预防根底上采取基于空气、飞沫、接触等传播方式的隔离预防。 三、确保医务人员手卫生、诊疗环境条件、无菌操作技术和职业卫生防护工作符合规定，对医院感染危险因素进行控制。 （一）贯彻落实医务人员手卫生标准，提高医务人员手卫生依从性 6及正确率。 （二）保证诊疗环境的清洁、枯燥。保持良好的空气流通；对诊疗环境的物体外表与地面，一般情况下应定期进行湿式清洁，保持干净、枯燥，遇有污染及时进行清洁和消毒，对重点部门和特殊诊疗环境，应定期进行清洁与消毒。 （三）无菌操作技术贯穿于整个医疗活动，必须严格遵守执行。 （四）加强医务人员职业卫生防护工作，保障医务人员职业健康：提供必要的防护用品；医务人员熟练掌握和正确使用口罩、护目镜、面罩、手套、隔离衣、防护服等个人防护用品；必要时实施预防性免疫接种；发生职业暴露时正确、及时处置。 （五）根据收治病人的情况。‘科室设置的特点和医院感染监测结果，针对易感因素、侵袭性操作、重点部门和主要感染部位采取有效的干预措施，降低医院感染发生的危险。 消毒药械使用管理制度 一、医院感染管理委员会必须对临床使用的消毒、灭菌药械进行监督管理。 二、消毒药械必须具有卫生部门的卫生许可证，须是药准字号或卫生部门批准卫消字号产品。 三、分管医院感染副院长必须按照国家有关规定，对拟购入得消毒、灭菌药械的资质进行审核，并具体负责医院消毒、灭菌药械的购入，存储和使用进行监督、检查和指导。 四、药房应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购，并按照国家规定验所需证件，监督进货，确保质量。 五、药剂科必须建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度并由专人负责。 六、消毒剂入库前应检查消毒剂标签，要有（年号）卫消准字，说明书中应注明有效成份及其含量，使用说明、使用浓度、使用时间、本卷须知，有批号、生产日期、有效期、生产厂家和厂址、联系方式。查验者应在查验记录单上签字。 七、科室使用消毒药械时应建立使用登记册，登记消毒对象、消毒时间、操作者和定期消毒效果的监测结果以备查验。 八、使用科室应严格消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告感染管理科。 九、禁止使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。 十、过期或作废的消毒药械不得作为生活垃圾随意处理，必须将过期 8的消毒药械放入黄色垃圾袋内，按药物性医疗废物处理。 一次性使用无菌医疗用品管理制度 一、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购，临床科室不得自行购入和试用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。 二、医院感染管理科认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。 三、医院采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应在医院感染科备案，即医疗器械生产许可证、医疗器械产品注册证、医疗器械经营许可证，建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。 四、在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进行验收，除订货合同、发货地点及货款汇寄账号应与生产企业和经营企业相一致，查验每箱（包）产品的检验合格证，内外包装应完好无损，包装标识应符合国家标准，进口产品应有中文标识。 五、药剂科设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于阴凉枯燥、通风良好的物架上，禁止与其它无品牌混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。 六、临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，假设发现包装标识不符合标准，包装有破损、过期和产品有无不洁等不得使用；假设使用中发现热原反响、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，必须及时留取样本送检，均应及时报告医院感染科。 七、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及 2023时报告药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。 八、一次性使用无菌医疗用品使用后，按国务院医疗废物管理条例规定处置。 九、对骨科内固定器材的医疗器械，必须建立详细的使用记录。记录必要的产品跟踪信息，使产品具有可追溯性。器材条码应贴在病历上。 11消毒产品采购索证及验收制度 一、消毒产品经营和使用单位在采购消毒产品时，向供货方索取能够证明消毒产品符合卫生标准和卫生要求的有效凭证。有效凭证包括：生产或供货商的营业执照、生产企业卫生许可证、产品卫生许可批件、产品检验报告、进口产品商检证明卫生许可证等。 产品质量检验合格证明应由企业或通过计量认证的检验机构出具，检验报告上标注的生产厂家、产品批号应与产品标签一致，检验结果必须符合相应的国家、地方或行业的卫生标准。 二、消毒产品经营和使用单位应建立健全产品索证记录，设专（兼）职人员负责管理产品索证工作，并妥善保管索取的相关资料，不得涂改、伪造，其保存期限不得少于产品保质期限。 三、消毒产品经营和使用单位应索证和进货验收的产品种类包括：（1）、消毒药剂；（2）、消毒器械；（3）、一次性医疗用品；（4）、卫生用品（含抗菌剂）。 四、消毒产品经营和使用单位