2023年县新农合工作运行情况汇报.docx

县新农合工作运行情况汇报 20xx年，全县共有633987人参加了新型农村合作医疗，整体参合率为95.7%；截至到7月31日，共补偿3452023人次，补偿金额3564万元，受益面为5.44%，基金使用率为56.21%；其中住院补偿28871人次，补偿金额3397万元，次均补偿1177元，综合补偿率为39.2%（县内为51.13%，县外为21.13%）；住院分娩定额补偿322023人次，补偿金额147万元；狂犬疫苗接种补偿2427人次，补偿金额20万元。 一、工作开展情况认真总结前两年新农合工作经验，紧紧围绕“确保基金平安，确保农民受益〞两大目标，突出控总额、查个案、重教育、强管理的工作重点，全力加强薄弱环节的控制和管理，确保新农合健康有序开展。 （一）完善制度，标准医疗效劳行为。 1、严格责任追究制度。为进一步强化责任，标准医疗效劳行为，县合管委下发了关于实行新型农村合作医疗责任追究制度的通知，从入院登记、住院治疗、出院补偿三个环节标准新农合效劳行为，按照谁审批谁负责，谁经治谁负责，谁审核谁负责的原那么，严格实行责任追究，从严处理有关责任人。同时，推行住院逐级审批制度，实行定点医疗机构一把手负总责，认真核实就诊患者参合身份，如实填写住院审批表，按照逐级审批的原那么，从严把住入院关。 2、严格控制自费工程比例。县卫生局与县内定点医疗机构签定自费药品比例控制目标管理责任书，从严控制自费药品比例，目前我县乡镇定点医疗机构控制在5%以内，县级控制在2023%以内，到达预期目标。在此根底上，县合管办与定点医疗机构签订了效劳协议，下达了自费工程控制指标，提高可报费用比例，提高参合农民受益度。 3、严格控制次均费用。住院医药费用的不合理增长不但影响农民的受益度，也是影响基金平安的重要因素，为此县卫生局下发了关于加强新型农村合作医疗定点医疗机构管理的通知，对县内定点医疗机构次均费用下达控制指标；6月份，县合管委调整了次均费用控制标准，在原根底上下调了8个百分点，对当月次均费用超过控制标准的，县合管办直接核减，充入基金，4月—6月共核减超标次均费用12023.31万元。7月份同比6月份，乡镇级次均费用由132023元下降到1265元，下降3.4%，县级次均费用由3140元下降到2900元，下降7.6%。如县人民医院由6月份的3700元下降到7月份的3500元，下降5.4%。 4、实行单病种包干定额补助。为进一步完善我县新型农村合作医疗制度，有效控制医药费用不合理增长，县卫生局下发了xx县新型农村合作医疗单病种包干费用指导标准及定额补助标准，对16个常见病种按医疗机构级别下达包干费用指导标准及定额补助标准。 5、进一步标准医疗效劳收费。县卫生局、合管办根据职责要求，依据省市医疗收费政策、文件精神，收集、整理局部医疗收费工程标准，印发了xx县新型农村合作医疗定点医疗机构医疗效劳收费标准，并以此为根本标准结合最新的医疗收费工程调整信息，从严对定点医疗机构的收费行为进行审核，对稽查、审核中发现的违规收费工程及金额进行全额核减，今年元至七月共审减超标收费金额13.13万元，并充入合作医疗基金。 （二）加强监管，确保基金平安。 1、加大稽查审核力度。为强化对定点医疗机构的监管，确保基金平安，县卫生局严格实行党政成员包片办点督查指导、稽查人员包片稽查、稽查人员包个案处理到位“三包〞管理；每次局务会听取新农合工作情况汇报，每月一次院长会议通报新农合运行情况，通报查处的个案问题。同时，把7月份定为新农合督查月，取消双休，办点领导每周一次带着局股室负责人、合管办人员到定点医疗机构现场办公，主持召开院务会，从认识上、从效劳行为上查找问题，要求从思想上改变趋利观念，从行为上标准医疗效劳，并及时通报、处理存在的问题；7月中旬县卫生局还组织了一次新农合专项督查；8月份由县卫生局组织、抽调县城医疗机构的4位专家对随机抽取的7个定点医疗机构进行了督查，有效标准医疗效劳行为。为加大监管力度，合管办调整了内设股室，分立稽查股和审核股，将18名专职审核员抽调到县合管办，专职从事稽查工作，明确了其工作职责、工作要求和工作纪律，并分成9个稽查小组，分片包干，要求每月保证20个工作日巡查在定点医疗机构，加强事前、事中监管，及时纠正查处大处方、乱检查、乱收费等不标准诊疗行为，要求定点医疗机构在第一时间进行整改，一个多月来对定点医疗机构督查近240余次；每周碰头汇总稽查情况，研究处理有关个案问题；七月份，审核2700余份资料，集中抽查病历50余份，下达整改意见书4份，查处个案4起，意外伤害调查122例，查出有责任方21例，拒付180575元。为了保证稽查审核质量，合管办进一步完善资料复审制度，由审核股对定点医疗机构报送资料在稽查人员审核的根底上再进行抽查，并对局部参合患者进行 回访；对抽查发现的问题而稽查人员没有查出的，根据问题轻重追究稽查人员相应责任。 2、增强监管合力。县审计局于5月份对我县20xx年合作医疗基金运行情况进行了专项审计；县监察、财政、审计等部门于5月联合对县内局部定点医疗机构进行督查，查找新农合工作中不标准行为，并及时提出整改意见；6月份，县人大组织专门班子对新农合工作开展情况进行调研，听取参合农民建议，对合作医疗的标准化管理提出可行性的建议和要求；形成共同监管新农合工作的合力，确保我县新农合工作健康运行和可持续开展。 3、严格处分措施。上半年县合管办共复审县内定点医疗机构补偿资料2万多份，审减、处分金额152.38万元，全部纳入合作医疗基金；对7名负有责任的经治医师按违规金额的40%进行扣罚；免除一名乡镇卫生院院长职务，取消一名审核员资格，并对9名定点医疗机构负责人、7名审核员给予警告；对4名定点医疗机构负责人、7名经治医师、2名专职审核员予以通报批评。通过采取各种强有力措施，县内定点医疗机构新农合效劳行为得到有效标准。7月份，我县新农合住院补偿3652人次，较6月下降了21.2%，住院补偿金额391.22万元，较6月下降了12.4%；8月1—23日，共补偿2742人次，补偿金额32023万元；通过严格审核，基金支出能控制在400万元以下，支出压力得到缓解。 二、存在的问题和困难 （一）医疗效劳行为有待标准。通过强有力的稽查，以及对定点医疗机构或个人的思想教育、经济处分、行政处理，医疗效劳行为得到了根本性的好转。但在个别定点医疗机构仍然存在违规收费、不合理使用抗生素、不合理检查等医疗效劳行为，有待得到进一步的标准。 （二）筹资机制有待进一步完善。这几年的筹资工作采取乡镇组织乡镇、村组干部上门入户收取参合资金，消耗了大量的人力、物力，筹资本钱较大；同时，在外出务工人员联系不上、少数农民不愿参合和农业人口基数统计不实的情况下，局部村组为完成乡镇下达的参合指标，出现为农民垫资参合，甚至虚垫参合对象的情况，垫付资金又不能及时全部收回，造成村集体及村干部个人负债问题，影响了村、组干部的工作积极性。 （三）监管上还存在盲区。我县外出务工人员较多，在县外（特别是省外）的住院病人监管无法到位，20xx年住院就诊4759人次，补偿金额120236万元，占住院补偿基金的23.5%，次均费用为1202352元，综合补偿率仅为21.4%；20xx年1—7月达3263人次，补偿金额724万元，占已住院补偿基金的21.3%，次均费用为2023502元，综合补偿率为21.1%；我县在县外住院人次较多，补偿金额较大，次均费用过高，综合补偿率过低，一定程度影响我县新农合健康运行。 （四）管理水平有待进一步提高。新型农村合作医疗是一件新生事物，作为新农合具体管理机构，管理水平有待得到进一步提高，监管的方法、力度还有待完善和加强。我们也在进一步建立健全各项制度，总结经验，不断提高监管的能力和水平，以提高参合农民的受益度，确保基金平安。 三、下一步工作设想和建议 （一）强化监管，确保基金平安运行。下阶段，合作医疗工作的健康运行和基金平安仍是我们工作的重点，将进一步强化对定点医疗机构的监管，重点突出对挂床住院、超标准收费、滥用抗生素、大处方、不合理检查等违规行为的查处，并给予经济或行政处理，确保基金平安。 （二）创新思路，探索新的筹资模式。根据五部委下发的关于稳固和开展新型农村合作医疗制度的意见（卫农卫发[202223]68号）文件精神，积极探索符合当地情况，农民群众易于接受，简便易行的新农合筹资方式。可以采取农民定时定点交纳、委托乡镇财税所等机构代收等方式，逐步变上门收缴为引导农民主动缴纳，降低筹资本钱，提高工作效率。我省xx县采取“协议代缴〞方式，从涉农资金中代缴新农合参合资金，20xx年筹资工作根本结束，效果明显。建议县委、县政府组织有关部门到外地考察，学习先进经验，探索我县新农合筹资模式，做好20xx年筹资工作。 （三）加强协调，解决新农合与城镇居民医保的矛盾。县劳动和社会保障局在20xx年筹资工作中，将县直中学和在城小学的农村学生纳入城镇居民医保，明年将要求全县乡镇的幼儿园、托儿所、中小学校、职业高中等全部学生纳入参保范围，造成了农村学生两头参保，重复享受待遇的现象。建议县政府出台相关规定，加强协调，解决新农合与城镇居民医保之间的矛盾。 第7页 共7页