髌下与髌上入路髓内钉固定胫骨骨折的荟萃分析_曹鑫.pdf

331中国矫形外科杂志Orthopedic Journal of ChinaVol.31,No.4Feb.2023第 31 卷 第 4 期2 0 2 3 年 2 月荟萃分析髌下与髌上入路髓内钉固定胫骨骨折的荟萃分析曹鑫，孟险峰*，崔华安，武琳，杨震（胜利油田中心医院 创伤骨科，山东东营 257000）摘要：目的比较髌下入路和髌上入路髓内钉固定胫骨骨折的临床疗效。方法检索 PubMed、Embase、Cochrane library、万方数据库、维普科技期刊数据库、中国知网数据库，截止 2021 年 8 月发表的髌上入路和髌下入路髓内固定胫骨骨折的相关文献，采用 Review Manager 5.3 软件对文献中二分类变量（骨折畸形愈合、骨折不愈合、术后感染）和连续性变量（手术时间、术中出血量、进针点位置、放射剂量、VAS 评分以及 Lysholm 评分）进行数据分析。结果13 篇文献纳入研究，共包括 1 112 例胫骨骨折病例。在骨折畸形愈合（OR=5.43,95%CI：2.1613.65）、精确置钉（正位 MD=1.74,95%CI：1.222.27）（侧位 MD=2.25,95%CI：1.353.16）、术后疼痛评分（MD=0.81,95%CI：0.640.98）以及 Lysholm 评分（MD=-5.26,95%CI：-6.524.00）髌上组均显著优于髌下组。而两组在骨折不愈合（OR=0.95,95%CI：0.551.65）、术后感染（OR=0.62,95%CI：0.251.57）、术中出血量（MD=0.18,95%CI：-1.712.07）和术中射线曝露剂量（MD=8.72,95%CI：-6.2423.68）的差异均无统计学意义。结论髌上组在降低骨折畸形愈合、提高精确置钉、减少术后疼痛以及术后膝关节恢复功能方面要优于髌下组，特别是在治疗胫骨近端以及远端骨折时优势更加明显。关键词：胫骨骨折，髓内钉，髌下入路，髌上入路中图分类号：R683.42文献标志码：A文章编号：1005-8478（2023）04-0331-05A meta-analysis on intramedullary nailing through infrapatellar approach versus suprapatellar approach for tibial shaftfractures/CAO Xin,MENG Xian-feng,CUI Hua-an,WU Lin,YANG Zhen.Department of Traumatic Orthopaedics,Central Hospital ofShengli Oilfield,Dongying257000,ChinaAbstract:Objective To compare the clinical outcomes of intramedullary nailing through infrapatellar approach versus suprapatellarapproach for tibial shaft fractures.Methods The literatures on comparison of suprapatellar and infrapatellar intramedullary nailing for tibial shaft fractures published before August 2021 was searched in databases,including PubMed,EMBASE,Cochrane Library,Wanfang database,Weipu database and CNKI.The meta-analysis was conducted by using Review Manager 5.3 software,involving the binary variables,such as fracture malunion,fracture nonunion,postoperative infection,and continuous variables,such as operation time,intraoperativebleeding,location of needle entry point,radiation dose,VAS score and Lysholm score.Results A total of 13 literatures were included inthe study,involving 1 112 cases of tibial shaft fractures.As consequences of the meta-analysis,the suprapatellar approach proved significantly superior to the infrapatellar approach in terms of fracture malunion(OR=5.43,95%CI:2.1613.65),accuracy of nail placement(anteroposterior MD=1.74,95%CI:1.222.27 and lateral MD=2.25,95%CI:1.353.16),postoperative pain score(MD=0.81,95%CI:0.640.98)and Lysholm score(MD=-5.26,95%CI:6.524.00).However,there were no statistically significant differences between the twogroups in terms of non-union of fracture(OR=0.95,95%CI:0.551.65),postoperative infection(OR=0.62,95%CI:0.251.57),intraoperative blood loss(MD=0.18,95%CI:1.712.07)and intraoperative radiation exposure dose(MD=8.72,95%CI:-6.2423.68).ConclusionThe suprapatellar approach is considerably superior to the infrapatellar approach in reducing fracture malunion,improving accuracy of nailplacement,reducing postoperative pain and enhancing function recovery after operation,especially for the proximal and distal tibial shaftfractures.Key words:tibial fracture,intramedullary nail,infrapatellar approach,suprapatellar approach髓内钉是治疗胫骨骨折首选内固定物1。传统的髌下置钉入路（infrapatellar approach,IP）是目前应用最广泛的胫骨髓内钉入路，主要包括：经髌腱入路和髌腱旁入路2。长时间临床随访证实髌下入路具有DOI:10.3977/j.issn.1005-8478.2023.04.09作者简介：曹鑫，主治医师，研究方向：骨组织工程研究，（电话）13561040808，（电子信箱）*通信作者：孟险峰，（电话）13954695568，（电子信箱）332Vol.31,No.4Feb.2023中国矫形外科杂志Orthopedic Journal of China第 31 卷 第 4 期2 0 2 3 年 2 月较高骨折愈合率且术后膝关节功能恢复良好，但仍有缺陷需要改进。譬如在手术时必须屈曲膝关节方便置入髓内钉，但由于屈曲位时股四头肌牵拉作用可以导致胫骨近端骨折移位，同时屈曲位时投照 X 线困难，降低影像学成像效果，增加手术时间3。另外髌下入路导致的膝关节疼痛是常见的术后并发症，文献报道发生率高达 10%80%4。为了改进髌下入路的不足，Tornetta 等5发明了一种半伸直位置入胫骨髓内钉的方法，后来经过Cole6的改进形成了现在通过股四头肌肌腱中线置钉的髌上入路（suprapatellar approach,SP）。这种新的入路在半伸直位时进行手术操作，可减少股四头肌的牵拉影响，降低了骨折移位的概率同时可以方便术中透视正侧位。目前很多临床研究证实髌上入路在术后膝关节疼痛、功能恢复等方面总体优于髌下入路，但是也有不少学者对于髌上入路存在一定的质疑，主要是该入路有潜在损伤髌股关节软骨的可能，从而继发髓内钉术后的髌前疼痛和髌股关节炎，同时认为在术后疼痛、膝关节功能上两种入路并没有显著差异7、8。之前有部分学者采用荟萃分析的方法对两种入路进行了临床系统评价，然而随着新技术普及推广，操作进一步规范，目前又有了一些不同于既往的临床研究成果9。因此作者对近年来新发表的有关髌上入路和髌下入路临床疗效文献进行荟萃比较，得到了一些新的结论，可以为临床医生选择提供一定的参考。1资料与方法1.1纳入与排除标准纳入标准：（1）随机对照研究或病例对照研究；（2）年龄18 岁的成人骨折，包括胫骨近端骨折、胫骨干骨折、胫骨远端骨折；（3）髓内钉髌上入路和髌下入路治疗胫骨骨折的研究。排除标准：（1）摘要、个案报道、信件、评论、会议文章；（2）重复的研究或数据；（3）病理性骨折。1.2检索策略检索 PubMed、Embase、Cochrane library、万方数据库、维普科技期刊数据库和中国知网数据库相关文献。文献检索无语言限制，截止时间为 2021 年 8月。采用的英文主题词及关键词“infrapatellar approach”“suprapatellar approach”“fracture fixation,intramedullary”“tibial fractures”；采用的中文主题词及关键词“髌下入路”“髌上入路”“髓内钉”“胫骨骨折”。1.3文献筛选、数据提取与评估本研究严格按照系统评价和荟萃分析的报道指南PRISMA 进行。对于纳入文献的数据提取由 2 名研究者独立进行。通过阅读文献全文后，提取文献基本信息包括：第一作者、发表年限、国家、研究设计类型、样本量、年龄、性别构成、骨折类型以及随访时间。临床评价数据包括：骨折畸形愈合、骨折不愈合、术后感染、手术时间、术中出血量、进针点位置、放射剂量、VAS 评分以及 Lysholm 评分。对于随机对照研究的质量评价，使用 Cochrane评价文献质量风险的工具进行评估。对于病例对照研究的质量评价，使用纽卡斯尔-渥太华（NOS）进行评估。1.4统计学方法使用 Cochrane 提供的 Review Manager 5.3 软件对提取的数据进行荟萃分析。二分类变量采用比值比（odds ratio,OR）及 95%可信区间（confidence interval,CI）表示，连续性变量采用均数差（mean difference,MD）或标准差均数（standard mean difference,SMD）及 95%CI 表示。P0.05 为差异具有统计学意义。异质性检测采用 x2检验和 I2检验。当 I20.1 时，提示研究间的异质性较小，则采用固定效应模型；若 I250%或 P0.1 时，提示研究间的异质性较大，此时采用随机效应模型，并分析异质性原因。若出现小概率事件或数据无法进行合并分析时,采用一般性描述进行定性评价。2结果2.1检索结果根据上述检索策略，初步检索出文献 567 篇，导入