2023年XX市职工医疗保险定点医疗机构转诊暂行规定新编.docx

XX市职工医疗保险定点医疗机构转诊暂行规定 城镇职工根本医疗保险定点医疗机构管理暂行方法 第一条为了加强和标准城镇职工根本医疗保险定点医疗机构管理，根据国务院关于建立城镇职工根本医疗保险制度的决定国发〔１９９８〕４４号，制定本方法。 第二条本方法所称的定点医疗机构，是指经统筹地区劳动保障行政部门审查，并经社会保险经办机构确定的，为城镇职工根本医疗保险参保人员提供医疗效劳的医疗机构。 第三条定点医疗机构审查和确定的原那么是。方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生效劳机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗效劳本钱和提高医疗效劳质量。 第四条以下类别的经卫生行政部门批准并取得医疗机构执业许可证的医疗机构，以及经军队主管部门批准有资格开展对外效劳的军队医疗机构，可以申请定点资格：一二三综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院；中心卫生院、乡 镇 卫生院、街道卫生院、妇幼保健院 所 ； 综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部；四五六诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室；专科疾病防治院 所、站 ； 经地级以上卫生行政部门批准设置的社区卫生效劳机构。 第五条定点医疗机构应具备以下条件：一二三符合区域医疗机构设置规划；符合医疗机构评审标准； 遵守国家有关医疗效劳管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗效劳管理制度；四严格执行国家、省 自治区、直辖市 物价部门规定的医疗效劳和药品的价格政策，经物价部门监督检查合格； 1五严格执行城镇职工根本医疗保险制度的有关政策规定，建立了与根本医疗保险管理相适应的内部管理制度；配备了必要的管理人员和设备。 第六条愿意承担城镇职工根本医疗保险定点效劳的医疗机构，应向统筹地区劳动保障行政部门提出书面申请，并提供以下材料：一二三执业许可证副本；大型医疗仪器设备清单； 上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗效劳量 包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等四五六 ，以及可承担医疗保险效劳的能力； 符合医疗机构评审标准的证明材料； 药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；由劳动保障行政部门规定的其他材料。 第七条劳动保障行政部门根据医疗机构的申请及提供的各项材料对医疗机构进行审查。 审查合格的发给定点医疗机构资格证书，并向社会公布，供参保人员选择。 第八条参保人员在获得定点资格的医疗机构范围内，提出个人就医的定点医疗机构选择意向，由所在单位汇总后，统一报送统筹地区社会保险经办机构。社会保险经办机构根据参保人的选择意向统筹确定定点医疗机构。 第九条获得定点资格的专科医疗机构和中医医疗机构疗机构和民族医医疗机构 含中西医结合医 ，可作为统筹地区全体参保人员的定点医疗机构。 除获得定点资格的专科医疗机构和中医医疗机构外，参保人员一般可再选择３至５家不同层次的医疗机构，其中至少应包括ｌ至２家基层医疗机构 包括一 。级医院以及各类卫生院、门诊部、诊所、卫生所、医务室和社区卫生效劳机构有管理能力的地区可扩大参保人员选择定点医疗机构的数量。 第十条参保人员对选定的定点医疗机构，可在１年后提出更改要求，由统筹地区社会保险经办机构办理变更手续。 第十一条社会保险经办机构要与定点医疗机构签订包括效劳人群、效劳范围、效劳内容、效劳质量、医疗费用结算方法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。协议有效期一般为１2年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前３个月通知对方和有关参保人，并报统筹地区劳动保障行政部门备案。 第十二条参保人员应在选定的定点医疗机构就医，并可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。 除急诊和急救外，参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用，不得由根本医疗保险基金支付。 第十三条参保人员在不同等级的定点医疗机构就医，个人负担医疗费用的比例可有所差异，以鼓励参保人员到基层定点医疗机构就医。 参保人员在不同等级定点医疗机构就医时个人负担医疗费用的具体比例和参保人员转诊、转院管理方法，由统筹地区劳动保障行政部门制定。 第十四条定点医疗机构应配备专 兼 职管理人员，与社会保险经办机构共同做好定点医疗效劳管理工作。对根本医疗保险参保人员的医疗费用要单独建帐，并按要求及时、准确地向社会保险经办机构提供参保人员医疗费用的发生情况等有关信息。 第十五条社会保险经办机构要如强对定点医疗机构参保人员医疗费用的检查和审核。 定点医疗机构有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及帐目清单。 第十六条社会保险经办机构要按照根本医疗保险的有关政策规定和与定点医疗机构签订的协议，按时足额与定点医疗机构结算医疗费用。对不符合规定的医疗费用，社会保险经办机构不予支付。 第十七条劳动保障行政部门要组织卫生、物价等有关部门加强对定点医疗机构效劳和管理情况的监督检查。对违反规定的定点医疗机构，劳动保障行政部门可视不同情况，责令其限期改正，或通报卫生行政部门给予批评，或取消定点资格。 第十八条定点医疗机构申请书和定点医疗机构资格证书样式由劳动保障部制定。 第十九条各省 自治区、直辖市 劳动保障行政部门可根据本方法组织卫生等有关部门制定实施细那么。 第二十条本方法自发布之日起施行。 3 第6页 共6页