2023年XX市职工医疗保险费用支付和不予支付范围新编.docx

XX市职工医疗保险费用支付和不予支付范围 职工工伤医疗费用支付制度 一、工伤医疗费支付范围 1、工伤职工在工伤定点医院的诊疗费、普通药费、住院费； 2、符合转院的医疗费（包括普通床位费）； 3、用人单位发生工伤事故后，因时间紧急需就近在非定点医院抢救的医疗费用（需有急诊证明和用人单位书面报告）； 4、职工因工发生轻伤，在工伤定点医院和就近医疗机构（含本企业卫生所）的紧急处置费用； 5、康复性治疗费用。 二、工伤医疗费不予支付的范围 1、工伤职工住院的陪护费（含陪护人员的床位费）、营养费、护工费； 2、与伤无关的检查治疗费、药品费； 3、工伤患者应出院而拒不出院，自医院通知次日起所发生的一切费用； 4、不符合工伤保险诊疗工程、工伤保险药品目录、工伤保险住院效劳标准的费用。 三、工伤医疗费的受理 工伤职工的医疗费先由用人单位垫付，工伤职工医疗终结或医疗期满经劳动鉴定，评定伤残等级后， 用人单位应在接到鉴定结果后三十天内到当地工伤保险经办机构为其办理待遇结算手续。 四、工伤医疗费用支付程序 1、工伤保险经办机构审核工伤职工的工伤认定结论书、参保花名册，核对身份证和参保根本情况表。 2、业务初审。对照工伤保险药品目录、诊疗工程标准和住院效劳标准对工伤医药费审核并签字。 3、业务复核。由复核人员对初审后的医药费进行复核并签字。 4、稽核复核。由稽核人员对业务复核后的医药费进行再次复核并签字。 5、领导审批。由分管领导对审核后的医药费进行审批并签字。 6、业务经办根据审批结果开具工伤保险待遇支付凭证。 工伤医疗费到底谁支付 关于工伤医疗费，到底由谁支付，关于这一问题，目前查遍我所拥有法律书籍，法规，均没有明确规定，已经失效的企业职工工伤保险试行方法又无法弥补，这不能不说是法律上的遗憾，不知道那为人兄有这方面详细解读或者是明确规定，关于这一点，不同方面的解释： 1、1953年公布的劳动保险条例第十二条规定。工人与职员因工负伤，其全部诊疗费、药费、住院费、住院时的膳费与就医路费，均由企业行政方面或资方负担。该条例作为我国第一部保险条例，确立一个根本原那么，就是职工不承担任何医疗费。目前该条例并未明文宣告失效。 2、1996年的劳动部企业职工工伤保险试行方法第十七条工伤职工治疗工伤或职业病所需的挂号费、住院费、医疗费、药费、就医路费全额报销。这个部门规章虽然已经失效，但其规定精神与上述1953年的劳动 2保险条例一致，仍然是职工不负担医疗费。 3、2022年的工伤保险条例第二十九条规定，治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗工程目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院效劳标准的，从工伤保险基金支付。 该条例只规定了所需要费用符合目录的， 从工伤基金支付，但没有规定不符合目录的，由谁承担。所以可以认定这是工伤保险条例的一个法律漏洞。但绝不能因为工伤保险条例没有明文规定由用人单位承担，所以认定职工的请求没有法律依据。毕竟1953年劳动保险条例尚未完全失效。 4、工伤保险条例的立法目的。条例第一条为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险，制定本条例。也就是说，制定条例首要目的是为了保障职工获得救治，而已存在的1953年劳动保险条例确定的是职工不承担医疗费，那么如果工伤保险条例没有规定，就可适用与之相同的立法目的的1953年的劳动保险条例来作为判案的根据。否那么，就会出现与其立法目的相反的结果。换句话说，没有工伤保险条例，职工可以不承担医疗费，有了以保障职工救治为目的的条例，反而职工还需要承担一局部医疗费，这是很滑稽的。 5、按现行工伤保险条例第三十一条，职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。也就是说，停止工作进行治疗期间的工资都不变的发给职工，难道医疗费还得职工承担。 3因为医疗费是职工受伤所造成的直接损失，而工资是间接损失，岂有只赔偿间接损失不赔偿直接损失之理。类似的还有其他工伤待遇，道理根本相同。学理上称之谓举重以明轻。 6、如果单位不投保，或者说职工从各种原因考虑，不要求单位投保，那么一旦发生工伤事故，我们现在的判例是单位就得承担职工所有的医疗费。这就出现了一个问题：就是单位和职工不投保，职工反而受到更大的保障，而如果按工伤保险条例投保了，职工受保障的程度还降低了，这无异于鼓励职工不按照规定投保，这对于社会保障基金的正常运转来说，是一个不小的问题。 7、换个角度分析：假设双方不构成劳动关系而只是雇佣关系。按照现行的最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律假设干问题的解释第十一条、雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害，雇主应当承担赔偿责任。但所有的法律及相关规定都没有限制什么治疗费的报销范围。这又出现了矛盾：没有工伤保险条例保障的雇员不需要担忧承担因工负伤的治疗费，而受到工伤保险条例保障的职工反而要承担一定的治疗费用，这也是不合理的。 8、那么，单位已经投保了，为什么还要承担局部责任呢。还得从立法目的的另一方面考虑。条例第一条为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险，制定本条例。可以看出，制定条例只是分散用人单位的工伤风险，而不是说免除风险。法律没有规定用人单位只要投保就可以不需要承担工伤引起的责任。相反，前文所述停工留薪期的待遇就是一个很好的反证。尽管单位投了工伤保险，但原工资福利待遇还得由所在单位按月支付。所以说，用人单位 4投保只是在一定程度下减少风险而非免除责任。 9、那么工伤保险条例为什么要规定这个限制呢。（1）虽然工伤保险条例没有说明，但作为保险业来说，要保证保险事业的健康开展，必然要求保险部门承担有限的责任。（2）工伤保险条例的立法目的的另一方面是：条例第一条为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险，制定本条例。也就是说促进工伤预防也是工伤保险条例的一个目的。而预防的主体首要是用人单位。这个道理很明显，用人单位负有职工培训义务，负有提供平安生产条件义务 劳动法第五十二条、用人单位必须建立、健全劳动平安卫生制度，严格执行国家劳动平安卫生规程和标准，对劳动者进行劳动平安卫生教育，防止劳动过程中的事故，减少职业危害。所以，适当地给用人单位以经济上的压力，以引起用人单位对平安生产的重视，符合立法目的。综上所述，从我国劳动保险立法的历史来看，从来都是职工不需要承担治疗工伤的医疗费用的;从现行工伤保险条例的立法目的来看，保障职工救治才是首要目的，用人单位只是可以分散风险而非免除责任在用人单位需要承担受伤职工间接损失的情况下要求单位承担直接损失更符合逻辑;也符合促进工伤预防的立法目的。 但是从法律意义上讲，如果没有明确规定，作为用人单位来讲就有权拒绝差额局部，虽然这与立法相违背，但法律的证据规定又在何处呢。 第6页 共6页