白细胞和中性粒细胞计数对敌...病人出院生存状况的预测价值_张源达.pdf

收稿日期 修回日期 基金项目 江苏省医学创新团队（）；江苏省“六大人才高峰”（）作者单位 南京医科大学第一附属医院 检验学部，急诊医学科，江苏 南京 作者简介 张源达（），男，检验技师文章编号（）检验医学白细胞和中性粒细胞计数对敌草快中毒病人出院生存状况的预测价值张源达，谢而付，陈旭锋，王 喆摘要目的：探讨敌草快（）中毒病人临床特点及预后的影响因素，评估白细胞（）、中性粒细胞计数对 中毒病人出院生存状况的预测价值。方法：收集 中毒病人 例，按出院生存状况分为存活组 例和死亡组 例，分析 组病人的临床和实验室指标，采用 回归分析病人预后的影响因素，利用 曲线评价中毒后 的 以及中性粒细胞计数水平对 中毒病人出院生存状况的预测价值。此外，分析 组病人中毒后 、的 和中性粒细胞计数水平，以评估、中性粒细胞计数的动态变化与 中毒病人出院生存状况可能存在的关联。结果：死亡组病人的年龄、体质量指数（）、中毒剂量以及接受机械通气的比例显著高于存活组，而接受连续性肾脏替代治疗（）的比例、住院时间均显著低于存活组（）。死亡组中毒后 的、中性粒细胞计数显著高于存活组（）。回归分析显示，除中毒剂量外，分组比较存在显著差异的各变量回归意义明显（）。在加入性别、年龄作为调整变量后再行回归分析，结果显示仅住院时间、是否进行机械通气、中毒后 的 和中性粒细胞计数有统计学意义（）。曲线分析显示，当中毒后 的中性粒细胞计数、分别以 和 作为 值，可获得最大曲线下面积（：，：，和：，：，）。存活组病人中毒后 的、中性粒细胞计数均显著低于中毒后 （），而死亡组病人中毒后 的、中性粒细胞计数虽然平均水平也低于中毒后 ，但差异无统计学意义（）。结论：中毒病人中毒后 的 和中性粒细胞计数水平可以作为预测其出院生存状况的有效因子，对、中性粒细胞计数水平的动态监测有助于判定 中毒病人的不良预后。关键词 敌草快中毒；白细胞计数；中性粒细胞计数；生存状况；预测中图法分类号 文献标志码 ：，（，）：（），（）：，（）（），：，（）（），（），（）蚌埠医学院学报 年 月第 卷第 期 ，（：，：，：，：，）（），：，；敌草快（，）是一种非选择性、触杀性除草剂，与百草枯（，）化学结构相似，均为联吡啶化学分类。由于 的人体毒性较大，且无特效解毒药，导致的临床病死率较高，已逐渐被毒性较低的 取代。尽管 毒性较 低，但中毒后若不能及时有效干预，仍可造成病人出现多器官功能衰竭甚至死亡。有研究指出，不同类型的农药尽管在毒性表现上存在着差异，但毒性机制却存在相似之处。其中 的致病机制与 类似，均为促进线粒体氧化还原循环过程，产生的大量超氧阴离子自由基通过氧化应激和脂质过氧化导致机体细胞和组织损伤。对 中毒病人血液、尿液毒物浓度的测定以及中毒剂量的评估可用于指导临床分析中毒病人的预后。而目前毒物浓度的测定多基于高效液相色谱法，因其检测方法较为复杂，临床上很难实现普及。此外，实际临床工作中发现对包括中毒剂量在内的病史信息进行及时准确的采集也存在一定困难。因此寻找可替代的临床或实验室指标对 中毒病人的诊疗和预后具有十分重要的意义。对 中毒的相关研究发现，外周血白细胞（）增多是氧化应激反应的一部分，急性 中毒病人炎症反应早期即可表现出 增多、中性粒细胞增多和淋巴细胞减少，且非幸存者的 和中性粒细胞计数明显高于幸存者。也有研究指出全身炎症 反 应 综 合 征（，）评分可用于评估 中毒病人的预后。而作为临床上最常见的可反映机体应激和炎症反应的、中性粒细胞计数等炎症细胞参数，目前尚无确切证据表明其与 中毒病人的生存状况存在显著关联。本研究通过评估、中性粒细胞计数等参数与 中毒病人出院生存状况的关联，为临床早期识别 中毒危重症病人以及改善病人的预后提供依据。现作报道。资料与方法 一般资料 年我院急诊科共接诊 中毒病人 例。纳入标准：急性 中毒病人，诊断标准参见急性敌草快中毒诊断与治疗专家共识。排除标准：有其他毒物混合者；非口服中毒途径者；慢性疾病终末期病人；合并有急性或慢性炎症、严重感染或血液病的病人。方法 分组 例病人中，例治愈出院者纳入存活组，院内死亡 例和放弃治疗出院后随访期间（个月）死亡者 例纳入死亡组。标本收集 全血样本使用 抗凝管采集 静脉血，血清样本使用分离胶促凝管，血浆样本使用肝素抗凝管采集 静脉血，血清或血浆样本 离心 后分离血清或血浆，所有样本均要求采集后立即检测。试剂与仪器采用希森美康公司的 型血液分析仪检测全血、中性粒细胞计数等血细胞参数。采用贝克曼库尔特公司的 型生化分析仪检测肝功能、肾功能等生化指标。采用罗氏公司的 型电化学发光仪检测肌钙蛋白（）和脑利钠肽前体（）。观察指标 收集 例 病人的一般资料和住院期间的相关实验室指标，包括性别、年龄、体质量指数（）、中毒剂量（指 摄入的毫升数，目前市场上 溶液的常见浓度为，即 溶液实际等同于 溶质）、中毒开始至洗胃时间（指病人从摄入毒物开始到洗胃结束中间所经历的时间差），是否接受血液灌流、连续性肾脏替代治疗（）、机械通气等治疗。关于洗胃、血液灌流、机械通气等治疗手段的开展，本研究采纳急性敌草快中毒诊断与治 ，疗专家共识为依据，该共识指出对 中毒病人应实现尽早洗胃，常规给予血液灌流，出现急性肾损伤时给予，此外仅当出现低氧血症时方考虑使用机械通气治疗。作为糖皮质激素的甲泼尼龙和免疫抑制剂环磷酰胺，虽有文献报道其单一或联合使用用于治疗急性 中毒，但尚无明确证据表明其治疗有效性。中毒后 监测肝功能、肾功能、心脏指标、反应蛋白以及血细胞参数，其中肝功能包括丙氨酸氨基转移酶（）、天冬氨酸氨基转移酶（）、总胆红素（）、白蛋白（）、球蛋白（）、比值（），肾功能包括尿素氮（）、肌酐（）、心脏指标包括肌钙蛋白（）、脑利钠肽前体（），血细胞参数包括、中性粒细胞计数、红细胞计数（）、血红蛋白（）、红细胞压积（）、红细胞分布宽度（）、血小板计数（）、平均血小板体积（），中毒后 监测 反应蛋白和血细胞参数。统计学方法 采用 检验、检验、回归分析。对有独立预测能力的指标采用受试者操作特征（）曲线及曲线下面积（）描述，分析最佳截断值及指标的预测效能。结果 一般资料 例 中毒病人中，男 例（），女 例（），年龄 岁，平均（）岁，（）。中毒剂量（），中毒开始至洗胃时间（），洗胃量（），住院时间（）。接受洗胃者 例（），接受血液灌流者 例（），接受 者 例（），接受机械通气者 例（）。关于甲泼尼龙和环磷酰胺，例中接受单一甲泼尼龙治疗者 例，接受甲泼尼龙联合环磷酰胺治疗者 例，未接受以上任一药物治疗者 例。出院存活情况的预后因素分析 存活组和死亡组一般资料和实验室指标比较结果显示，死亡组的年龄、及接受机械通气、接受 的病人比例显著高于存活组，住院时间显著低于存活组（），接受血液灌流、洗胃的病人比例，中毒开始至洗胃时间以及洗胃量等因素在 组间的差异均无统计学意义（）（见表）。中毒病人接受甲泼尼龙、环磷酰胺单一或联合两者治疗情况比较，发现 种药物的不同治疗方案与 中毒病人的存活情况无显著关联（见表）。中毒后 的、中性粒细胞计数、表现为死亡组病人显著高于存活组（），而 死亡组病人显著低于存活组（）（见表）。表 死亡组和存活组一般资料比较（）分组男年龄岁（）中毒剂量住院时间死亡组 存活组 分组接受血液灌流接受接受机械通气接受洗胃中毒开始至洗胃时间洗胃量死亡组 存活组 示 值；示 值；中毒剂量按 溶液 等同于 的标准 表 死亡组和存活组甲泼尼龙、环磷酰胺的使用情况比较；百分率（）分组未使用甲泼尼龙或环磷酰胺单一使用甲泼尼龙联合使用甲泼尼龙和环磷酰胺死亡组（）（）（）存活组（）（）（）合计（）（）（）中毒病人出院存活情况相关因素的回归分析 回归分析结果显示，一般资料中年龄、是否接受机械通气、是否接受、住院时间，以及中毒后 的主要检验指标中、中性粒细胞计数、的回归意义显著（）（见表）。考虑到年龄、性别因素可能对相关研究指标回归分析的影响，在加入年龄、性别作为调整变量后再次行 回归，结果显示仅住院时间、是否进行机械通气、中毒后 的 和中性粒细胞计数回归意义显著（）（见表）。中毒病人出院时生存状况与中毒后 的、中性粒细胞计数等因素的 曲线分析 结果显示，当中毒后 的 和中性粒细胞计数分别以 、作为截断值，其预测 中毒病人出院生存状况可获得最大（：，：蚌埠医学院学报 年 月第 卷第 期，和：，：，），且两者获得的 显著大于中毒剂量（：，：，）（见图 和表）。表 死亡组和存活组中毒后 的实验室指标比较（）分组（）（）（）（）（）尿素氮（）肌酐（）（）死亡组 存活组 分组（）中性粒细胞计数（）（）（）（）死亡组 存活组 示 值 表 中毒病人的出院存活情况与临床和检验指标的 回归分析变量年龄岁 中毒剂量 是否接受 是否接受机械通气 住院时间 中毒后 的（）中毒后 的中性 粒细胞计数（）中毒后 的（）表 中毒病人的出院存活情况与临床和检验指标的 回归分析（加入调整变量）变量 中毒剂量 是否接受 是否接受机械通气 住院时间 中毒后 的（）中毒后 的中性粒细胞计数（）中毒后 的（）中毒病人、中性粒细胞计数的动态变化分析结果显示，存活组病人中毒后 的、中性粒细胞计数水平较中毒后 显著减低（），而死亡组病人中毒后 的两指标平均水平虽也表现出低于 ，但差异无统计学意义（）（见表）。讨论 目前关于 中毒病人死亡的相关危险因素的研究结果多表明中毒剂量和毒物浓度测定可作为预测病人生存结局的有效手段。血液、尿液中毒物的浓度测定虽然可以精准计算实际中毒剂量，但因其检测方法复杂，较难在临床上普及，此外实际临床工 ，作中准确地对中毒剂量的病史采集存在一定难度。基于氧化应激反应的中毒机制，目前有研究在对 中毒病人进行 评分时发现，生存组与死亡组病人的 评分有显著差异，提示炎症反应较重的病人预后较差，该研究结果表明炎症反应与 病人的预后存在一定关联。是机体防御系统的主要组成部分，同时也是反映机体应激及炎性反应的重要指标，作为目前临床上最常见的具有炎症指征意义的参数，已被广泛应用于各类疾病的诊断和预后评估。表 中毒后 的、中性粒细胞计数、中毒剂量与 病人出院生存状况的 曲线分析表特征 灵敏度 特异度约登指数最佳阈值中毒后 的（）中毒后 的中性粒细胞计数（）中毒剂量 注：约登指数 灵敏度 特异性 本研究首先对 例 中毒病人的一般资料和主要实验室指标按出院生存状况进行分组比较，结果显示死亡组病人其中毒发生后 的 以及中性粒细胞计数水平均显著高于存活组病人。此外，年龄、中毒剂量、中毒后 的、接受、机械通气的病人比例及、等 指 标 也 表 现 出 明 显 的 组 间 差 异。回归分析结果显示，除中毒剂量外，中毒后 的、中性粒细胞计数等参数均表现出与 中毒病人出院生存状况存在显著关联。而在加入年龄、性别作为调整变量后，仅中毒后 的、中性粒细胞计数、是否接受机械通气以及住院时间仍与出院生存状况关联显著。以上结果表明中毒后 的 和中性粒细胞计数可用于预测 中毒病人的出院生存状况。曲线分析结果显示，中毒后 的 和中性粒细胞计数判断 中毒病人出院生存状况的最佳截断值分别为 和 ，即当中毒后 的 、中毒后 的中性粒细胞计数 时，中毒病人的死亡风险显著增加。此外基于 分析 的比较，中毒后 的 和中性粒细胞计数对 中毒病人的预后价值更优于使用传统的中毒剂量的手段。对存活组和死亡组病人的 和中性粒细胞计数比较其中毒后 、的时间动态变化，结果显示，存活组病人中毒后 的、中性粒细胞计数水平较中毒后 显著减低，而死亡组病人中毒后 的两指标平均水平虽也表现出低于 ，但前后差异并不显著。已有研究指出 中毒病人入院后的初次 计数显著升高可提示病人的不良预后，本研究进一步证实了中毒后 的 水平对 中毒病人出院生存状况的预测价值。有研究结果表明，中毒的氧化应激机制可导致机体内的系统炎蚌埠医学院学报 年 月第 卷第 期症反应，高水平的中性粒细胞和低水平的淋巴细胞常常预示着 中毒病人的不良结局，但目前鲜见文献报道关于 分类计数与 中毒病人预后的关系，基于此本研究探讨了